中医内科学痹症

痹 病湘潭市第二人民医院 陈平国一、概述（一）定义“痹 ”字的含义：闭也，闭塞不通之义。指阻闭，突出本病主要是因经络阻闭，气血不行所致特点。一、概述痹病的含义（广义）：泛指机体正气不足，卫外不固，邪 气乘虚而入，引起相关系统疾病的总称。肢节痹病的概念（狭义）： 由于人体正气不足，卫外不由于人体正气不足，卫外不 固，风寒湿热等外邪入侵，导致经脉闭阻，气血运行不固，风寒湿热等外邪入侵，导致经脉闭阻，气血运行不 畅，引起畅，引起 肌肉、关节、筋骨肌肉、关节、筋骨 发生发生 疼痛、酸楚、麻木、重疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热着、灼热 、 屈伸不利，屈伸不利， 甚或甚或 关节肿大变形关节肿大变形 为主要临床表现为主要临床表现 的病证。的病证。 肌肉、关肌肉、关节、筋骨节、筋骨关节肿关节肿大变形大变形疼痛疼痛 酸楚酸楚 麻木麻木重着重着灼热灼热一、概述（二）源流 内经 ： “风寒湿三气杂至，合而为痹也。 ”“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。 ”“五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。 ”一、概述一、概述“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。 ”n 乌头汤主以乌头大辛大热，祛湿散寒，乌头汤主以乌头大辛大热，祛湿散寒，助以麻黄表散风湿，黄芪益气血，芍药助以麻黄表散风湿，黄芪益气血，芍药甘草酸甘化阴，以制乌麻之辛热，白蜜甘草酸甘化阴，以制乌麻之辛热，白蜜杀乌头之毒。杀乌头之毒。 n 历节：历节： 金匮中风历节病脉证并治金匮中风历节病脉证并治 ，但并，但并未明确历节的两大特点未明确历节的两大特点 痛如虎啮、骨节变痛如虎啮、骨节变形。形。一、概述 隋： 诸病源候论 ：强调体虚感邪是引起痹证的主要因素。 并且 开始把历节与痹证分开始把历节与痹证分 开，突出历节是疼痛剧烈，关节开，突出历节是疼痛剧烈，关节 变形的一类进展性疾病。变形的一类进展性疾病。 诸病源候论 风湿痹候 ： “ 由血气虚，则受风湿而成此病。 ”唐宋：出现了许多常用有效方剂如： 千金要方 独活寄生汤 济生方 蠲痹汤一、概述清： 吴鞠通 温病条辨 中焦篇 湿温 对热痹的辨证有一定的发挥，并新加了 “宣痹汤 ” 等重要方剂。 医林改错 强调了瘀血在痹证的发病中的作用，新拟 “身痛逐瘀汤 ”，扩充了治疗痹病方剂的类型。综上，由 内经 金匮 隋 唐宋 明清，痹证的辨证论治渐趋完善。一、概述（三）范围以肌肉、关节疼痛为主要临床表现的疾病属本病的范畴。西医的风湿性关节炎，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等以肢节痹病为主要临床特征者，均可参照本节辨证论治。二、病因病机（一）病因（ 1）正气不足，正气偏虚，腠理不密，卫外不固。 禀赋不足：营卫气血不足，脏腑经络组织功能低下。 劳逸过度：劳：劳力，劳神，房劳；逸：久卧伤气，久坐伤肉。 病后、产后：营卫气血阴阳的不足。 饮食失调：饥饱失常 久居湿地，汗出当风，冒雨涉水，气候剧变等。正气不足，外邪入侵正气不足，外邪入侵 ：风风 风胜风胜 -行痹行痹气候变化气候变化 乘虚乘虚 气血气血寒寒 入内入内 不通不通 寒胜寒胜 -痛痹痛痹居处潮湿居处潮湿 痹阻痹阻 脉络拘急脉络拘急湿湿 留注留注 经脉经脉 筋脉筋脉 而痛而痛 湿胜湿胜 -着痹着痹酒后当风酒后当风 经络经络 失养失养 （ 蕴积化热蕴积化热 ）热热 关节关节 热胜热胜 -热痹热痹二、病因病机二、病因病机津血运行不畅津血运行不畅 痰瘀阻络痰瘀阻络 反复发作反复发作 尪痹尪痹日久不愈日久不愈 耗气血，损肝肾耗气血，损肝肾 气血不足，肝肾亏损气血不足，肝肾亏损 (正虚邪实正虚邪实 ) 内舍脏腑内舍脏腑 脏腑痹脏腑痹二、病因病机（ 2）药物所伤：治疗不当，久服祛风燥湿，散寒清热 之品，误治或久治不愈。祛风散寒除湿祛风散寒除湿 耗伤津血耗伤津血 加重筋脉失养加重筋脉失养过服过服 阴虚化热阴虚化热苦寒清热苦寒清热 伤脾伤脾 湿聚成痰，痰瘀互结湿聚成痰，痰瘀互结总结：总结：病因病因 ：正气不足：正气不足 +风寒湿热入侵。风寒湿热入侵。病机病机 ：经络闭塞，气血不通。：经络闭塞，气血不通。三、辨证论治治疗原则总以 祛邪活络、缓急止痛 为其大法。根据风寒湿热的偏胜，分别着重采用祛风除湿、散寒清热等治法，痹证日久不愈，反复发作，易致气血亏虚，脏腑损伤，则常需扶正祛邪，在祛邪的同时，结合补养气血、滋养脾胃之法，痰瘀阻络者，则需注意化痰祛瘀通络。另外，除上述基本治则外，对行痹还可配合养血；痛痹，配合温阳；着痹配合补脾之法 .三、辨证论治三、辨证论治行痹“风性善行数变 ”三、辨证论治分证论治1.行痹（一）（一） 辨证依据辨证依据1 主症：主症： 肢体关节酸痛，游走不定。肢体关节酸痛，游走不定。2 兼症：兼症： 恶风或恶寒，喜暖，肢节屈伸不利。恶风或恶寒，喜暖，肢节屈伸不利。3 舌脉：舌脉： 苔薄白，脉浮缓或浮紧。苔薄白，脉浮缓或浮紧。三、辨证论治三、辨证论治（二）辩证分析：（二）辩证分析：风寒湿袭表，阻滞经络，不通则痛风寒湿袭表，阻滞经络，不通则痛 酸痛、屈伸不利；酸痛、屈伸不利；风邪偏胜，善行数变风邪偏胜，善行数变 疼痛游走不定；疼痛游走不定；外邪束表，营卫不和外邪束表，营卫不和 恶风或恶寒，或有发热恶风或恶寒，或有发热苔薄白，脉浮苔薄白，脉浮 风寒在表风寒在表三、辨证论治（三） 治法：祛风通络，散寒除湿。方药：防风汤方解： 防风、秦艽：祛风除湿肉桂：温阳祛寒麻黄、杏仁：宣肺散寒当归、葛根：活血通络，解肌止痛甘草：调和药性茯苓：健脾渗湿黄芩：反佐，防辛温太过三、辨证论治三、辨证论治痛痹“ 寒为阴邪，易伤阳气；寒性凝滞；寒性收引 ”三、辨证论治2.痛痹（一）（一） 辨证依据：辨证依据：1 主症：主症： 肢体关节疼痛剧烈，固定不移；遇寒痛甚，得热痛肢体关节疼痛剧烈，固定不移；遇寒痛甚，得热痛缓缓 2. 兼症兼症 ：关节僵硬，屈伸不利，皮色不红，触之不热。：关节僵硬，屈伸不利，皮色不红，触之不热。3 舌脉舌脉 ：舌淡红，苔白，脉弦紧，或沉弦。：舌淡红，苔白，脉弦紧，或沉弦。三、辨证论治三、辨证论治（ 二）二） 辩证分析辩证分析 ：风寒湿邪，闭阻经脉风寒湿邪，闭阻经脉 疼痛；疼痛；寒主收引，主痛，其性凝滞寒主收引，主痛，其性凝滞 疼痛剧烈，固着不移；遇寒疼痛剧烈，固着不移；遇寒痛增；痛增；寒主收引，经脉拘急寒主收引，经脉拘急 紧痛，屈伸不利；紧痛，屈伸不利；寒为阴邪寒为阴邪 不红不热，苔白，脉弦紧。不红不热，苔白，脉弦紧。三、辨证论治（三）治法：温经散寒，祛风除湿。方药：乌头汤 金匮要略 方解：乌头、麻黄，温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草，缓急止痛；黄芪，益气固表，升阳通痹。三、辨证论治三、辨证论治着痹“湿性重浊、湿性黏滞、湿性趋下，易伤阴位 ”“腹重如带五千钱 ”三、辨证论治3.着痹（一）（一） 辨证依据辨证依据 ：1、 主症主症 ：肢体关节重着，酸胀，疼痛。：肢体关节重着，酸胀，疼痛。2、 兼症兼症 ：肢体和：肢体和 /或关节肿胀，皮色正常，痛有定处，活或关节肿胀，皮色正常，痛有定处，活动不便，肌肤麻木。动不便，肌肤麻木。3、 舌脉舌脉 ：舌淡红，苔白厚而腻，脉濡滑：舌淡红，苔白厚而腻，脉濡滑三、辨证论治三、辨证论治（二）（二） 辩证分析辩证分析 ：湿性重浊粘滞湿性重浊粘滞 , 流注关节流注关节 重着，酸胀，疼痛重着，酸胀，疼痛，肿胀，痛有定处；，肿胀，痛有定处；湿注经络，络脉阻滞，肌肤失荣湿注经络，络脉阻滞，肌肤失荣 肌肤麻木，肌肤麻木，活动不便；活动不便；苔白腻，脉濡滑苔白腻，脉濡滑 湿盛之象。湿盛之象。n （二）（二） 治法：除湿通络，祛风散寒。n 方药：薏苡仁汤 类证治裁 。n 方解：苡仁、苍术，健脾除湿；羌活、独活、防风，祛风 n 胜湿；川乌、麻黄、桂枝，温经散寒除湿；当归、 n 川芎，养血活血；生姜、甘草，健脾和中。n 三、辨证论治三、辨证论治三、辨证论治三、辨证论治热痹“火性炎上 ”三、辨证论治4.热痹（一）（一） 辨证依据辨