新密新农合统筹补偿方案-2012年版

新密合管委字2011 3 号关于印发新密市新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012 年版）的通知各乡（镇）人民政府，各街道办事处，尖山风景区管委会，市人民政府有关部门，各有关单位：现将新密市新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012 年版）印发给你们，请认真遵照执行。二 O 一一年十一月一日2新密市新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012 年版）为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，根据河南省卫生厅 河南省财政厅 河南省中医管理局关于印发河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012 年版）的通知（豫卫农卫2011 21 号）和郑州市卫 生局 郑州市财政局关于印发郑州市新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012 年版）的通知（郑卫农卫 2011 33 号）文件精神，结合我市实际，制定本方案。一、基本原则（一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。（二）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新农合基金主要用于大病统筹，也适当用于小额医疗费用补助。（三）坚持合理利用卫生资源，科学制定补偿方案。依据我市经济发展状况和农民医疗消费水平，合理设置不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊，把基金合理用到基层。（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。（五）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农3民公平享受新农合政策。二、具体内容（一）合理分配和使用基金新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金，不再单独设立其他基金。原则上，门诊统筹基金分配比例不超过基金总额的 30%，大病 统筹基金分配比例不低于基金总额的 70%。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的 25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的 15%（含风险基金）。（二）明确基金补偿范围新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:1、应当由公共卫生负担的；2、应当从工伤保险基金中支付的；3、应当由第三人负担的；4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴、交通事故等造成的；5、在境外就医的；6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。（三）完善住院补偿规定1、合理设置起付线和补偿比。按医院级别设置起付线和补偿比，具体补偿标准如下： 级别 医院范围 起付线 补偿比例4（元） （%）乡级 乡镇卫生院 100 90县级 二级以下医院 （含二级） 600 80类 二级以下医院 （含二级） 1200 60市级类 三级医院 1500 60类 二级以下医院 （含二级） 2000 55省级类 三级医院 2500 55省外医院 2500 55参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的 50%；14 周岁以下（含 14 周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低 50；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低 100 元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受新农合补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。52、提高住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，统一提高到 15 万元。3、提高重大疾病保障水平。对住院一次性花费超过 8 万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按 70%的比例给予补偿；对住院一次性花费超过 12 万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按 80%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。已实施新农合按病种付费试点的病种，要按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。4、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。中医 药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）（豫卫农卫201018 号）明确的中医诊疗项目。5、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇计划内住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内（限价 550 元）定额补助 250 元，在县级以上(含县级及省外)定点医疗机构住院的，新农合定额补偿 400 元。6对计划内病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“ 降消” 项目 300 元补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。6、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。7、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。8、实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的 35%给予保底补偿。（四）全面推行门诊统筹1、加强门诊统筹基金管理。2012 年度门诊补偿资金为人均 70 元，其中 50 元划入参合农民的家庭账户，用于支付参合农民小额门诊医疗费用补助，直接刷卡使用；其余 20 元建立门7诊统筹基金，以县为单位统筹管理，在乡村两级全面开展门诊统筹。参合人员在乡村两级定点医疗机构门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照 60%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹补偿封顶线为 30 元，可在家庭成员内调剂使用。门诊统筹基金按乡镇划分控制指标，实行“ 总额 控制、包干使用、超支不补” ；对 病人实行“按比例补偿、年度封顶”的管理办 法，严格控制门诊费用的不合理增长。2、严格控制各级定点医疗机构的次均门诊费用。乡镇卫生院次均门诊费用最高限额 50 元，村卫生所次均门诊费用最高限额 30 元。市合管办要建立健全门诊统筹各项管理制度，加强对门诊统筹定点医疗机构的监管，加快建立新农合门诊统筹信息化管理系统，定期对门诊统筹政策执行情况进行检查、监测和评价，确保门诊统筹基金安全、有效地用在参合农民门诊就医上。（五）继续实施慢性病大额门诊医疗费用补偿将结核病（免费项目除外）门诊费用纳入大病统筹基金支付范围。慢性病门诊补偿不设起付线，补偿比例为 60%，补偿封顶线为每人每年 1200 元。三、积极推行新农合支付方式改革积极探索多种形式的支付方式改革，将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制，从而推动定点医疗机构规范服务，控制医药费用不合理增长，提高医疗服务水平和医疗保障水平。四、完善便民服务措施8（一）全面开展跨区域即时结报工作。不断完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害住院费用不实行即时结报。（二）严格控制转诊转院管理。参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员到本统筹地区外医疗机构住院的，按照河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（豫卫农卫2010 1 号），严格执行逐级转诊制度，参合患者转诊至市级及以上医疗机构的，由县级医疗机构出具转诊证明，新农合监管机构根据参合患者转诊证明办理转诊手续，未经批准和备案、不符合转诊条件的转诊、转院所发生的医疗费用，新农合基金原则上不予支付。对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，即时结报定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在统筹地区监管机构办理电子转诊，不需补办纸质转诊手续。农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。（三）加强信息化建设。合管办和各级定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数9据和基本信息传输畅通。2012 年，所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接；统一参合就诊卡，逐步实现全省“一卡通” ，进一步方便参合人员就诊和补偿。五、加强监管，确保基金安全（一）落实责任，强化基金监管。市政府是新农合工作的责任主体，要把新农合工作作为党委政府关注民生、维护农民健康权益的一项重要措施，列入重要议事日程，进一步关注支持新农合各项工作。卫生、财政部门要认真落实新农合基金财务和会计制度，切实加强对基金运行过程和结果的监督检查。新农合管理部门要建立基金结余和基金透支风险预警机制，定期对新农合统筹基金收支情况进行分析和评价，及时向政府提出针对性意见建议，确保基金安全。（二）加强新农合定点医疗机构监管。卫生行政部门要不断完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，加大对定点医疗机构的日常管理和督导检查，对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处。要强化对定点医疗机构的协议管理，将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合医疗服务协议，并与费用结算挂钩，严格控制新农合基金的不合理支出。各级定点医疗机构的医疗服务收费不得超过现行河南省医疗服务价格，药品价格按照现行顺加作价方法执行，并不得超过当地最高零售价；要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗10项目及医疗服务设施范围目录，目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为 0 的项目）费用分别占药品总费用、诊疗项目和