[临床医学]超声在产科临床的应用

超声在产科临床的应用华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科丁玉莲一、关于孕期检查 B超的适合时间和对胎儿有无影响和问题1一般至少要检查 3次，早期（ 12周前）：以了解胚胎发育情况。中期（ 1227周）：排除胎儿畸形，胎位异常便于及时纠正，对于月经不规则的孕妇，或末次月经记忆不清楚者，孕 30周前也有必要进行一次 B超检查，以帮助估计胎龄并推算预产期。晚期：最好在预产期前2周检查一次，以了解羊水、胎盘成熟情况及胎儿大小等。2一般 B超检查的诊断时间和超声剂量，不致于对胚胎或胎儿造成影响。检查时间控制在 35分钟内，早孕时还可再缩短时间。至于有关诊断超声对早孕绒毛某种程度损害的报道，实际上是研究者对需要做人流的人，用B超探头连续辐射 2030分钟得出的结论。从另一个方面讲，这也为 B超诊断早孕的安全性在某种程度上提供了依据。也有研究认为，低强度、短时间（ 5分内）的 B超检查早孕是安全的，而且超声探头为非定向辐照 。二、早孕的诊断早孕： 12W 中孕 :1327W 晚孕 :2840W1 直接征象 :声像图中宫腔内可出现妊娠囊(GS)回声 ,孕囊为圆形或椭圆形暗区 .最早在停经 5W50%可以显示 ,约 0.51.0CM.6W100%可以显示 ,约 2.0CM.2 间接征象 :妊娠后子宫的长宽厚三径线均相应增大 ,其中前后径增大较为明显 .3.真假孕囊的鉴别 位置 形 态 囊 边缘囊内容物 动态观 察真宫 腔偏心位圆 形或 椭圆 形一 侧 光点回声多，另一 侧 少、薄、光滑 有胚芽或有或无心管搏动 渐 大假 中心位 梭形或不定形 无明 显边缘 ，既使有也不光滑 无或有散在光点 不 变 或消失 4早孕的诊断要点：子宫增大、出现孕囊、胚芽或胚胎、心管搏动或胎心三、流产的分类与诊断 先兆流产：子宫与孕囊均可正常，或有少许宫腔积血 难免流产：孕囊在子宫内口处或颈管内 不完全流产：宫腔内不见孕囊，有残留组织 完全流产：未见孕囊或残留物 过期流产（稽留流产）：胚胎死亡或停止发育 2个月以上 习惯性流产：连续流产 3次 感染性流产：宫腔内见残留组织，伴病人发热、腹痛宫颈机能不全（孕 5月）四、孕龄的判断1孕囊计测法（ 611W）（ 1） 根据孕囊大小计测孕龄（ Hellman）：孕囊平均内径（ CM） =（ 孕囊长 +宽 +前后径） /3或（孕囊最大径 +最小径） /2孕周（ W） =（ 孕囊平均内径（ CM） +2.543）/0.7（ 2） 根据孕囊发育声像图估测孕龄：孕囊 6W肯定可见， 6W前 2CM。 胎芽 67W可见，且可见心管搏动。胎心 78W 可见。胎动89W可见。胎盘 910W可见。胎头 1112W可测BPD。 （ 3）查表法： 孕 龄 （ W） 例数 X SD（ CM） 6 25 2.35 0.48 7 20 3.19 0.48 8 20 3.92 0.29 9 20 4.94 0.47 10 20 6.11 0.55 11 20 6.41 0.66 （ 4）简易估测法：孕龄（ W） =孕囊最大径（ CM） +3 2 胎儿顶臀长度（即坐高 CRL） 计测法（816W） （ 1） 回归方程式：a. Y=0.933*X-5.674b. 孕龄（天） =51.08+0.6*CRL（ MM）(2)查表法： 孕 龄 （ W） 例数 X SD（ CM） 8 20 2.23 0.20 9 20 2.86 0.25 10 20 3.61 0.40 11 20 4.22 0.53 12 20 5.21 0.41 13 20 6.33 0.34 14 20 8.17 0.60 15 20 9.42 0.51 16 20 10.04 0.34 （ 3）简易估测法：孕龄（ W） =CRL（ CM） +6.5 3 胎儿双顶径（ BPD） 计测法BPD测量（在丘脑平面通过第三脑室测量） （ 1） 回归方程式：a. Y=1.74+3.82*Xb. 孕周（ W） =1.74+3.82*BPD（ CM） BPD切面之一BPD切面之二（ 2）查表法：妊娠 1240周 BPD、 FL与孕周的关系 孕周 例数 BPDX SD ( ) FLX SD ( )12 10 2.39 0.30 1.25 0.22 13 10 2.67 0.25 1.31 0.21 14 20 2.80 0.23 1.38 0.20 15 20 3.18 0.30 1.50 0.30 16 24 3.36 0.36 1.98 0.32 17 32 3.93 0.41 2.24 0.35 18 20 4.16 0.28 2.48 0.24 19 22 2.48 0.24 2.87 0.30 20 26 5.08 0.38 3.14 0.44 21 24 5.27 0.42 3.25 0.32 22 30 5.47 0.34 3.47 0.38 23 32 5.78 0.24 3.94 0.34 24 22 6.18 0.35 4.24 0.35 25 34 6.50 0.35 4.52 0.36 26 34 6.71 0.38 4.74 0.31 27 37 6.94 0.42 4.88 0.41 28 43 7.25 0.36 5.22 0.31 29 40 7.44 0.30 5.48 0.33 30 40 7.48 0.35 5.65 0.27 31 40 8.02 0.37 5.88 0.29 32 40 8.06 0.42 6.04 0.34 33 40 8.28 0.29 6.14 0.26 34 30 8.55 0.27 6.38 0.27 35 40 8.63 0.32 6.46 0.34 36 40 8.75 0.35 6.57 0.37 37 50 8.93 0.25 6.76 0.30 38 50 9.05 0.23 6.91 0.23 39 50 9.13 0.27 6.93 0.29 40 50 9.22 0.31 7.06 0.27 （ 3）简易估测法：国内外资料一般认为1531W孕周与 BPD相关性良好，每周BPD平均增大 3.0MM， 3136W每周 BPD平均增大 1.51.8MM， 36W以后每周 BPD平均增大 1.0MM。 4 胎儿股骨长度（ FL） 计测法FL的测量具有高度的可重复性。（ 1）回归方程式： Y=6.837+4.316*X（ 2） 查表法：（见上表）5其他判断孕龄的方法五、胎儿宫内生长迟缓（ IUGR） 的诊断 1定义： Carrera根据胎儿体重、胎龄曲线，以体重低于平均值的 2个标准差作为标准判断为 IUGR。 2 超声诊断 IUGR的标准：（ 1） BPD 2SD、 FL 2SD。（ 2） 36周内连续动态观察， 3周内 BPD、 FL生长 2MM则可诊断。（ 3）胎盘早熟（ 37周前出现 级胎盘）合并羊水过少。（ 4）孕 30W后 UbA S/D 3。（ 5） 其他方法： 孕 34W后 AC 29CM； 宫腔总容量计测法。 3胎儿生长参数的超声指标及选择：（ 1）胎头大小首选头围（ HC=（ BPD+OFD） */2）（ 2） 躯干大小首选腹围（ AC=（ D1+D2） */2）（ 3） 胎儿体长首选股骨长度（ FL）（ 4） 胎儿体重预测（根据 BPD、 AC、 FL） 4 胎儿各部比例的判断：（ 1） 31W内 HC/AC=1.31.2， 即头大于腹（ 2） 3136W HC/AC1.0， 即头等于腹（ 3）大于 36W 0.9 HC/AC 1.0， 即腹大于头 5 IUGR的分类：（ 1）匀称性 IUGR： HC/AC正常， HC、 AC、 FL均 2SD。（ 2） 非匀称性 IUGR： HC、 AC、 FL均 2SD，HC/AC异常增加，头大于腹 。六、胎盘胎盘成熟度与胎盘分级 1 分级标准：胎盘成熟度实际上指胎儿成熟度，应用 B超进行胎盘分级预测胎儿成熟度是一种准确性高、安全有效的方法，目前国内依就按 1979年美国Granuum的分级标准，把胎盘成熟度分为四级。 绒毛膜板：妊娠中期胎盘的胎儿面有一清楚的线状光滑的绒毛膜反射界面称为绒毛膜板。 基底板：底蜕膜表面覆盖着一层来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同构成绒毛间隙的底，称为基底板。0 绒 毛膜板 平直而光滑 轻 度凹陷 深度凹陷 绒 毛膜板与基底板相 连 ，形成一个个光 环基底板 未 见 未 见 可 见 胎 盘实质 均匀 细 小光点 散在 强 光点 光点 变 多、 变 强 分叶状 2 胎盘成熟度的临床应用价值： 主要用于预测胎儿成熟度，即胎肺成熟度。羊水中胎儿肺产生的卵磷脂（ L） 与鞘磷脂（ S） 的比值，即L/S2标志着胎肺成熟。（ 1）单独应用胎盘分级预测胎儿成熟度Granuum认为 级胎盘时 L/S100% 2， 级 88% 2Petrucha 学者也发现： 级胎盘时 L/S100% 2， 级 97% 2， 级时 91% 2（ 2）联合应用胎盘分级及胎头双顶径（ BPD） 预测胎儿成熟度A BPD8.7CM， 胎盘 、 、 级新生儿肺全部成熟B 凡胎盘 级时，即使孕龄 35周或 BPD 8.6CM， 新生儿肺也全部成熟。（ 3）关于胎盘分级与孕龄的关系（不成正比） 较多资料认为： 级平均孕周 31.1W、 级平均孕周 36.6W、 级平均孕周 38.8W， 孕周 34W很少见 0级胎盘，孕周 36W很少见 级胎盘。 国外有学者报告： 级胎盘一般出现在 30W， 有40%左右的正常孕妇胎盘维持在 级直到分娩，45%孕妇胎盘继续发育，于孕 36W时进入 级，15%的孕妇胎盘进入 级。 本院资料：足月妊娠中， 级 28.4%、 级 52.4%、 级 19%。 （ 4）胎盘分级与孕高征和妊娠合并高血压的关系孕高征病例中，胎盘提前成熟，足月妊娠时 级胎盘可达 60%，而且在 36W前也常见。但与孕高征的轻、中、重程度无明显正相关关系。（ 5）过期妊娠中国外资料统计： 42W时 55%为 级， 45%为 级。国内： 73%为 级（与分级标准掌握尺度有关），但均证实二者为非正相关关系。故过期妊娠的诊断，不能单凭胎盘分级，应结合停经史，月经周期情况， E/C值等综合判断。（ 6）胎盘分级与羊水量的关系二者密切相关，互为因果。羊水过少病例， 75%合并有 级胎盘，提早成熟的胎盘，其功能也随着减退，以致胎儿发育及代谢受到障碍，最终导致羊水过少。妊高征病例中，羊水 3CM可发生不良后果，羊水 2CM可发生宫内死亡（IUFD）， 所以妊高征病例羊水的标准应适当放宽，不应按一般羊水过少的标准。胎盘早剥 1 定义：孕 20W后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿为娩出前部分或全部从子宫壁剥离。 2 病史及临床表现：病史：孕高征和妊娠合并高血压、外伤史、羊水过多突然破水。 症状： （ 1）腹痛，腹肌紧张不放松，重者板状腹，应与宫缩相鉴别。 （ 2）阴道出血（可有可无）。 3分类： （ 1）显性早剥：剥离后血肿增大冲开胎盘边缘由阴道流出。 （ 2）隐性早剥：剥离后血不外流，形成胎盘后血肿，重者导致胎盘 -子宫卒中。 （ 3）混合性早剥：胎盘后血肿大，冲破胎盘边缘流出。 4 声像图： （ 1）显性早剥诊断十分困难，声像图无特征性表现，临床医生结合 症状考虑。 （ 2）隐性或混合性早剥，在胎盘的母体面出现不均匀回声区，有强回声和低回声或暗区，形状不规则。（应用彩超与胎盘肿瘤相鉴别。）胎盘定位检查 1前置胎盘：（ 1）定义：胎盘正常附着在子宫体部的前壁、后壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫内口，位置低于胎儿先露部称为前置胎盘。（ 2）分类： 完全性（中央性）：胎盘完全覆盖子宫内口。 部分性：胎盘覆盖子宫内口一部分。 边缘性：胎盘下缘达子宫内口边缘。 低置性：胎盘下缘距子宫内口 5CM。（ 3）临床表现：主要表现为孕 28W以后无痛性阴道流血，可反复出血，血量可多可少。常见于多胎孕产妇。（ 4）超声诊断要点：膀胱适当充盈；宫腔内有羊水。（ 5）定位诊断时间： 初孕妇孕 36W时定位诊断为宜。 多孕次孕妇（孕次 2）： 2830W可诊断，孕中期发现内口被