家族性腺瘤临床指南-戴星星资料

遗传性 /家族性高危评估 NCCN指南 :结直肠癌高危结直肠癌综合征 ：非息肉性综合征：息肉性综合征：Lynch综合征家族性腺瘤性息肉病 (FAP)及其相关综合征黑斑息肉综合征（ PJS）幼年型息肉病综合征（ JPS）锯齿状息肉病综合征（ SPS）病因未明的结肠腺瘤性息肉病（ CPUE）其他与结直肠癌相关的高危综合征（ ADDIT）家族性腺瘤性息肉病 (FAP)及其相关综合征 经典型 FAP(classic FAP) 轻表型 FAP(attenuated FAP) MUTYH基因 相关息肉病 (MAP) Gardner 综合征 Turcot 综合征遗传 性基础APC基因胚系突变引起的常染色体显性遗传与 CFAP相同，但是在不同的 APC突变位点MUTYH双等位基因突变所致的常染色体隐性 遗传APC基因突变过去认为与 APC基因突变有关，近年来研究可能与 MMR基因突变密切相关 CFAP临床表型1. 显性遗传2. 通常超 过 100 枚 息肉3. 少 于 100 枚息肉但 患者 年轻，尤其是已知 FAP 家族 史 者4. 经 典的 FAP 患者到 50 岁时几乎 100%会 发生癌变。大多数出现的 癌灶 发生在 左半结 肠5. 可 能合并以下疾 病：十二 指 肠腺 瘤 ; 胃基底腺息 肉 ;硬 纤维瘤 ; 其 他小 肠 腺瘤 ;先 天性视网膜色素上皮肥 大 ; 骨 瘤、多生牙、牙 瘤6. 其他肿瘤风险增加：十二指肠癌 (4%-12%)甲状腺乳头状癌 (50岁） 6.上 消化道病变、甲状腺癌、十二指肠癌风险与 FAP 相似但少见其他肠道外表现，如 CHRPE、硬纤维瘤等 MAP临床表型1. 隐 性遗 传2. 息 肉数目少于 100 枚3. 增 生性息肉、锯齿状息肉4.息肉及结直肠癌发病年龄 比 CFAP 要晚（中位结直肠癌发病年龄大于 50 岁）5.十二指肠息肉较 FAP少见十二指肠癌 (5%)胃腺瘤少见 CFAP / AFAP/MAP 的 处理有息肉病家族史个体的术前 筛查CFAP/AFAP/MAP患者本人家 族突变基因 的 检 测突变型野生型未检测有 CFAP家族史个体的术前筛查视肿 瘤 负 荷 3-5年或 5-10行一次乙状 结肠镜 检有 AFAP家族史个体的术前筛查视肿 瘤 负 荷 3-5年或 5-10行一次乙状 结肠镜 检有 MAP家族史个体的术前筛查视肿瘤负荷 3-5年或 5-10行一次乙状结肠镜 检 CFAP / AFAP/MAP 的 处理有息肉病家族史个体的术前 筛查CFAP/AFAP/MAP患者本人家 族突变基因 的 检 测突变型野生型未检测发现息肉 CFAP/AFAP/MAP患 者本 人的手术治疗三种手术方式： 全大肠切除及回肠贮袋肛门吻合 (TPC/IPAA) 全结肠切除并回肠直肠吻合 (TAC/IRA)全大肠切除并永久性回肠造口 (TPC/EI) 对 于 CFAP/AFAP/MAP，决定 何时手术的首要因素是 个体或者家系的表型 ，包括直肠的 瘤荷 ， 以及 诊断时 结肠癌 或者 直肠癌 是否发生 。何 时手术？AFAP 患者通常推荐 TAC/IRACFAP 患者通常推荐 TPC/IPAA AFAP患 者本 人的手术治疗何 时手术？AFAP 患者的严重表型且伴有直肠地毯样改变 ，患 者已行 IRA，现在 从数目、大小或者组织学来 看直 肠息肉不稳定 。 MAP患 者本 人的手术治疗何 时手术？ CFAP患者的术后随访何 时手术？结直肠癌 ：结 直 肠 外器官随 访：如果患者接受了全结肠切除，回肠直肠吻合，则视直肠息肉负荷 每 6-12 个月 1 次内镜检 查；如果患者接受了全大肠切除，回肠贮袋肛管吻合或回肠造瘘，则 视息 肉负荷每 1-3 年 1 次内镜检查回肠贮袋或造口。若有扁平绒毛 状息 肉和 /或高级别不典型增生，随访频率增加至每 6 个月 1 次。十二指肠或壶腹周围癌 ： 20-25 岁开始行上消化道内镜检 查 ；若 20 岁以前已行结肠切除，则提前开始胃 癌：甲状腺癌：腹腔内硬纤维瘤：小肠息肉和小肠癌：肝母细胞瘤 ：胰 腺癌：0期 I期 II期 III期 IV期无息肉 微小息肉（ 1-4 枚管状腺瘤，直径 1-4mm）小息肉（ 5-19 枚管状腺瘤，直径 5-9mm）中等息肉（ 20 以上病灶，或直径 1cm 以上）密集息肉或高 级别不典型增生 外科评 估 ; 每 3-6个 月专家复 查 ; 完全粘膜剥 除或 十二指肠切 除每 6-12 个 月复 查内 镜每 1-3 年复查内 镜每 2-3 年复查内 镜每 4 年复查内镜 CFAP患者的术后随访十二指肠或壶腹周围癌 ： Spigelman评分表0期 I期 II期 III期 IV期无息肉 微小息肉（ 1-4 枚管状腺瘤，直径 1-4mm）小息肉（ 5-19 枚管状腺瘤，直径 5-9mm）中等息肉（ 20 以上病灶，或直径 1cm 以上）密集息肉或高 级别不典型增生 CFAP患者的术后随访十二指肠或壶腹周围癌 ： Spigelman评分表内镜下的处理方 式： 对 可切除的大的 或绒 毛状腺瘤性息肉的内镜下的息肉摘除、切除或者电切以及对可切除的 进展 期病变的粘膜切除以免手 术浸润性癌、密集息肉或高级别不典型增生不能内镜下处理者建议手术治 疗 CFAP患者的术后随访何 时手术？结 直 肠 外器官随 访：腹腔内硬纤维瘤： 每年 1 次体格检查。有硬纤维瘤家族史 ：术后 1-3 年进 行 MRI 或 CT 检查 1 次 ，然 后每 5-10 年 1 次若出现可疑的腹部症状，应立即进行影像学检查。胃癌： 上消化道内镜同时检查胃。胃 底腺息 肉： 仅在高级别不典型增生时 考虑 额外的筛查或手术非 基底腺息 肉： 尽可能内镜下切除。内镜下不能切除的息肉 若活 检提示高级别不典型增生或浸润性癌应进行胃切除术甲状腺癌 ： 从 20 岁开始每年 1 次甲状腺检查。可考虑每年 1 次甲状腺 B 超检查小肠息肉和小肠癌： 进行上述硬纤维瘤 CT 或 MRI 检查时可考虑同时进行小肠显影，尤其是已知十二指肠息肉组织学级别较高者 AFAP/MAP患者的术后随访何 时手术？1.每 年行常规体检和甲状腺检查 。2.对 残存直肠和上消化 道 的 随访同经典 FAP。 (可以在 30-35岁 开始检 查 ) CFAP/AFAP患者的化学预防大规模人群研究表明非甾体抗炎药 （ NSAID） 阿司匹林 可以减少结直 肠腺 瘤的发生和复发 率散发结直肠腺瘤预防研究 （ PreSAP） 的结果显 示腺 瘤切除术后的塞来昔 布 (西乐葆 )应 用可以在三年内减少结直肠腺瘤的复 发但是，因为增加了心血管事件的发生率 ， COX-2抑 制 剂暂不推荐在散发的腺瘤患者中使 用散发性结直肠腺瘤的预防： CFAP/AFAP患者的化学预防在一个随机 、双 盲、安慰剂对照的研究中， NSAID 类药物 舒林酸 在外科干预前并不能有效阻止 FAP 患者腺瘤性息肉的发展 126最近的一项随机对 照研 究也未能显示阿司匹林在 未接受手术的年轻 FAP 患者身上的化学预 防作 用，尽管有非统计学意义的减少腺瘤大小和数目的趋势在 FAP患 者中， NSAID 似乎并不是有效的初始治疗。FAP/AFAP的术前化学干预： CFAP/AFAP患者的化学预防作为内镜筛查的补充来进一步减少直肠瘤荷在一个 随机 、双盲、安慰剂对照的研究中， 77 例未接受全大肠切除 的有 5个及以上大于 2mm腺 瘤的 FAP 患者 ，接 受为期 6 个月塞来昔布 400mg bid/天的化学预防 ，其 息肉数目减少 了28%（ p=0.003）， 息肉总直径减少了 31%（ p=0.001），而接受安慰剂的患者分别减少了 4.5%、 4.9%128FAP/AFAP的术 后 化学干预：无数据支持化学预防可以减少 癌变风险 CFAP/AFAP/MAP的基因检测APC 和 /或 MUTYH 基因的检测对于鉴别 FAP/AFAP 和 MAP、以及不明原因的结肠息肉病变十分关键