20170303-付民-清醒气管内插管法ppt

清醒气管内插管法潍坊市益都中心医院麻醉科付 民2017.03.03n 利用 1%丁卡因喷雾咽喉、气管施行粘膜表面麻醉，在病人神志清醒的状态下进行气管内插管，称 “清醒气管内插管 “，简称 “清醒插管 “。适应证n 1. 估计在全身麻醉诱导期间有误吸胃内容物危险者，如消化道梗阻，幽门梗阻、肠梗阻、饱食 (如急诊创伤、临产妇等 )。n 2. 气道不全梗阻，如痰多、咯血、颈部肿块压迫气管等n 3. 病人的咽、喉、颈或纵隔存在病理情况，估计在全麻诱导或面罩通气时会发生困难者n 4. 口腔或咽腔存在炎症水肿时适应证n 5. 下颌骨或面颊部外伤、缺损、炎症、疤痕、肿瘤等n 6. 启口障碍、颞颌关节强直、上门齿突出、门齿松动残缺、头颈部烧伤或手术疤痕挛缩等n 7. 上呼吸道先天性畸形，如小下颌或退缩畸形、喉结过高前突等n 8. 颈项粗短、颈后仰困难、颈部强直者 (如颈椎骨折、颈椎畸形、颈椎病理性融合、颈背部脂肪过厚以及极度肥胖等 )。n 9. 老年、虚弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的病人禁忌证n 小儿 (新生儿例外 )；n 清醒紧张或神志不清、估计无能力合作的病人；n 丁卡因过敏的病人；n 频发支气管哮喘的病人。n 对呼吸道施行表面麻醉虽简单易行，但必须警惕局麻药吸收过快造成中毒反应的危险，故应尽量控制使用最小有效剂量局麻药， 4%利多卡因总量不应超过 4 ml， 1%丁卡因总量不超过 6 ml。n （ 2）镇静 (sedation)：n 施行经口或经鼻清醒插管，要求病人充分镇静，全身肌肉松弛，这样不仅有助于插管的施行，也可基本避免术后不愉快的回忆。n (3)病人的准备：n 对病人必须做好适当的解释，重点说明配合的事项，如放松全身肌肉，特别是颈、肩、背部肌肉，不使劲，不乱动；保持深慢呼吸，不屏气，不恶心等，尽量争取病人全面合作；n 使用适当的麻醉前用药，如氟哌啶、哌替啶和异丙嗪，及阿托品，可使病人镇静咽喉反射减弱和分泌物减少，以利于施行清醒插管。补充：异丙嗪（ 1）抗组胺作用： 与组织释放的组胺竞争 H1受体，能拮抗组胺对胃肠道、气管、支气管或细支气管 平滑肌 的收缩或挛缩， 解 除组胺对支气管平滑肌的致痉和充血作用。（ 2）止吐作用：可能与抑制了延髓的催吐化学感受区有关。（ 3）镇静催眠作用：可能由于间接降低了脑干网状上行激活系统的应激性2. 气道表面麻醉n 气道表面麻醉：全面完善的咽喉气管表面麻醉是保证清醒插管成功的最重要关键，包括以下步骤和方法：n (1)咽喉黏膜表面麻醉： 用 1%丁卡因或 4%利多卡因，掌握循序渐进、分 3次喷雾的程序： 先喷舌背后半部及软腭 23次； 隔 12 min后，嘱病人张口发 “啊 “声，作咽后壁及喉部喷雾； 隔 12 min后，用喉镜片当作压舌板轻巧提起舌根，将喷雾器头对准喉头和声门，在病人深吸气时作喷雾。三次喷雾所用的 1%丁卡因或 4%利多卡因总量以 23 ml为限。n (2)气管黏膜表面麻醉：n 有两种方法：n 1)经环甲膜穿刺注药法：n 在完成咽喉表麻后，病人取头后仰位，在甲状软骨与环状软骨之间，摸出环甲膜，在其正中位作穿刺，用盛有 1%丁卡因或 4%利多卡因 2 ml、带有 23号注射针头的注射器，按垂直方向刺过环甲膜进入气管内0.5 cm。经抽吸有气证实针尖位置正确后，嘱病人深呼吸，在呼气末、吸气始之际作快速注入表麻药；或嘱病人暂时屏气，作缓慢注入表麻药。此时病人往往呛咳，为避免刺伤气管黏膜和其后壁，需迅速退针。经环甲膜穿刺有可能刺伤声门下组织或声带，故有人主张将穿刺针下移至环状软骨与第二气管环之间的间隙。本法的表麻效果确实可靠，适用于张口困难病人，但易激惹病人呛咳和支气管痉挛，为避免此类痛苦，可改用下法 。n （ 2）经声门注药法：n 在完成咽喉表麻后，术者用左手持喉镜显露声门，右手持盛有 1%丁卡因或 4%利多卡因 2 ml、前端带有截断成 810 cm的旧硬膜外导管的注射器，在直视下将导管前端插过声门送入气管上段，然后边旋转注射器、边缓慢注入麻醉药。注毕后嘱病人咳嗽数次，即可获得气管上段、声门腹面及会厌腹面黏膜的表麻。本法的优点在避免环甲膜穿刺注药所引起的剧咳和支气管痉挛等不适等痛苦。n 3)鼻腔黏膜表面麻醉：用于经鼻清醒插管，最好用 4%5%可卡因，因兼有局部血管收缩作用。先用 1 ml滴鼻，再用可卡因棉片填塞鼻后腔。也可