新华医院病案管理细则

新华医院病案管理实施细则病案不仅是医疗、教学、科研的重要载体，还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等诸多层面。病案质量的好坏更体现了医院的医疗质量和管理水平。为了进一步提高我院病案质量，执行“病案质量三级管理制度” ，根据院办公会决定，结合我院实际，特制订新华医院病案管理细则：一、做好一级质控，强化科室对运行病历的管理（一）医疗干事负责认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡、重大手术病例应重点检查，护士长应检查与护理有关的记录。各临床科室质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。每月必须将质检结果简要作结备查。无月份质检报告者，医疗干事罚款20元。（二）科主任负责逐份检查并审签病案。对有医疗安全隐患的特殊病历（疑难危重、重大手术、死亡病例等）应重点检查。科主任未审签即送交病案室者，科主任每份普通病历罚款10元，特殊病历罚款20元。（三）科室必须建立健全病历质量奖惩制度，每月奖惩结果记录在案。二、做好二级质控，加强病案室对终末病历质量管理（一）建立病历交接登记制度1、病案室建立按时完善病历归档登记本和未按时完善病历登记本；住院收费处建立病历按时交接登记本和延迟交接登记本。2、统一病历归档流程2.1 普通病历归档流程2.1.1 病人出院后由医护人员按病历书写规范的规定完成医疗文书的书写，住院收费处打印住院费用总清单，由本科办理出院手续护士书写病历档案袋信息并装档。2.1.2 医疗干事、科主任审查医疗方面文书并签字；护士长审查护理方面文书。2.1.3 已完善病历由护士长妥善保存，与病案管理人员书面交接。2.1.4 病人出院后在科内完善、保存时间不超过一周。病案延期归档者，每份病历延期 1 日当事人罚款 10 元，依此累计到病区人员将病历送至病案室为止。2.1.5 病案室工作人员每周 3 次下科室收取完善病历，病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期归档者，按 2.1.4 条款执行。2.2 新乡市离休、伤残、区医保病历归档流程2.2.1 病人出院后由医护人员按病历书写规范的规定完成医疗文书的书写，由本科办理出院手续护士书写病历档案袋信息并入档。2.2.2 医疗干事、科主任审查医疗文书部分并签字；护士长审查护理方面文书。2.2.3 已完善病历由护士长妥善保存，科室记账员（或护士长）负责送往住院收费处与专管人员书面交接。2.2.4 病人出院后在科内完善、保存时间不超过 3 天，因病历未按时完成不能按时送达的，延期 1 日每份病历当事医生罚款 10 元，因记账员（或护士长）原因未按时送达的，延期 1 日每份病历当事人罚款 10 元，依此累计到病区人员将病历送至住院收费处为止。因科室原因遗漏审批项目，影响病历归档的，当事人承担因未审批给病人造成的损失。2.2.5 住院收费处应负责打印住院费用总清单并入档。2.2.6 病案室工作人员每周 3 次下住院收费处收取由医保局返还病历，并进行书面交接，病案管理人员违反规定未按时到病案室收取病历致病案归档延期者，按 2.1.4 条款执行。3、擅自销毁病历者，当事医生每份罚款100元，科主任罚款50元、医疗干事罚款20元。所有已出院病历按限定时间内必须在各科室暂存并妥善保管。未经科主任许可，任何人不得携病历出科，病历在本科周转期间丢失的，当事人每份罚款100元。4、经病案室检查需要再完善的病历，当事人必须在 3 天内归还，预期不还者，按 2.1.4 条款执行；乙级、丙级病历全部属再完善病历。5、凡因书写论文需要查阅病历资料的，必须在病案室进行；纠纷病历（或其它病历） ，医院或科室需要讨论学习的，病案室可提供复印件（但要将病人基本信息掩盖，不能泄露病人隐私） ，任何人不能将病历带出病案室。 （二）每月实施病案抽检和病案评分1、病案室每月每科抽取若干病历，按照病历书写规定，进行质量检查评分，检查结果向医务科反馈。2、病案评分：由病案室协助医疗干事组成质检小组，各科医疗干事轮流评分（参与评分之医疗干事补助50元/次） ，也可选拔高年资医师或优秀的年轻医师，参与质控评分（补助50元/次） 。评分规则：每月每科随机抽取病历3份，按“新华医院住院病历质量评分表”评分。评分结果上报医务科，由医务科最终核准公布。3、病案质量单项否决十六条（符合下述一条均按丙级病历处理）（1） 首页医疗信息未填写。（2） 无入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历) 。（3）无首次病程记录；（4）缺三级医师查房记录。（5） 无手术记录、术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术） 。（6） 疑难、危重、死亡病例无讨论；危重、死亡病例无抢救记录。（7） 无出院记录或死亡记录。（8） 规定传染病未上报的(临时医嘱内无记录)。（9） 无特殊检查（治疗） 、手术同意书或无患者（或近亲属）签字的。（10）无对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。（11）病历缺页致病历不完整。（12）明显涂改。（13）模仿或代替他人签字。（14）诊疗方案无上级医师签字。（15）手术方案无上级医师签字。（16）通篇字迹潦草，难以辨认。（三）奖惩：（1）医疗干事评分严重疏失者，每份病历罚款20元，弄虚作假或不负责任者，取消以后评分资格。（2）得分最高前三名医生分别奖励50元，3份病历得分总和最高者，科主任奖励50元。（3）若出现乙级病历，得分最低的后2名，分别扣款50元；出现丙级病历，直接罚款50元。出现乙、丙级病历，且得分总和最低者，科主任罚款50元。（4）建立病历质量重点检查制度。对屡次出现乙、丙级病历的医师，将列入“病历质量重点检查名单” ，加大检查力度，每月必查1份。若连续3个月未再出现乙、丙级病历，则从“病历质量重点检查名单”中去除。三、做好三级质控，强化医务科对整体病历质量的督查由医务科每季度进行病案质量（抽查一定数量的运行病历、出院病历和门诊病历） 、科室病历质量管理情况的检查。1、建立病历质量公示栏。对二级质控结果逐月全院公示，最佳病历前三名和最差病历前三名进行展览和曝光。三级质控结果每季度公示。2、建立医师病历质量档案。将医生的病历质量作为评先、晋职、聘任的重要依据，列入医师定期考核内容。（1）评先：发现一年内书写有1份丙级病历或2份乙级病历者，该医师取消当年评先资格。即使评上先进，无论是优秀中层、或者是优秀职工，均一票否决。（2）晋职、聘任：对晋升医师中发现一年内书写有1份丙级病历或2份乙级病历者，当年停止（高级）晋升或（中级）延后聘用一年。3、