xx医院医疗质量管理考核细(手术室、麻醉科)

XX医院医疗质量管理考核细则麻醉科、手术室（500 分）一、 指标评价：（100 分）考核内容 分值 扣分原因 结果1、麻醉死亡率0.02% 20 每上升 0.01%扣 2分2、急危重症抢救成功率80% 10 每下降 1%扣 1分3、急救物品完好率 100% 20 每下降 1%扣 2分4、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100%10 每下降 5%扣 1分5、完成政府指令性任务比例100%10 每下降 10%扣 1分6、院内急会诊到位时间10分钟10 每超 1分钟扣 1分7、继续医学教育科室业务学习每月 1次院级业务学习参学率50%三基三严考核合格率98%，补考合格率 100%10（2）（4）（4）科室业务学习没有不得分院级业务学习每下降 2%扣0.4分三基三严考核合格率每下降 2%扣 0.4分8、上级行政机关各种检查 10 检查存在不足每项扣 1分，获得表扬每项加 0.5分。二、 医疗质量、医疗安全（300 分）考核内容 分值 扣分原因 结果1、择期中大手术前访视病人 20 定期抽查发现未访视病人一次扣 2分。2、麻醉同意书 30 定期抽查术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣 3分，未签定麻醉同意书手术扣15分/例，无麻醉医师签字扣 1.5分/例。麻醉同意书格式完整、内容全面、字迹清晰加 1.5分/例。3、会诊质量邀诊及应诊科室必须按照上海市卫生局规定的时间及要求执行20 定期抽查申请单及会诊单，不合格 1例扣 2分，会诊科室会诊不及时 1例扣 1分。会诊单书写清晰，格式完整，治疗符合循征医学，每例加 1分。4、严格执行手术暂停制度 30 定期抽查未执行手术暂停制度，发现 1例扣 3分。及时发现术前缺陷执行手2术暂停程序，避免医疗不良事件发生每例加 1.5分。5、临床用药质量麻醉药品按上海市卫生局规定使用10 定期抽查使用麻醉药品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者 1例扣 1分。6、各项记录 30 定期抽查麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣 3分/项/例，无执业医师签字扣 1.5分/项/例。各项记录完善、内容详细、字迹清晰，为临床提供有效信息，避免医疗不良事件发生每例加 1.5分。7、麻醉药品管理与抢救管理 20 定期抽查未专人或未加锁扣 2分，帐物不符合 2分，抢救药品不齐全扣 2分，药品过期发现一次扣 4分，并承担相应责任。8、严格无菌操作 50 定期抽查科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣 5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣 2.5分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣 10分。手术室消毒符合区疾控检查指标，每项加 2.5分。9、手术质量（1）. 手术风险评估，术前、术中、术后手术安全核对。60 定期抽查手术风险评估表，术前、术中、术后手术安全核对表缺项或不完善，每例扣 2分，缺各级签名每例扣 2分，未核对每例扣 10分。及时发现隐患，避免医疗不良事件发生每例加 1分。10、预防投诉、纠纷发生热情服务病人，增强责任心，使命感，最大限度防止医疗投诉纠纷30 发生 1例投诉扣 3分。全年无投诉，由考核会年终考核酌情加分。11、无差错事故发生 发生医疗差错事故，纳入大场医院奖惩条例。3三、 医疗制度（100 分）考核内容 分值 扣分原因 结果1、是否建立各项制度及操作流程（指质控、医院管理年、最安全医院、医疗质量万里行、医院管理评估等规定的制度）30 定期检查发现缺少 1项制度或流程扣 3分2、实行 24小时值班制 5 不定期检查发现值班医师不在岗，每次扣 0.5分3、实行备班制度 5 不定期检查发现未按备班表备班的每次扣 0.5分4、认真执行科内交接班制度并记录。5 定期检查每发现缺 1次交接班扣 0.5分。5、严格执行院内呼叫制度值班医师接到呼叫 5分钟内赶到现场5 不定期抽查未赶到现场，每超 1分钟扣 0.5分。6、危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救记录10 抢救危重病人，必须有上级医师参加，反之每次扣1分；抢救无记录每次扣 5分。危重病人抢救成功 1例加 0.5分。7、严格执行查对制度 15 术前未核实病人扣 1.5分/例，错接病人扣 3分/例，术前、后未认真清点器械扣 7.5分/台。术前未核实病人、认真清点器械避免医疗差错发生加 0.75分/例。8、严格执行接运患者管理制度15 不定期检查手术室接运登记本，缺 1项扣 1.5分9、医疗不良事件主动报告制度10 发现故意瞒报、漏报，每例扣 1分。主动报告，避免更严重的医疗事件发生或将伤害减小到最低的每例加 0.5分。说明：1、本细则考核指标来自卫生部二级综合医院评价指标参考值2、本细则考核项目来自卫生部 2009年医院管理年评估标准及医院评价标准（修订稿）3、根据医疗质量、医疗安全是医院立足之本，是医院可持续发展的基础，而医疗制度又是医疗质量、医疗安全保证的原则，本考核细则划分为医疗质量、医疗安全 30