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文档简介

麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡申请表医疗机构名称医疗机构代码 地址 电话号码 邮政编码床位数 平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权职业医师数量药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章医疗机构公章：年 月 日批准单位意见审核人签字： （公章）年 月 日2医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称 （章）法 定 代 表 人（主 要 负 责 人） （章） 申 请 日 期 年 月 日填写日期 年 月 日成都市卫生局制3（一）申请变更事项项 目 原核准事项 申请变更事项医疗机构名称医疗机构地址医疗机构负责人医疗管理部门负责人药学部门负责人采购人员及身份证号码医疗机构公章处方权医师备注：4（二）变更理由及材料申请变更理由提交的资料5区（市）县卫生局意见年 月 日注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日6审查(调查、核实)人员意见 签字： 年 月 日主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日7授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:编号 姓名 性别 年龄 科别 职称 执业类别执业级别执业范围变更事项考核成绩备注审核批准负责人 : 填表人 : 年 月 日注：授予条件为：必须具备执业医师资格。8医疗机构麻醉药品和精神药品培训
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