曲靖市第二人民医院麻醉复苏室抢救制度

曲靖市第二人民医院 麻醉复苏室抢 救 制 度一、复苏室内必须备有齐全的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到四定（定品种数量、定放位置、定人管理、定期维修） ，三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充） 。二、各类抢救仪器功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，随时处于备用状态。三、急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护士能背诵药品排列次序。四、抢救工作由科主任、主管医师、护士长制定抢救方案，组织安排人力、物力、及时组织抢救，并按医院有关要求上报，抢救人员人人必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材，药品的作用功能和使用方法。五、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医师未到以前，护理人员应根据病情及时输氧、吸痰、测量血压，保持输液通畅，行人工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血等，并及时提供诊断依据。六、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿瓶须经第二人核对后方可丢弃。七、病人在危急情况下，应就地抢救待病情稳定后方可移动，抢救期间，应由专人日夜守护，详细做好抢救记录，对病情变化，抢救经过，用药情况均要仔细交接班。八、及时与病人家属及单位取得联系。九、抢救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记抢救过程与病人转归情况。曲靖市第二人民医院 麻醉复苏室观 察 记 录 制 度一线及值班医师在交接班前要按时书写病程记录，若有会诊，抢救，病情突然变化时，要随时书写病程记录。病程记录常规内容：1、一般情况：总体状况，生命体征；体温（包括 24 小时最高体温） ，血压，脉博（频率，节律） ，呼吸频率；出入量；肢端动脉搏动及灌注（四肢对称性） ；肿胀；皮疹；褥疮等等。所有侵入性导管描述（包括引流量及性质，尿量及颜色，压力监测等） 。2、心脏：心音，频率，节律、杂音等。3、胸部：胸阔对称性，罗音等。4、腹部：有无扩张压痛，肠内营养方式，有无反流，胃潴留，有无腹泻等。5、神经系统：意识状态，瞳孔大小，反射，眼球运动，四肢活动（包括自主及刺激） ；深反射，气管插管或切开者记录对指令及刺激反应，药物镇静者记录，GCS 情况等。6、呼吸机：模式（AC，SIMV，PCV 等）设定频率及患者自身频率；潮气量；FIO2， PEEP，气道峰压及平台压等。7、实验室，影象学检查结果。8、药物使用情况。9、主任、上级医师指示及执行情况，各种特殊检查和结果，会诊和病例讨论的结果。曲靖市第二人民医院 麻醉复苏室感 染 控 制 制 度一、麻醉复苏室布局合理，生活办公区、治疗区、监护区及污物处理区等分区明确，区域间有实际屏障，各区均设有足够的非手触式洗手设备和手消毒设施。麻醉复苏室应符合 II 类环境标准，应安装空气净化装置或采用机械通风，保持清洁安静，空气新鲜。二、医护人员应掌握感染监测的各种知识和技能，自觉执行各种消毒隔离制度，严格执行无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒。执行侵入行医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理与疾病控制科，随访观察并记录。三、在保障有效治疗护理的前提下，控制人员流动，对进出PACU 人员严格管理，有感染性疾病者禁止入内。四、严格探视制度，原则上复苏室的患者不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，由值班人员引进探视患者。五、加强的各种监护设备，卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每个床位所用的血压计、听诊器、床头用品、供氧装置等，禁止与其他床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒后再转为他用。一次性医疗物品，用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。六、病房使用的清洁用具，每天使用前后应用 0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。七、加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各类监测指标达到监护室感染控制标准。各类监测结果应认真记录、存档。八、加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留置管路、口腔、皮肤、肠道、抗生素使用情况、细菌耐药情况、用药后不良反应的监测，加强危重患者的局部护理和清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。九、进行动静脉注射、导尿管的放置、气管插管、引流管的放置、呼吸机的使用等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。十、严格掌握进入麻醉复苏室患者的分室标准，具有高度传染性的感染患者，尽量不要收入麻醉复苏室，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理，并应及时上报医疗处和感染管理科。十一、患者离室后，要进行床单位消毒处理。曲靖市第二人民医院 麻醉复苏室抗 菌 药 物 使 用 制 度1、严格落实抗菌药物医师资质管理，各级医师必须参加医院组织的“抗菌药物相关专业知识及规范化管理”的培训和考核，取得“抗菌药物临床应用培训合格证”后，方可获得抗菌药物处方权。2、各级医师必须明确抗菌药物使用的处理方权限。临床医师只能根据患者病情和诊断使用非限制使用级抗菌药物。主治医师（或经主治医师以上资格医师签名）可根据病情和诊断使用限制使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物须经医院抗菌药物管理委员会指定的人员同意，再由具有副主任以上资格医师签字，方可使用特殊使用级抗菌药物，并记录在当日的病程记录中。3、取得授权的各级医师应该严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指征，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。4、已确定为单纯病毒感染者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先明确病源学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果出来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。5、使用抗生素应当本着有效、足量的原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配伍禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。6、抗生素使用一般从非限制使用级抗菌药物开始使用，特殊使用级抗菌药物的使用必须向科主任汇报，并记录在当日的病程记录中。7、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量仅限一天用量。8、遇特殊感染需使用医院目录以外的抗菌药物时，需经科室向医院药事管理委员会书面申请，批准后方可临床应用。9、预防感染、治疗轻度或者局部感染首先选择非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物感染时，可选择限制使用级抗菌药物；临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，并严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。10、细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗菌药物。11、PACU 抗菌药物使用率力争控制在 60%以内，使用强度力争控制在 120DDD/100 人/天以内。12、加强临床微生物标本检测和细菌耐药菌株监测，接受抗菌药物治疗的 ICU 患者检验标本送检率50%。曲靖市第二人民医院 麻醉复苏室血液及血液制品使用制度1、 “血液制品”指以下血液及血液成分：（1）全血；（2）血浆；（3）红细胞悬液；（4）浓缩血小板；（5）人血清蛋白；（6）丙种球蛋白。2、在临床治疗过程中，原则上须符合下列条件，可以使用上述“血液制品”中规定品种，判断依据应以使用前 3d 内的各种临床检查报告值为准。（1）急性大量血液丢失出现低血容量休克，持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的 30%（手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失）并符合下列条件之一：血红蛋白70g/L 或红细胞压积 0.22血浆总蛋白5.0g/dl血浆清蛋白3.0g/dl（2）血浆清蛋白3.0g/dl 并伴有低蛋白血症临床表现，急性颅脑损伤引起颅内压升高 72h 内使用血浆、人血清蛋白的。（3）中性粒细胞0.510/L，并发细胞感染且抗生素治疗难以控制使用浓缩白细胞的。（4）因慢性贫血出现：血红细胞60g/L 或红细胞压积0.20血小板计数2010/L，伴有出血表现。（5）血友病，血管性血友病，各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）等引起的多种凝血因子或抗凝血酶 III 缺乏，并伴有出现表现，使用血浆、冷沉淀的。3、使用血液及血液制品前应坚持患者的乙肝三系，艾滋病、丙肝，梅毒抗体。4、申请使用血液及血液制品应由本科医生填写申请单，且由主治医生职称以上的医生加以审核并签字。5、使用血液及血液制品制度见医院临床输血技术规范 。6、使用时发生不良反应，应有护士及时报告当班医生，并予以及时治疗机处理。同时填写不良反应反馈单上交相关部门。曲靖市第二人民医院 麻醉复苏室特 殊 药 品 管 理 制 度1、特殊药品管理是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品。依照药品管理法及相应管理办法，对这些药品实行特殊管理。2、购用麻醉药品、精神药品、放射性药品必须经卫生行政部门批准，除放射性药品可由核医学科按有关规定进行采购管理外，其他特殊药品的管理由药剂科负责。特殊药品的采购和管理应由专人负责。麻醉药品和一类精神药品应做到专人负责、专柜加锁、专用账册专用处方、专册登记，并做好记录。3、麻醉药品和其他精神药品存放在加锁或加密的柜子内，并指派专人保管。特殊药品仅限本院医疗和科研使用，不得转让、借出或移作它用。严格按规定控制使用范围和用量，医生不得为自己开处方使用特殊管理药品。4、未经卫生行政部门批准，不得擅自配制和使用含麻醉药品、一类精神药品和放射性药品的制剂。5、建立完善的特殊药品报废销毁制度。原则上失效、过期、破碎的特殊药品每年报废 1 次，由药剂科统计，医院领导批准，报市卫生局监督销毁。旧安瓿等容器要定期处理，处理时至少 2 人参加，并详细记录处理过程，现场人员签字。放射性药品使用后的废物，必须按国家有关规定妥善管理。曲靖市第二人民医院 麻醉复苏室仪 器 使 用 管 理 制 度一、建立各种仪器的使用维修档案，非本室工作人员不得擅自动用。二、仪器于固定位置放置，定期检查仪器性能、备件、附件、导联线等是否完整，应有维护记录。及时维修，保持良好的使用状态。三、正确使用各各自仪器，须遵从其操作规程和使用原则。本科的医务人员均须在较熟练掌握仪器操作方法后可使用仪器。四、爱护仪器，保持仪器的清洁整齐，严禁在仪器伤方任何物品，保持仪器处于良好的散热状态。五、各种导线禁止折成锐角、悬空，以免导线折断或断裂。长期不使用时，定期开机、预热、维修。六、仪器使用或外借，须经科主任同意，外借时应办妥使用手续。七、仪器使用完毕应检查，清点各种导联线及附件，清洁干净。放回原处，开关按钮应尽可能复位。八、各项仪器须专人维护，每个仪器准备记录本记录仪器正常使用情况。曲靖市第二人民医院 麻醉复苏室消 毒 隔 离 制 度一、工作人员讲究个人卫生、勤沐浴、理发、修剪指甲，进入工作区要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣着整洁规范，不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场所。二、接触病人前后，进行无菌操作前，戴口罩和穿脱隔离衣前后，接触污染物品后，进入和离开复苏室时，均要用肥皂，流水搓洗上手至少 15 分钟。三、凡施行有可能直接接触血液和其他感染性体液的操作，均要戴手套。不可用手直接取下污染针头。凡预计在操作时可能有血液、体液溅出，操作者要戴防护眼镜。四、麻醉复苏室采用空气消毒机每日两次定时消毒处理，要定期进行效果检测，并根据检测效果及时更换各级过滤材料，保证空气质量达标。五、治疗室每日用空气消毒机及紫外线照射消毒 1 次，每次消毒 1 小时，细菌培养每月 1 次，每季度测试 1 次紫外线照射强度并登记。六、麻醉复苏室设感染监测员，每日检测使用中的消毒液浓度，配置各种消毒液均要用量器，各种消毒浸泡方法正确，定期检测消毒液的浓度及消毒效果。七、每日用湿式清洁法清洁地面，当有液体、粪便及体液污染时，应先用消毒剂规范处理后在擦拭。收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及各类物品表现。八、有菌物品与无菌物品分开放置，标记明显，消毒物品有消毒日期，无过期物。九、治疗盘，车每日用消毒水抹洗 1 次，运送病人的推车每周清洗消毒 1 次。十、治疗台及家具每班用消毒水抹洗 1 次，地板用消毒液拖抹1 次。十一、每日更换湿化瓶内水及输氧装置、吸痰盘、吸痰装置。十二、碘酒、乙醇瓶、无菌容器及特殊钳每周更换并灭菌 2 次。十三、血压计袖带、听诊器每周消毒处理 2 次，无污迹。对实施床单位隔离的患者应固定使用，患者隔离后进行终末消毒。十四、有专用的卫生工具，方固定位置，污物桶，垃圾桶应及时倾倒，每日消毒。十五、接触病人的物品均要消毒清洗消毒或灭菌的程序处理，污染衣应集中放于指定地点，按时送洗，不得在病房内清点。十六、患者入室后，视病情进行卫生管理，更换病员服，特殊感染患者，床旁设明显标记，按规定进行隔离。十七、患者呕吐物、分泌物、排泄物和体液等应先消毒处理后方可倾倒。十八、有传染病人时备隔离衣及泡手消毒液，有隔离标志，传染病人的排泄物及用品应进行消毒处理，转科时应进行终末消毒。隔离患者的被服单独放入双层黄色口袋并注明“隔离”字样。十九、病人转出，做好终末料理，整理床单元。曲靖市第二人民医院 麻醉复苏室医疗质量与安全管理制度一、麻醉复苏室医疗质量管理制度为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，麻醉复苏室严格执行以下管理措施：（一）严格依法从医，杜绝无证行医。（二）从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。（三）设立医疗质量监督组，麻醉科主任负责组织科室质量监督活动。（四）科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。（五）严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。（六）加强病例书写质量的监控。病历书写及时