抚宁县人民医院二级医院评审实施方案2012

抚宁县人民医院“二级医院等级评审”工作实施方案各科室：为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对医院服务的需求，根据卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012 年版）及省、市有关文件精神要求，我院将正式启动二级综合医院等级评审工作，为确保创建工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。一、指导思想以卫生部二级综合医院评审标准及实施细则工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗护理质量、医院服务、医疗安全、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制和持续改进，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。二、组织保障1.成立以院长为主任的“二级综合医院评审管理委员会”。主任委员：赵永红委 员：刘英敏 张国胜、高权、王首军 单春年医院管理委员会全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。2.成立“医院质量安全管理委员会”主 任 委员： 赵永红副主任委员：刘英敏 张国胜、高权、王首军委 员：单春年 刘志昌 马海丰 杨杰敏 马淑敏 齐秀玲 李雪 李桂娟 刘双成 苏波 李春 戴武伟负责全院行政后勤、医疗、护理、 药剂、院感等各项规章制度及质量控制标准的制定和落实。负责等级评审的具体工作，包括制定各部门实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。3.全院分为行政后勤、医疗、护理、院感、信息化管理、医德医风，共六个质量督导工作组，（附件 1）每个组都由主管院领导牵头负责，按照卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012 年版）及上级有关工作意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。4.各督导工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。5.全院行政、临床、医技、后勤等各科室在医院的统一部署下，成立各科室的质量安全工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。6.各科室须指定业务能力强、电脑操作较好、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。三、目标任务1.保证顺利通对我院二级综合医院的评审。2.通过评审达标，进一步明确医院发展方向，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。四、工作步骤与要求宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（2013 年 1 月 3 日3 月31 日）1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012 年版）落实到相关科室责任人。2.各督导工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012 年版），结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。4.各医技科室，要认真按照卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012 年版）和相关法律法规、技术准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。5. 等级评审质量和安全委员会、等级评审工作办公室及各督导组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。自查准备、自评整改阶段（2013 年 4 月 1 日2013 年 6 月 30 日）1.各督导工作组、各职能科室按照卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012 年版），结合为我院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好以下工作，每周有工作重点，每周有检查考核。1) 严格依法执业，规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，认真进行排查和整改。2) 认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。3) 发挥医院三级质量管理组织作用，严格按照综合目标考核管理。充分发挥医院管理委员会以及医疗质量、护理质量、病案、药事、院感、检验、医学影像、输血等管理部门的职能和作用。4) 加强重点学科建设，提升技术水平。加大新技术的引进、应用和推广，切实做好科研工作，各专业独立开展的诊疗技术项目达到标准要求。5) 加强财务管理，改善基础保障设施。认真按照医院财务管理和信息管理的要求，进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，不断优化门诊急诊工作流程，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。6) 开展优质护理，提高服务质量。以爱岗敬业精神和乐于奉献精神规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实各项工作，持续改进服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质安全的医疗服务。2.各职能科室、临床医技科室对照卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012 年版），逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。各科室质量安全小组要认真组织实施评审达标工作方案，对照卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012 年版），把本科室、本专业要求的全部标准逐条分析落实，责任到人。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案，力争完成。各临床医技科室要重点抓好职工岗位职责、评审中核心制度，各类记录本要认真书写、有内容、记录及时规范，能反映科室管理质量的真实性、连续性和持续性。各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，2013 年开始质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。强化“三基三严”培训，加强继续医学教育培训，卫生技术人员三基考核及心肺复苏 100%达标，每年的考核要有试卷，科室有计划，考核结果有反馈和处理意见。各督导工作组组长、各职能部门负责人除做好本组、本部门的评审达标工作外，还要负责分管范围内科室、专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。4各职能部门、各科室按卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012 年版）的要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。5. 医院将统一组织，拟邀请市内有关专家，模拟评审方式，进行一次全院性评审达标内审，对医院评审达标工作进行全面考评验收。3，行政、后勤工作行政、后勤各科室必须按卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012 年版）的要求，进一步规范、完善各类资料，完成评审材料的准备工作。具体包括总务、财务和价格、人力资源、污水、信息和图书、后勤物资保障、医院设备管理及社会评价等方面。各科室要有明确的工作计划，完善各项规章制度，做到有检查、有考核、有记录、有整改。持续改进、申报、评审阶段（2013 年 8 月 30 日2013 年 12 月 30 日）1.填写好相关材料上报市卫生局医院评审委员会，同时改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化，营造医院等级评审的氛围。2. 全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省、市评审委员会的领导和专家的考核评审。五、工作重点及考核落实（一）评审工作资料完善和准备工作重点以卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012 年版）为准。各科室要将医院下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。（二）将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督导组、职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。各督导组、职能科室将根据实施方案和卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012 年版）加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。督查结果必须以书面形式或专题会议形式分析报告，报告要反映出复评达标工作的专项内容与进展情况。（三）医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的科室和个人予以全院表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗的重要依据。（四）评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，专项领导小组组长负总责，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报医院评审委员会决定。评审达标具体工作按卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012 年版）中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012 年版）及实施方案的要求，结合“三好一满意”活动，立足本职，从我做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做实、做好各项工作，团结一心，为医院等级评审达标作出贡献。抚宁县人民医院2012 年 12 月 26 日附件一：医院行政后勤管理组组长：刘英敏成员：单春年