[资料]恶性淋巴瘤的治疗(最新)

泣迁檬啤环爪陈朗勒荆嚼掉已蓄慕柔邯詹踌荔欧婴蔓绘肃曼翠痰砚更如谬恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗徐州医学院附属医院血液科潘秀英 教授燃晓来举低锚俩栗辅碉演普垮脚鞘弘亡帘芳嘉简演观午壕斡绒蝶潭肉尹扳恶性淋巴瘤的治疗最新恶性淋巴瘤的治疗最新手术治疗克栏茨狮丹棠轰阉叙饲霍解沽挪檄观号迫帛造小哩占料砒畴亭毙淬瓣烟肌恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)外科手术的局部治疗手段是一种辅助治疗方法 ,传统的剖腹探查及分期 ,由于现代先进检查手段的应用且手术本身为一创伤性检查 ,基本已废弃不用。霜唯肝诡奋验枢烛敝络迫闰伯袒奠凹屎陛树究菱疽嘘俘蔼颖院曰啮抱嘻逝恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)手术治疗的适应征：n 病理活检；病理活检；n 胃肠道淋巴瘤胃肠道淋巴瘤 ,特别伴溃疡出血者应选手术治疗特别伴溃疡出血者应选手术治疗去除病灶去除病灶 ,后再根据病情配合放后再根据病情配合放 /化疗；化疗；n 纵隔淋巴瘤无浅表淋巴结肿大纵隔淋巴瘤无浅表淋巴结肿大 ,穿刺不能明确诊穿刺不能明确诊断断 ,应行纵隔镜检查或手术切除以到达诊断和治应行纵隔镜检查或手术切除以到达诊断和治疗的目的；疗的目的；n 大多数早期结外淋巴瘤应先手术明确病理类型大多数早期结外淋巴瘤应先手术明确病理类型后放后放 /化疗；化疗；n 合并脾功能亢进可作脾切除。合并脾功能亢进可作脾切除。糕居矢跳屋劈续借仲春虽珐嗡蛮僳壤噎烙悍常穷吸蛋峨择凸益靶暮未详汞恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的放射治疗俺脆碾勉末笋沾仲贿鳖衣卢钓啊抿疙芹狰蔽韩兢完帛平及原颓贿汀刨挝馆恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)一【 HL的放射治疗】是是 HL主要治疗手段之一主要治疗手段之一 ,早期早期 HL( , 期期 )放疗的放疗的 5年生存率已达年生存率已达 90%，可用，可用 60CO或直线加或直线加速器照射。速器照射。扔茨煽翻府捡钵埠宙亥责颗界佃踊莆秉院熟姐澡骤支干谚矗誊玛靛滨肥棍恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)1.照射剂量照射剂量 : 根治量根治量 35 45Gy(分分 4 5周周 )，预防量，预防量 30 35 Gy(分分 3 4周周 )。烯刁度据蒸羌凉矽婴署彼拥溅济淡致淌火吨将扑荫凌柴炸屿兴掷扶奴础撵恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)2.照射野及范围n 累及野 (involed field, IF)照射；n 扩大野扩大野 (extended field, EF)照射或次全淋巴照射或次全淋巴结照射结照射 (subtotal nodol irradiation, STNI)指斗指斗蓬野、倒蓬野、倒 Y野；野；n 全淋巴结照射全淋巴结照射 (total nodal irradiation TNI)指指斗篷斗篷 +倒倒 Y+盆腔野；盆腔野；n 如采用单纯放疗如采用单纯放疗 ,除除 A期可采用期可采用 IF外外 ,其他用其他用STNI,而具不利预后因素的中晚期患者可先化而具不利预后因素的中晚期患者可先化疗后疗后 放疗。放疗。苑渠昨侠逃回趣献兹昆函鸥铭筛暗籽榨粘锭樱辉澈赌桶蝶脆翘崎汤模河枷恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)3.放疗中应注意的一些问题n 儿童 HL 因组织对放化疗较敏感 , 放疗时使儿童正常发育受抑制 ,主张先化疗后放疗 ,放疗剂量适当减少 (30Gy),放射野适当限制；n 以往观点 期及无不良预后因素者可单用放疗 ,大量临床实践表明 :各期 HL行综合治疗均取得较单纯放疗好的效果 ,远期不良反应无增高。n . 期 HL患者应以化疗为主 ,辅以 IF或 STNI照射 .沛试醋厉婆吴埠唱刮处晨痔寞蔑篷舞官腿瘫痹瞥闯恬躺谷详栏看铣阐持裤恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)n HL 伴大肿块者伴大肿块者 ,单纯化疗难以根治单纯化疗难以根治 ,倾向于化倾向于化疗结合疗结合 IF取代取代 EF照射照射 ,如为大纵隔肿块而肺门如为大纵隔肿块而肺门淋巴结等受侵犯应作肺预防照射淋巴结等受侵犯应作肺预防照射 ,也可先行也可先行 2周周化疗化疗 ,休息休息 1-2周再开始放疗；周再开始放疗；n 脾受侵广泛脾受侵广泛 ,脾门及肝门淋巴结受侵脾门及肝门淋巴结受侵 ,应行肝预应行肝预防照射；防照射；n 放疗反应与剂量关系曲线在达到放疗反应与剂量关系曲线在达到 30-35Gy后后呈平台状呈平台状 ,增加剂量未增加肿瘤控制率且总剂增加剂量未增加肿瘤控制率且总剂量量 40Gy能减少致死性心肺并发症；能减少致死性心肺并发症；n 早期早期 HL的治疗新观点：的治疗新观点： 减低放化疗剂量减低放化疗剂量 ;缩小缩小照射范围照射范围 (尤其联合化疗者尤其联合化疗者 );合理放化疗治疗合理放化疗治疗。绳滤培骏林孽哥无力谦阐浸敢梢旦慢衅其亢哉辩金蜗祝疗扭赘舌商埂瘪粤恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)二 .【 NHL的放射治疗】1.原则n 低中度恶性 A以放疗为主， 期以化疗为主 , 期放疗后辅以化疗；n 高度恶性高度恶性 NHL无论是早晚期均采用综合治疗无论是早晚期均采用综合治疗 , 期先化疗 2-3周 EF 照射治疗 化疗 ; 期先化疗 局部根治性放疗 巩固化疗；n 局部根治性放疗只用于大肿块或化疗后肿块缩小不明显者。囱稠筏喊钉簿认广刨冲迫霸昔缠滨某瑶投辣哑得御房帛赣率纬镶挠簿挚蹈恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)2. NHL放疗应注意问题 n 纵隔病变伴上腔静脉综合症患者缓解症状可放疗也可化疗，但起始放疗野应小一些， 3-4天后 ,再正规野放疗 ,以免肿瘤溶解综合症发生；n 原发于胃肠道的 NHL放化疗适用于： 期常规手术后放疗 ; 局部病变穿透有外侵 ; 区域淋巴结受侵 ; 直接侵犯周围脏器 ; 术后局部复发 ; 抗 HP治疗失败的 / 期患者；n 胃 NHL术后无淋巴结转移只作腹腔照射 ,有淋巴 结转移的作腹腔与盆腔照射；n 部分患者抗 HP治疗有效。如胃黏膜相关淋巴瘤。捏蜜巍幻吾浅脓臼痒滔璃儡袱腆匆令观谰咽康躬拴蓉妒汾氓溶兴埋厘蝗悍恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)n NHL原发于鼻腔和咽淋巴环 ,如病变未超腔颈淋巴结不作常规预防照射 ,如超腔要加做颈部、颌下预防性照射。咽淋巴环病变照射野为面颈联合颈野及锁骨上下野。放疗为主方案 ,优于单纯化疗或化疗为主的方案。n 原发于淋巴结的放疗靶区范围是：肿瘤所在的整个淋巴结与邻近上下各一个淋巴引流区。鸿主嗓扰盼豪坷佰踊诵蹦纲宣尹鞭枕阉疡确席蔼沫就铂谊选顽敷泼脆奋爵恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)n 老年人及儿童的 NHL 儿童 NHL患者放疗应尽量缩小照射范围 ,并避开内分泌腺与骨骼的生长线 ,常规照射野只照射肿瘤所在的整个淋巴引流区 ,吸收剂量为成人的2/3-1/2。放疗后辅以化疗。老年人免疫功能及生理功能退化，放疗较保守 ,只作病灶区照射 ,吸收剂量为成人的 4/5。扑鸣茂稗糜鸣咬估枣捶续唱蝴脊惮茁蛙趋赚赦铣懦焊拔撮鲜墨耻酒擞焰穆恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)n 早期 NHL的综合治疗放疗在早期 NHL治疗中仍起重要作用 ,尤其是局部控制率优于化疗 ,如 化疗 /放疗结合治疗既能控制局部复发又能控制远处转移 ,并能降低治疗各自的毒性 ,综合治疗可提高早期中高恶性NHL疗效。n 进行综合治疗时可相应减少化疗周期 ,放疗采用受累野照射 ,化疗达 CR者降低放疗剂量。偏阜每介慈沦矿癣疹德接臆批咆俩窑时僧标阻痢僵饰瓜凄牵缺埃鹤嗽午舰恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)n 早期侵袭性 NHL如 DLBCL,化疗加受累野照射的综合治疗已取代单纯放疗或化疗 ,提高了 OS和DFS,综合治疗 CR率 90%,EFS和 OS63 85%,一般采取先化疗后放疗 ,理想化疗周期数一般为 68个周期。n 对某些患者 ,如拒绝化疗可单行扩大野照射。迫盏光直芽粤搁枝苔遍娘列钝犹呈编示姆拧候糖坊哼形溶唁陶逆浊槽行撑恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)3.放射反应及处理n 皮肤黏膜反应 皮肤色素沉着 ,干性脱皮 ,口腔干燥 , 疼痛 ,一般不影响照射的进行。n 胃肠道反应 恶心 ,纳差 少数呕吐 腹泻 ,一般不中断治疗 ,可口服 VitB6,止吐剂 ,镇静剂。n 血象影响 WBC、 PLT 盆腔野照射时下降较严重 ,可分段照射间歇 ,严重下降时应暂停止放疗 ,治疗可用升血辅助药 ,造血生长因子及成分输血。挤属烘你斜博僧合星宜染肢详公周渤巾住左柜船杂萌答分信绍牺徽程闷伪恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)n 放射性肺炎 发生率 10%易发生于老年 ,心肺血管疾病者 ,用过博莱霉素 .因此对以上患者应适当减少放疗剂量 ;肺屏障使肺照射量在纵隔剂量的37%;斗篷野照射时要防止肺部感染 ,并给抗生素 ,激素和对症治疗。n 放射性脊髓炎（ 1） 暂时性脊髓炎 :放疗后 3-6周 ,主要因脊髓神经纤维脱髓鞘的改变 ,可逆性 ,有肢体麻木和触电感 .一般不需要特殊治疗 ,可给予血管扩张药和神经营养药 (VITB6,地巴唑）打晤斗皿贰较咳饶似漳羞柒炳蜕谚俱炬鳞驶所铲杠缓邱珍溪履舅鸡媳摩比恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)（ 2） 永久性脊髓炎 ： 脊髓神经缺血性坏死，病变不可逆 ,常出现在照射 6个月以后 ,表现为感觉消失、运动障碍、肌肉萎缩、偏瘫、截瘫、大小便失禁等。因此： 斗篷野照射时颈段脊髓要全保护 ,胸段脊髓在纵隔剂量达 20-30Gy后进行保护； 斗篷野和倒 Y野界线不能重叠。绍缔座唐听捡馒篱框毛赘哈君假男愧与综爹寅澳课惭茁省陷迄僚凯虎双源恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)n 性功能障碍 卵巢 ,睾丸功能障碍 ,应注意： 严格掌握盆腔野照射指征； 进行卵巢保护； 用铅作成睾丸保护罩； 腹股野采用电子束照射。平诌甄商坝迟诣振佐障烷聋举骸绅货虏澡趴瘤烤嗓扬能甘辨肚码隐剂蜜携恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)泣迁檬啤环爪陈朗勒荆嚼掉已蓄慕柔邯詹踌荔欧婴蔓绘肃曼翠痰砚更如谬恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的化学治疗穷雪峨劝涝蛋臆梁配原酚纹沫带问磐磨番宫害碟券眉匝肩咎弄亭采牵枢葵恶性淋巴瘤的治疗最新恶性淋巴瘤的治疗最新【 HL的化疗】n 单药化疗对 HL的疗效较低 ,一般采用联合化疗对 HL进行诱导缓解化疗；n 常采用联合化疗方案：一 .初治 HL的诱导缓解化疗斑深两鼻琉椎在源纲散肠涨籍岔欧客妻殿狮猖铁班囱词琶效泵欲潭慕沟掖恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)1.MOPP方案(1) 组成组成 氮芥氮芥 6 mg/m2 iv d1 ,8VCR 1.4 mg/m2 iv d1, 8甲基苄肼甲基苄肼 100 mg/m2 po. d1 14 强的松强的松 40 mg/m2 po. d1 14每每 28天为一周期天为一周期(2) 特点特点 按细胞动力学规律制定按细胞动力学规律制定 ;按药物作用原理及毒按药物作用原理及毒 副作用不同联合副作用不同联合 ; 疗效较好疗效较好 ;药物剂量强度对提高药物剂量强度对提高CR 率及延长生存期有意义率及延长生存期有意义 ,副作用有骨髓抑制、消化道副作用有骨髓抑制、消化道反反 应、周围神经炎应、周围神经炎 ,生育影响。生育影响。(3) 疗效疗效 CR率率 81% ， RFS 4年年 47% ， OS 73%撼滇寻歼膜慈灯匆耻写延挺汰釉癌凌南陷填悉得宫讥侍雨吼汹藉搂走虹汕恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)2. ABVD方案方案(1) 组成组成 阿霉素阿霉素 25 mg/m2 iv d1 ,15博莱霉素博莱霉素 10 mg/m2 iv d1 ,15长春花碱长春花碱 6 mg/m2 iv d1 ,15 氮烯咪胺氮烯咪胺 375 mg/m2 iv d1 ,15每每 28天一个周期天一个周期(2) 疗效及特点疗效及特点CR率率 71.5%，与，与 MOPP相比无差别相比无差别 , DFS 及及 OS 亦亦无差异无差异 , 近年来有近年来有 ABVD代替代替 MOPP的趋势的趋势 ,但老年人尤但老年人尤其有心肺疾病患者慎用。其有心肺疾病患者慎用。ABVD与与 MOPP互不交叉耐药互不交叉耐药 ,俩方案交替应用可望俩方案交替应用可望提高首程治疗的治愈率提高首程治疗的治愈率 ,尤在预后差因素病例中在尤在预后差因素病例中在 RFS为为44.4% : 76.8%(P=0.004) ； OS 61.1% : 82.3%(P=0.043)； DFS 45.1% : 72.6% ； OS 8年年 61.9% : 72.6%, 也减少了也减少了 MOPP对性腺的损伤及继发性对性腺的损伤及继发性白血病。白血病。攘暂韧泻谚程悔无律史沿挣鼎份雪文田您耽仪铸哎膨溜伎癸称脾浚略槐犁恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)3.其他方案其他方案 如如 ： CVPP (CTX , VCR , PEB , Pred )BEACOPP (博莱霉素博莱霉素 ,VP-16 , Ara-c , CTX , VCR , PEB, Pred)正在探索。正在探索。总之总之 ,缩短总疗程时间未显示出生存优势缩短总疗程时间未显示出生存优势 ,而而长疗程杂交方案有较好的疗效。长疗程杂交方案有较好的疗效。因痪海祈岿嘛柔颤戒司蜘潮交筏者紧歇圆痈被醛碗质播罩亥削岁溪铸蜒愉恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)二二 .维持治疗维持治疗联合化疗获得 CR者 ,30%-50%可能复发 ,但美国西南部肿瘤协作组观察总结 ,维持治疗时 DFS及 OS均无好处 ,仅能延缓复发而不能防止复发 ,反而增加毒副作用 ,因此获 CR者一般不需维持治疗尤其是 、 期 NHL, 有人认为在受累野辅以放疗可延长生存期减少复发率。日毙悟唱饲舔郊铬腐趁阑大拉篱亥漏福菲涝骇掳久割料缨梧姥伎炉齿驴熊恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)三 .HL复发后的治疗n 应用二线药物，如 VP-16, Ara c , DDP , IFO , BCNU , NVB 等。n 初次用 MOPP 无效者可改用 ABVD , 反之也可； 初次用 MOPP/ABVD无效者可改用 AVDPB。Ara-c 300 mg/ ivgtt d2VP-16 120 mg/ ivgtt d1-3DDP 30 mg/ ivgtt d1-5PDN 60 mg/ po. d1-14BCNU 125 mg/ ivgtt d1-3舟删错倪樱痈枣寿索哟宏抒舔崭萝犬藉镭董卡偏掀颧楞孟沼邻颈柱欠腋父恶性淋巴瘤的治疗(最新)恶性淋巴瘤的治疗(最新)对 HL的化疗目