“查对制度”不可忽视

护理纠纷与护理安全“如今的患者可与以前大不一样了，输液一针不见血不行，注射针打痛了也不行。”若干年前，当社会普遍抱怨“看病难”时，两个产妇挤在一张病床上也觉得幸福“。而现在，人们希望医院有适合自己的更好的就医环境。由于对医疗效果的期望值过高，加上医疗高风险的不认知，许多病人与医院的纠纷，就因此而发生。一、常见护理失误与护理工作有关的医疗事故多见于有章不循和违反操作规程。据有关资料统计：在护理事故中，用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占 50%，违反操作规程占12%、婴儿护理事故占 12%、灌肠操作占 8%、输血事故占 6%、其他因素占 12%。归纳起来有以下几个方面：（一）不认真执行查对制度三查七对制度是一项比较老的制度，1982 年卫生部发布的全国医院工作条例中，专门规定了“查对制度”。讲起来应该说是老生常谈，然而，不认真执行这一制度的事件却依然时有发生。1药名查对失误有些护理士在查对药名时不认真，有的只看头不看尾，有的只看尾不看头。有些护理人员只看药品包装，不查对药名就轻率用药。再加上有些药物名称上有不少相同的字，因而造成了药名查对失误。案例：有一名出生刚 40 天的患儿，因轻咳、间断性抽搐 3 天于 16 时 40 分在某医院儿科住院，入院诊断佝偻病性低钙抽搐、上呼吸道感染，其中一项医嘱是 10%葡萄糖 7ml 加 5%氯化钙 5ml 缓慢静脉注射。儿科护士李某拿着处方去药房取药，值班药剂人员将 10%氯化钾注射液 10ml 误认为是 5%的氯化钙 10ml 一支发出。值班护士也没有查对，便将氯化钾当作氯化钙加入 10%葡萄糖 7ml 中，给患儿静脉缓慢注射，注射中患儿就出现面色苍白、口唇发绀、心跳停止，经抢救无效死亡。抢救结束发现推注药物的注射器上套着 10%的氯化钾安瓿，才发现问题的症结。案例：一位脑神经系统疾患的 17 岁女性患者在一家医院住院，一位护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔 2h 为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，多方查找原因才发现问题。错误操作经过了数名护士之手，加入的酒精约 600-700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。案例：有一名产妇住院分娩，医嘱是 50葡萄糖 40 毫升静脉注射，值班护士以为 20 毫升一支安瓿的就是 50葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到 10 毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死上。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。2药物剂量查对失误案例：一名 1 岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。 3.病人姓名、床号查对失误案例：某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。案例：湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。 l 周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12 年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。（二）执行医嘱不严格1.盲目执行错误医嘱当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误并请医生及时纠证。反之，如果医生降嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接触，稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响。所以从这个角度出发，可以说护理人员比医生的责任更加重大。然而，有些护理人员却意识不到自己肩负的重任，凡事不动脑筋，只是机械地执行医嘱，医嘱错我也错的事情时有发生案例：某病员因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡而请经治医生给予解决，医生下达医嘱：“25硫酸镁 l00 毫升静脉注射，一日二次”。按照用药常规，静脉注射时应使用 25的硫酸镁，而不该是 25，医生疏忽，将 25错写成了 25，而护理人员也末发现其中的错误，照样给患者静注了 25硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了颜面苍白，脉搏变缓，还没来得及抢救，患者即呼吸心跳停止死亡。2.执行医嘱错误对于医嘱中的错误，护理人员有责任发现并做到不执行；反之，对于正确的医嘱，护理人员则必须做到一丝不苟地执行，容不得半点马虎。然而，实践中这种不能正确执行医嘱的情况却依然存在。（1）执行医嘱失误由于有些护理人员工作疏忽，将医嘱中的药物剂量或名称看错，或将用药途径看错，将肌肉注射误认成是静脉注射，将静脉点滴误认为是静脉推注。将口服误认为是肌肉注射等等情况都有发生。如：某病人因呕吐腹泻致数日造成体内钾大量丢失，急需补钾。医生下达医嘱：“15%氯化钾 10 毫升加 09氯化钠许射液 500 毫升静脉点滴”。可是该护理人员认为静冰点滴和静脉推注没什么大区别。反正都是进入静脉，早进晚进都一样，于是，在氯化钠点滴过程中，将 10 毫升氯化钟一次注入(实则起到了静脉推注的效果)。结果病人心跳骤停死亡。（2）擅自改变医嘱某些护理人员为图自己省事，将医嘱中的静脉推注用药改为静脉点滴，影响了药物正常效应的发挥；也有的护理人员将医嘱中分次执行的脱敏疗法改为一次执行，结果造成病人过敏性休克甚至死亡，除了擅自改变用药途径之外，有的护理人员还自恃工作经验丰富，竟然在没有医嘱的情况下自行施治。例如，某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧，家属找到值班护士，护士认为病人不会有什么大问题。遂自行给予杜冷丁 50 毫克肌肉注射病人用药后疼痛感减轻，认为病情缓解，可第二天发现该患者已肠穿孔，并出现系列腹腔感染的症状，最后丧失了手术时机。感染性休克而死。(三)不认真执行技术操作规程1.静脉穿刺输液时忘松止血带一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模糊状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时，穿刺成功后护士忘记解下止血带而直接静脉推注。药液推完后，护理员仍未想起解开止血带，待 5 个小时之后被发现，病人的左上肢已出现青紫肿胀，幸而抢救及时，才避免了肢体组织的坏死。2.洗胃操作不当造成胃穿孔如某女青年因失恋而服用了大量度安定，同事发现后急送医院抢救。医嘱立即洗胃。但由于从事洗胃操作的护士未认真记录出入量，出量少、入最多，病人感觉腹胀疼痛难忍，并吸出血性液体。经剖腹探查，发现病人因胃内张力过大而出现了急性胃扩张破裂。一名护士在给一位 70 岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，待发现有误 时，营养液已进入患者 肺内 200ml，患者窒息死亡。 3。灌肠造成肛管、直肠烫伤。（四）护理工作不负责任1。擅离职守护理人员在值班时间擅自离开自己的工作岗位，病人出现紧急情况时到处找不到人，因此而延误病人抢救的情况时行发生。（1）护士不坚守特护岗位对于特护病人来说，病情随时都可能出现紧急变比，所以，在特别护理工作的护士应当一分一秒都不离开岗位，否则就可能出现差错或事故。如对一烧伤病人，为了防止高营养放在开放条件下被污染，而采用氮气加封闭输液装置。在准备更换液体时，护士离开特护岗位，致使气体进入体内，造成病人气体栓塞死亡。（2）护理人员在岗时间不忠于职守有些护理人员在值班时间内不是经常巡视病房，密切观察病情变化。而是凑在一起打扑克、织毛衣、谈天说地，甚至关上门，躲在值班室里睡大觉。遇到病人家属来找时，又往往极不耐烦，不是埋怨家属，就是责怪患者，不能及时对病人的情况进行观察和了解，以致常延误诊治，一级护理制度每半小时巡视一次。2.不仔细观察病情如某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院。入院 1 周后患者段现恶心、头晕。医嘱：冬眠灵 1 号 2 毫升肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。晚 8 时左右，病人症状仍末缓解。再次用冬眠灵 l 号 2 毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士曾一次巡视病房，均以为病人是正常入睡，并末走近床边听听呼吸，摸摸脉搏。次晨 6 时该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无。案例：一位 69 岁的女性住院患者在静脉输液时死亡，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往 ICU，但患者终因失血过多死亡。 （五）对神志不清的患者、行动不能自理的患者、小儿患者，没有采取必要的安全措施，发生患者坠床，造成身体外伤，各种引流管及静脉动输液管脱出，气管切开病人套管脱出堵塞。（六）遗忘对危重患者的特殊处理。骨折全麻病人保暖被烫伤。湖北省医院恒温箱断电，两患儿脑瘫。（七）特殊病人护理失误。儿童医院、精神病院，实行封闭式管理，患者受到伤害或者伤害了别人，医院应承担全部责任。二、做好护理安全，防范护理纠纷护理安全：一般指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 护理安全是护理管理的重点,是护理质量高低的重要标志之一。在临床工作中，影响护理安全的主要因素：一是人员因素：主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。 人员素质数量二是技术因素：主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。技术水平低经验不足协作能力不强三是医源性因素：主要指护理人员言语、行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果。言语行为给药途径设备设施四是环境与卫生学因素：医院内污染、环境污染、食品污染。五是管理因素：主要由于管理制度不健全、业务培训不到位、设备物资管理不善、职业道德教育薄弱、管理监督不得力等影响护理安全的组织管理因素。 针对上述因素，我们应当抓好以下工作：（一）树立良好的护患关系一是应树立叫于职守、尽职尽责的敬业精神二是要理解、尊重患者及其家属。使病人有安全感、信任感。三是改善服务观念，提高服务意识 （1）“强化”及时观念，治疗、护理，解决问题要妥当、高效，提高服务工作效率。（2）“应答”服务，提高服务工作的严密性。主要表现在病情解释要科学，预后交待要清楚，术前谈话要认真、鉴字手续要严格、答复问题要迅速。（3）“谨慎”服务观念、提高服务工作的科学性。包括言行举止，护理行为、重症抢救、重点病人，临床护理试验研究等要真实、客观。（4）多样化服务。在护理中应根据不同的病人在不同疾病或同种疾病的不同治疗阶段制定不同护理计划与护理措施。（二）严格尊守工作制度和操作规程医院要实行三级护理管理责任制。全面落实各项规章制度和操作规程。制定防范护理事故的预案。在确保工作有序进行的同时，要制定相应的护理标准，加强保护机制，专业教育与培训制度，临床工作考核制度，消毒隔离制度，危重病人护理工作制度等一系列有效的管理制度与措施，做到“三严”、“四要”、“六不可” 2 ，即严格要求、严谨执行，严肃检查;解释病情要科学，鉴定手续要完善，执行制度要严格，说话办事要谨慎;不可随意简化操作规程，不可存有丝毫的侥幸心理，不可忽视每一查一对，三查七对字字要清，不可凭主观经验和估计行事，不可忽视操作中的病情观察，不可放手让护生无监督地独立操作。（三）加强重点环节管理一是重点环节：手术室(深圳妇儿医院先后为 168 名产妇做了剖宫产,术后，出现伤口红肿、化脓、溃烂，确诊为龟分支杆菌感染，造成感染的原因是用于手术器械消毒的戊二醛消毒液配制误，国家规定，戊二醛消毒液的浓度为 1%-2%，按妇儿医院处方配制的戊二醛浓度只有 0.0036%。赔偿金额达亿元。山东维坟医院心脏病手术患者与扁桃体手术患者互换。)、重症监护室、产房。二是重点人群：老人、儿童、急危病人、术后病人。（跌倒多发生在老年体弱病人，在无护理人员协助的情况下活动，易在卫生间和浴室跌倒。坠床多发生于有精神症状的病人及老年痴呆病人，他们可从床栏爬出摔伤，还有因护士为病人操作后未装好床栏而致患者滚落摔伤。护士对病人的入院指导工作不细及保护性措施不力是导致跌摔，坠床的主要原因。） 重点时段：夜间、上下班、节假日。重点物资：抢救设备