xxx人民医院急诊科

Xxx 人民医院急诊科医疗质量安全管理与持续改进评价标准项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分6科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“ 医疗质量管理持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进建立与完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和安全的各种因素，保持持续改进 ，以提高工作效率要求传染病漏报率10%，急诊抢救成项率85%，急诊病历甲级率90%科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在 问题的改进缺乏计划性缺科室 质量管理小 组及制度科室 质量管理小 组未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动科室 质量存在 问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进未建立完善的管理信息系统传染病漏 报 率、急诊抢救成功率、急 诊病历甲级率达不到规定要求，每 项扣 0.5 分1.50.50.5111.552每月召开 1 次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全员、全过程质量管理，有记录。每半年征求 1 次临床、医技科室对急诊工作的意见未按 规定召开科室 质量与安全工作会议缺改 进工作措施及督 办记录未体 现全面、全过程质量管理未按 规定征求 临床、医技科室的意见1.5210.553对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训，落实“ 住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。医院每半年抽查考核1 次缺人 员培训计 划缺培 训记录抽查 考核不合格，每人次扣 0.5 分221（一）质量管理26 分104制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师 2 年以上的医师。护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平缺全 员质量培 训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容员工 对质量要求不熟悉值班医 师不具 备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉护师 、主治医师及以上人员心肺复苏技能达不到规定要求，每人次扣 0.5 分无开展新技术新业务工作培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目缺临 床工作 统计数据资料11121211项目 分值 基本要求 缺陷内容扣分标准得分81 1有医务科（设专人）对急诊科的质量监控制度，有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗检查等服务。急会诊要求门诊楼医师5min、病区医师 10min 内到达。应有急诊抢救记录与留观病历书写的规范，留院观察病程记录每 24h 不得少于 2 次，急、危、重症患者随时记录，24h 内应 有上级医师查房意见缺医 务科对 急诊科的质量监控制度缺临 床、医技科室支持制度未落 实临床、医技科室支持制度急会 诊门诊 楼或病区医师未按规定时限到达病历书 写与 抢救记录，不符合规范要求无 24h 上级 医师查房记录1.51.5211182有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。从患者到分 诊台到开始抢救处置的时间应在 5min内；10min 内完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等）缺急 诊工作流程未落 实急诊 工作流程绿色通道不畅通，抢救延时未在 规定时间 内完成处置流程1322（二）医疗规范24 分83有主要抢救设备与设施目录 ，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备。有设备不足时的应急调用方案，保证 5min 到位缺抢 救设备 与设施配置目录无专 人管理 抢救设施与设备缺交接班 记录 及保养记录抢救 设备不 齐全或存在故障缺抢 救设备 操作规程员工不能熟练操作设备缺设备 不足 时的应急方案应急方案落实不到位11111111项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分91医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“ 科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室 “医疗差错及事故报告处理制度”，对发生医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论建立急危重症病人“危重程度评分”制度，救治急危重症病人的病历中有“危重程度评分” 的记载员工 对条例 内容不了解缺科室 组织 学习条例计划及记录医护 人员不掌握 紧急封存急诊病历及反应标本的程序未制定 “医疗差错及事故报告处理制度”医护 人员不了解 发生医疗差错及事故后报告处理程序缺医 疗差错 及事故登记本医疗 差错或事故后未及 时报告医务科，每漏报 1 次扣 0.5 分未登 记、 讨论发生的差错事故缺“危重程度评分”制度未落 实“危重程度评分”制度10.510.511111122 2 对医疗活动中发生的异常医疗信息要按规定及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。有安全保卫制度员 工 对 “异 常 医 疗 信 息 请 示 报 告 制 度 ”不 了 解异常医 疗信息 发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报一次扣 0.5 分缺安全保 卫 制度0.510.533落实“危重患者管理制度 ”，科室要加强对危重患者的抢救及观察，对“三无 ”或危重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班未落 实“危重患者管理制度”内容要求值班人 员对 “三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置过失，每发现 1 次扣 0.5分1234履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，紧急情况下经治医师可委托本院医务人员履行告知义务。充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 对告知内容不了解，每人次扣 0.5 分未落 实告知程序，每例次扣 0.5 分科室未列出告知项目目录未维护 和尊重患者的 权益110.50.595有处理急危重症患者的应急反应能力。制定科室“ 急危重症患者处理应急预案”，和中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”，并定期 进行模拟演练，提高对重大、紧急、意外事件的应急应变能力，要求熟练掌握、反应迅速，并有演练记录。制定科室针对各种急危重症患者的“诊疗常规”，并熟练掌握和应用缺“急危重症患者处理应急预案”员工 对处理急危重症患者应急预案不熟悉缺中毒、外伤等“ 突发意外 伤害事件抢救预案”员工 对中毒、外伤等“ 突发 意外伤害事件抢救预案”不熟悉缺应 急预案演 练记录或未进行模拟演练缺针对 各种急危重症患者的“诊疗常规”员工 处置急危重症患者 时不熟悉“诊疗常规”内容，治疗 方案混乱11.511.51.511.5（三）医疗安全30 分46.有科室“人员紧急替代制度”，科内有各级各类人员空缺替代程序与有效的联络途径（值班表备查），有对替代人员进行急救培训的记录，并保证联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位缺科室 “人员紧急替代制度”替代人 员不明确或 联系通讯工具不畅通或不能及时到位缺替代人 员 急救培训记录121项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准得分61急诊首诊负责制度：落实“ 急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者。如患者病情属他科疾患，应予收住相应病区。对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责未执 行“首诊医师负责制”首诊 医师拒 绝诊治患者或出现推诱患者现象首诊 医师将患者收住非相应专业病区，每发现 1 人次扣 0.5 分对疑 难、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室11.51.51142.晨会与值班交接制度：科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向医师 交接班本存在漏交或漏接情况危重患者未进行书面及床头双交接班有事外出未告知值班人员去向未坚 守工作 岗位，出现脱岗111153.抢救工作制度：科室有抢救工作制度，并严格落实，保证接诊工作的及时、迅速缺抢 救工作制度未落 实抢救工作制度因抢 救不及 时，导致不良后果122（四）核心医疗制度20 分5 4.优先诊疗程序：科室有“根据