[ppt]-长照体系内之跌倒预防与处置

長照體系內之跌倒預防與處置 台大醫院年醫學部主任台大醫院內科臨床副教授中華民國骨質疏鬆症學會監事詹鼎正醫師1大綱 跌倒的流行病學 長期照護體系跌倒的危險因子 長期照護體系跌倒風險評與臨床處置 長期照護體系跌倒預防的策略跌倒的定義 從站立、坐姿或行走間，突然不預期的往下傾倒 或身體姿勢非故意的改變，導致身體某一部分觸地 非預期地跌下至地面或較低處 (Tinetti ME, 1998)3人跌倒 : 常見的議題 台灣 ：l 社區人一年跌倒發生率： 10.7%-32.41% (林茂榮，2004)l 石牌地區前瞻性研究：一年 16.5%人曾跌倒，19%會重複跌倒 (劉文， 1998)l 新社鄉人 ： 14.7%人發生跌倒， 28%會重複跌倒 (林茂榮， 2002)l 中國人回顧研究 :14%-34%(中位數 18%) (JAGS 2011;59:536)l 事故傷害是 2011年人死因中的第 9位 （衛福部網站） 國外研究 ： l 社區人一年跌倒發生率： 30%， 50%會重複跌倒 (NEJM 2003;348:42-9)機構居民跌倒情形 美國護理之家l 居民每年平均跌倒 1.5次 (Ann Intern Med 1994;121:442)l 每 100床平均每年有 100-200次跌倒 (JAMA1997;278:595 )l 居民每年跌倒發生率約 75% /ncipc/factsheets/nursing.htm 台灣安養機構l 某一機構年發生率每百人 21.1次l 45.6% 是外在因素， 32.4%可能是內在因素l 54.4%有明顯傷害l 預估因子 (RR)：多次跌倒史 (2.61)、瀕臨跌倒狀態 (2.37)、關節炎 (2.33)(中華民國家庭醫學雜誌 / 7:2 民86.06 頁 59-68)人跌倒的影響 1 72.3%因為跌倒而受傷 (黃少君， 2005) 醫策會台灣護理之家 TCPI ： 46.9%有傷害，其中16.8%重傷 (需醫療處置或會診、轉送急診或住院之傷害 ) ， 2.1%死亡 53.9%因為跌倒而輕傷， 27.3%重傷 (梁偉成， 2005)l 重傷包含長骨骨折 、 股骨骨折、內臟損傷 約 5%造成骨折 (Lancet 2005;366:1885-93) 5-10%造成頭部受傷、 關節脫臼、 軟組織瘀血、 割裂傷等 (Lancet 2005;366:1885-93) 10%跌倒後躺在地上超過一個小時 65歲以上與受傷有關的住院， 80%來自跌倒 (JAMA 1999;281:1895-9)人跌倒的影響 2 5%跌倒的人有住院必要 (Benzon J ， 1999) 國內跌倒人 8.9%須住院 (黃少君， 2005) 國內跌倒人平均每位住院時花 9-13萬元 (陳玉枝，2002)。 跌倒過的人 , 會因為害怕而減少活動 (蔡素蘭， 2002) 髖骨骨折約佔 1-2%l 台灣一年死亡率 ： 男 22%，女 15% (台灣骨質疏鬆臨床指引2010)l 有一半以上從此無法獨立生活 (J Gerontol Med Sci 1990;45:M101-7) 美國機構跌倒人， 2-6%發生骨折/ncipc/factsheets/nursing.htm 美國護理之家居民跌倒，罹病與死亡率 10-25% (J Am Med Dir Assoc2006; 7: S53S58 )髖部骨折 年齡校正後，亞洲人發生率約為白種人的60-70% (Osteoporos Int 2001;3:23943) 健保資料 1996-2002年 : 57.54 /萬人年(49.56 - 64.37 /萬人年 )(Bone 2009;44:125129) 國外：一 年死亡率 10-36% 新竹某醫院一年死亡率 14% (J Orthop Sci 2010; 15:3037) 一年死亡率：男 22%，女 15% (台灣骨質疏鬆臨床指引2010) 北部某醫學中心，手術一年後中、重度疼痛 24.8 % (J Clin Nurs 2009:18: 755764)影響髖關節骨折一年後死亡因素(J bone mineral res 2005;20:494 )跌倒原因多重且複雜跌倒的原因 Med Clin N Am 2006;90:806 內在因素l 步態或平衡不l 周邊神經病變l 前庭功能失調l 肌肉無l 視不l 疾病l 年紀增長l 日常生活功能不l 姿勢性低血壓l 失智l 藥物 外在因素：l 環境因素l 不鞋具l 約束 加重因素l 絆倒l 滑倒l 頭暈l 無l 昏倒機構跌倒危險因子 年齡 曾經跌倒 認知功能 頭暈 藥物 視不 下肢無 平衡功能不 藥物調整 環境因子l 濕滑地板l 家具使空間狹小l 光線不、眩光l 床與馬桶高度不當(Clin NursRes2008;17:50)l 地毯 (Clin Rehab 2000;14:178)l 不適當鞋子l 過長的褲子l 不輔具台灣榮民之家年男性跌倒因子 180天發生率為 8.2% 危險因子l MDS RUG ADL 功能較差 (OR=1.18，95%CI:1.08-1.37， p=0.017)l 服用鎮靜劑 (OR=2.0， 95%CI: 1.04.1,p=0.048)(J Chin Med Assoc 2008;71:180)台灣機構高跌倒風險人研究(台灣衛誌 2012;31(3):263-276) 收案對象 :跌倒高風險個案 286名 跌倒年發生率 33.9% 54.6%在室內、 27.8%室外、 17.5%皆有 71.1%有明顯傷害，其中 17.1%骨折 預估因子 (OR; 95%C.I.)l 服用止痛藥 (3.75;1.4-10.0)l 曾服鎮靜安眠藥 (2.71; 1.3-5.6) l 害怕跌倒而減少活動 (2.61;1.4-4.9)l 無運動習慣 (2.17;1.0-4.8)藥物與跌倒 J of Gerontology: Medical Sciences 2007;62A,1172 精神科藥物l BZD:新增、長期用都增加跌倒風險l BZD:增加跌倒風險與藥效長短無關l Zolpidem :與傳統 BZD風險相近l TCA :使用兩週內股骨折 OR=4.76， (95% CI, 3.06 -7.41)l SSRI :使用兩週內股骨折 OR=6.3， (95% CI, 2.65 -14.97)l Antipsychotics： 增加跌倒風險l Risperidone ： OR=1.26， (95% CI, 0.81 -1.95)l Olanzapine ： OR=1.89， (95% CI, 0.99 -3.62)藥物與跌倒 J of Gerontology: Medical Sciences 2007;62A,1172 抗癲癇藥物 OR： 1.-3.5 降血壓藥增加受傷性跌倒風險 OR=2.4， (95% CI, 1.1 -6.5) 心臟用藥 ：毛地黃、 IA 抗心律不整藥物 (J am Geriatr Soc 1999;47:40) 機構人多重用藥l 5-9種藥： OR=4.0， (95% CI, 1.6 -9.9)l 超過 (含 )10種藥： OR=5.5， (95% CI, 1.9 -15.9) 調整神經精神藥物藥量 OR3.4(95% CI, 1.2-9.5)(Geriatr Nurs 2009;30:334) 新開立亨利氏環利尿劑 OR2.46 (95% CI, 1.02 -5.92)(Pharnmacoepidemiol Drug Saf 2012:21:560)BZD與髖部骨折關係，健保資料庫(Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16:686692) 使用 BZD (AOR 1.7, 95%C.I. 1.2-2.5) 第一個月風險最高 (AOR 5.6, 95%C.I. 2.7-11.8) 劑量高 (超過 3mg/day in diazepam equivalents)(AOR 1.5, 95%C.I. 1.1-3.1) 短效 (AOR 1.8, 95%C.I. 1.3-2.7) AOR:抗憂鬱劑、 180天內就醫次數黎家銘Downton index (Aging Clin Exp Res. 2003;15:142-7 ) 一年內曾跌倒 服用鎮靜劑 服用利尿劑 服用非利尿劑的降血壓藥物 服用抗巴金森氏症藥物 服用抗憂鬱劑 視覺障礙 聽覺障礙 肢體感覺障礙 MMSE低於 24分 步態不安全 總分大於或等於 3分 : 陽性 敏感度高 (91%)，特異度不高 (27%) 黎家銘摩爾斯摔跌測試表 (Morse Fall Scale)Falls and fall risk in the long-term care setting 10 steps Recognitionl 1) Dose the patient had history of fall?l 2) Is the patient at risk of falling? Assessmentsl 3) Has the patient just fallen?l 4) Evaluate the factors associated with falls Identifying the Causes of a Fall Performing a Post-Fall Evaluationl 5) Identify the patients actual and potential complications of falls AMDA 2011Falls and fall risk in the long-term care setting 10 steps Treatmentl 6) Develop a plan for managing falls and fall risks.l 7) Manage the cause(s) of falling.l 8) Implement relevant general measures to address falling and fall risks. Monitoringl 9) Monitor falling in patients with a fall risk or fall history.l 10) Establish quality improvement activities related to fall risk and falling. AMDA 2011醫院 /機構跌倒後處置流程22台灣骨質疏鬆臨床治療指引 2010跌倒後評估 -病史 (大創傷先處理 ) SPLATTl symptoms跌倒前的症狀，是否失去意識l prior falls前次跌倒病史l location of the fall跌倒的地方l activity during the fall跌倒前正做什麼 l time of day the fall occurred跌倒的時間l Length of time on the ground跌倒在地上所停留的時間l trauma or injury resulting from the falls是否造成傷害 內在與外在危險因子 藥物檢視 內在與外在危險因子 藥物檢視一般理學檢查重點 眼睛l 視檢查l 結膜蒼白 心臟血管l 心律不整l 頸動脈漕音 四肢l 關節外觀、活動範圍l 肌l 兩腿是否等長l 足部問題 神經方面l 心智狀態 l 局部徵候l 位置感覺proprioception l heel-to-shin testing l 震顫 特殊理學檢查 姿勢性低血壓偵測 起身行走測試 Timed get up and go test 頸動脈竇敏感度 三次椅子站立檢查 Three chair standing test:10秒 功能性前伸 Functional reach 平衡功能檢查起身行走測試Timed up and go test (TUG) 步驟： 準備碼錶l 請病人從有扶手椅子上站起l 向前走 3公尺l 轉 180度l 走回椅子l 坐下 超過 11秒：預測一年內 34%會喪失一項以上 ADL 超過 15秒：敏感度 /特異度 :0.88/0.94， 84%六個月內曾跌倒過 超過 20秒：進一步評估 超過 30秒：無法獨立執行日常生活功能 (ADL)功能性前伸 (Functional reach):15cmMayo Clinic Proceedings 1995; 70:890. 檢驗 懷疑貧血： CBC 懷疑脫水： BUN、 creatinine 自主神經病變： Sugar 心雜音懷疑心輸出不足：心臟超音波 頸部轉動時跌倒 ：頸動脈超音波 神經學徵象、下肢強直、肌反射過強：頸或腰椎 X光、電腦斷層、核