《中医内科学》第四章 肝胆病证 眩晕(26p)

眩 晕 医科大学附属中医医院内科教研室一 .概述 1.定义 :眩，指眼花，晕，指头晕，因临床上头晕与眼花常同时并见，故合称为 眩晕 ”。轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐；汗出等症状。严重者可突然昏倒。 2.别名： 在古医籍中，尚有眩冒 ”、 头眩 ”、 “头风眩 ”、 “旋运 ”等，皆为本病之别名。 3.历史沿革（ 1） 内经 认为，无论虚、实，皆可导致眩晕。在脏腑归属上， 素问至真要大论 认为： “诸风掉眩，皆属于肝 ”在病性归属上， 灵枢卫气篇 认为： “上虚则眩 ”。，在发病原因上， 素问 六元正纪大论 则说 “木郁之发 甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆 ”。这些理论为眩晕病的辨证论治奠定了理论基础。（ 2）汉代张仲景在对眩晕病病因病理的认识以及辨证施治上，在 内经 基础上进行了发挥，他认为痰饮是眩晕发病的原因之一。 （ 3）唐代，对眩晕病的病因病机分析、辨证施治、饮食宜忌等都有了较为详细的论述。在前人对本病认识的基础上，王焘于 外台秘要 一书中记述了治疗 “头风眩方 ”九首， “头风旋方 ”七首。他还提出了本病患者在饮食上要忌食猪肉，冷水，生菜、桃李、海藻等物，对本病在生活调养上也有一定参考意义。（ 4）宋代以后，对眩晕病的病因、症状和治疗等又进行了许多补充。严用和于 重订严氏济生方 眩晕门 中第一次指出外感风、寒、暑、湿，皆可导致眩晕，但严氏所论外感病证中， “眩晕 ”其实是作为一个症状出现的，也就是说 眩晕 ”并非主要证候，当需识之。从严氏所制的治眩晕方剂来看，如阳虚中寒入脑方、中暑眩晕方等，也很能说明这一点。但是，严氏提出的 “七情内伤 ”致眩说，即补充了前人之未备，又符合医疗实践。宋 圣济总录 认为：由于风邪入中，干忤经络，使五脏六腑精气不能上养诸窍，遂可致眩。（ 5）金代的刘完素和张子和对本病也有论述。刘氏从五运六气的太过不及提示了眩晕病的发病原因，为我们临床诊治此病提供了一定的理论依据。张子和 儒门事亲 主张痰实致眩的。他所使用的吐法治眩也是独具慧眼的。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，除痰火外，丹溪亦阐述了淫欲过度，吐衄崩漏等因虚致眩的机理。（ 6）明 虞抟 医学正传 眩晕 观体质而辨治的思想，虽不能尽概眩晕病之全，但也能为我们对本病的论治提供一定的参考依据。这个时期的周之干着重从五脏虚弱论述眩晕病的发病。在治疗上，他主张脾虚者用四君子汤加半夏、天麻，肾虚者用六味汤加人参，血虚火升而晕可用芎归芍药汤，肝木无制而晕则用黄芪建中汤以助气血生化之源。在因虚致眩的论述和治疗上，周氏是比较全面的，并有一定的突破，为后世对本病虚证的诊治提供了有益的辨证思路和治疗方法。（ 7）张景岳在 内经 “上虚则眩 ”的理论基础上，对下虚致眩作了论述。在本病的认识上，景岳总结得非常全面。张氏以阴阳为纲，论述眩晕病的成因病理，又以阴阳互相依存的原理确定对本病的治疗方法，实是难能可贵。其中最有益的提示是， “伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根 。从这个角度出发，在临证之时，不仅要着眼于病变局部，而且还要考虑到人体是一个有机整体。他在强调 “虚 的同时，并不忽视致病原因及其病理产物的消除。总之，这个时期的医家对本病的症、脉、治及理、法、方药治疗的认识已进一步完善。（ 8）到了清代，对本病的认识更加全面，直至形成一套完整的理论体系。李中梓在 证治汇补 中将本病分门别类，其论述亦较精当。从病因到外候，由病理至方药，他都作了阐述。其中的 “鹿茸肾气丸 ”治疗肾气衰弱所致的眩晕，又补出了前人之所未备。何梦瑶、沈金鳌两家着重强调 “风火相煽 ”导致眩晕的理论，罗国纲则从虚论治，它法只为治标。林佩琴指出由风火所致眩晕的治疗与一般外感风火 “大异 ”，此论把内生的病理的 “风、火 ”与外感六淫之风、火区别开来，施以不同的治法，实为本书之精当之处，清末医家如唐容川、雷大震、怀抱奇、程曦等，对本病均有较好的论述。总之，关于对本病理法方药的认识，以 内经 、仲景学说为源，历代渐有发展，使其日趋完善。4.讨论范围： 本篇所讨论的仅是内伤引起的眩晕西医学中的高血压、低血压、低血糖、贫血、美尼尔氏综合症，神经衰弱等病，临床表现以弦晕为主要症状者，可参照本病进行辨证论治。 二 .病因病机1.病因 (1)情志所伤 恼怒过度，导致盱气郁结，化火上逆，或伤肾阴，阴虚阳亢，忧思伤脾，气血乏源，日久清窍失养，均可发生眩晕，同时气郁化火生痰，上蒙清窍亦可致眩 (2)饮食所伤 饥饱失宜，过食寒凉，损伤中气，气血生化乏源，遂致清窍失养而眩晕。如果脾胃运化功能失常，则聚水生痰，上蒙清窍亦可致眩。在辨饮食所伤时，需考虑体质因素，一般瘦而黄者多阴血虚，胖而白者多气虚痰湿。 (3)失血 外伤、吐衄、崩漏、便血或新产之后出血过多等，均可直接引起气血虚弱而致眩晕。正如龚廷贤在寿世保元 眩晕中所说； “吐衄崩漏，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行，此眩晕之生于血虚也 ”。 (4)劳倦过度 劳倦过度或不时御神，或淫欲过度，房室不节，损伤肾精，精气不足髓海空虚面眩。除了上述原因外，汗，吐、下太过以及痰饮、病后调养失当等，亦可导致眩晕。 2.病机上述原因引起眩晕，临床发病以虚者居多。其次，由于痰浊阻遏，或化火上蒙，亦可形成眩晕。现归纳如下：（ 1）肝阳上亢素体阳盛之人，肝阳偏亢，亢极化火生风，风升火动，上扰清窍，则发为眩晕，若长期忧郁恼怒，盱气郁结，郁久化火；使肝阴暗耗而阴虚阳亢，风阳升动，上扰清窍，而致眩晕，如肾阴素亏或纵欲伤精，肝失所养，以致肝阴不足，阡阳上亢，发为眩晕，此所谓 “水不涵木 是也。（ 2）气血亏虚 久病不愈，耗伤气血，或失血之后，虚而不复，或思虑劳倦，使脾胃虚弱而气血生化乏源，以致气血两虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失充养，皆能导致眩晕。(3）肾精不足肾为先天之本，藏精生髓，聚髓为脑。所以脑为髓海而赖肾精充养。若先天不足，禀赋虚弱而后天又失于调摄，肾精尔充，或老年肾亏，精虚髓减，或久病伤肾，肾精虚少，或纵欲过度，肾失封藏，以致肾精亏耗，不能生髓充脑，脑失所养，则发为眩晕。(4)痰湿中阻脾主运化水谷，又是生痰之源。若嗜酒肥甘，饥饱无常，或思虑劳倦，伤及于脾，使脾失健运，水谷不能化为精微，聚湿生痰，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，蒙闭清窍，发为眩晕。若痰浊郁而化火，痰火上犯清窍，亦可致眩晕加重。 总之，在本病的发病机理上，主要是由于情志及饮食所伤、失血、劳倦过度等致病因素的作用，导致机体正气不足。或是脑失所养，或是髓海不足，或是聚湿生痰，皆能导致本病的发生。正虚是本病发生的关键。另外，肝阳上亢导致眩晕的，临床上并不少见，辨证时亦不可忽视。在本病发展演变上，几个主要的病理方面是统一的，不是孤立的。病情可因人体内外种种因素而相互影响，相互转化。在内在病理相互转化的同时，由于外界因素的影响，如大怒，饮食失节，治疗不当，其基本病理也可发生转化三 .辨证施治1.辨证要点 (1)辨发病部位眩晕虽表现在上，但其病理部位则有不同，就眩晕病的发病部位而言，则以肝、脾、肾三脏失常最为常见。肝阴不足肝 : 肝阳上亢，有头胀痛，面潮红等兼证。肝郁化火痰湿中阻 眩晕头重，兼见呕恶、耳鸣脾 : 兼有食欲不振气血亏虚 兼见面色咣白，肢体乏力等肾 : 主要表现为肾精不足，多兼有腰疫腿软、耳鸣如蝉等。(2)辨体质 : 面白而肥 气虚有痰， 面黑而瘦 血虚有火。(3)辨虚实：眩晕虽以虚证居多；但挟痰挟火者亦不少见，需辨之： 病程：新病多实，久病多虚。 体质：体壮者多实，体弱者多虚。 兼证：呕恶、面赤、头痛且胀多实，体倦、乏力、耳鸣如蝉多虚。2.治疗原则： 虚补实泻，调整阴阳。从阴阳讲，本病的发生多以阴虚阳亢者居多 注意滋阴潜阳。从虚实讲，虚者以精气居多。精虚者 填精生髓，滋补肾阴。气血虚者 益气生血，调补脾胃。实证以痰火常见。痰湿中阻者 燥湿祛痰。肝火偏盛者 清旰降火。虚中挟实，因实致虚者，临证或扶正以驱邪，或驱邪以安正，权衡标本缓急，因机应变。 3.证治分类(1)肝阳上亢症状及分析：眩晕耳鸣，头痛且胀 阳亢风动，风火上扰清空。遇劳加重 阳气者，烦劳则张；恼怒加重 干：翠则引动肝阳上冲。面时潮红一肝阳亢盛，邪火上炎。少寐多梦 肝火扰动心神，神不守舍。口苦 肝火上炎，胆汁上逆。舌红苔黄，脉弦细数 肝阳皂奉之征。治法：平肝潜阳，滋养盱肾方药：天麻钩藤饮。方解：天麻驱风潜阳，止目痛，眩晕，钩藤清热熄风，降火，两药平旰潜阳，石决明清肝潜阳，黄芩、栀子清旰泻火，牛膝、桑寄生补益肝肾，茯神、夜交藤养旰血，安心神，益母草清热活血。 加减：若阴虚较甚，证见舌红少苔、脉弦细数较为瞬摹勤可选加生地，麦冬、玄参、首乌、生白芍等以滋补旰肾之阴。变证 肝风内动 本病的肝阳上亢证，最易化火生凤，导致旰风内动，发生中风。轻者表现为手足麻木、肢体震颤、口眼喁斜等，重者则可发为突然昏倒，不省人事，半身不遂，语言不利等。治宜平肝熄风，清热止痉，可用羚羊钩藤汤加全蝎、地龙、蜈蚣、僵蚕等虫类搜风药 不寐 若阳亢化火，扰动心神，神不得安则可发生不寐。表现为失眠，性情急躁，目赤口苦等，治宜清肝泻热，佐以安神，可用龙胆泻肝汤加磁石、龙齿等。总之，对于肝阳上亢型眩晕的辨治，应注意到肝体阴用阳、性刚主动的特点，时时注意阳亢与阴虚的缓急轻重，审其阴阳，辨其虚实，充分体现 “善治上者，必求其下 ”的精神。(2)气血亏虚症状及分析：眩晕，动则加剧，遇劳则发 气血不足，脑失所养，劳则气耗，故眩晕加剧。面色咣白，唇甲不华，发色不泽 心主血，其华在面，发为血之余，血虚则失其荣华。心悸失眠 血虚心失其养，心神不宁。神疲懒言，饮食减少 气血虚弱，气虚则失其温运，血虚则失其滋养。舌淡，脉细弱 气血两虚之征。治法：补养气血，健运脾胃。方药：归脾汤。方解：白术健脾，茯苓安神，脾健则气血生化有源，黄芪益气生血，当归补血活血，系当归补血汤，以补气生血，桂圆肉补血养心，人参大补气血，枣仁、远志养血安神，木香调理气机，健运脾胃，甘草调和诸药。加减；若气虚而卫阳不固，自汗时出者，可加防风、浮小麦以益气固表止汗。若气虚湿盛，伴有泄泻或便溏者，重用茯苓、白术，加薏苡仁，泽泻，炒扁豆，当归炒用。 (3)肾精不足症状及分析：眩晕、耳鸣、精神萎靡 精虚不能生髓，髓虚不能充脑，脑失所养。失眠、多梦、健忘 肾精不足，不能上济心阴，心肾不交，神不守舍。腰膝酸软 精虚髓减，肾失充养。遗精 肾虚则精关不固。兼证：五心烦热 肾阴偏虚，阴虚则生内热。舌质红、脉沉细数 阴虚内热之征。四肢不温，形寒怯冷 肾阳偏虚，阳虚则失于温养。舌质淡，脉沉细无力 阳虚有寒之征。治法：补肾填精。偏阴虚者兼滋阴，偏阳虚者兼温阳。、方药：偏阴虚者 左归丸汤剂，偏阳虚者 右归丸汤剂。方解：左归丸 熟地、萸肉、山药滋阴补肾，枸杞子、菟丝子补肝肾，鹿角霜助肾气，三药生精补髓，牛膝强肾益精，引药入肾，龟版胶滋阴降火，补肾壮骨。右归丸 肉桂、附子温补肾阳，杜仲补肾壮阳，强筋健骨，熟地滋阴，山萸肉 涩精，山药健脾，三药补肾，枸杞子，菟丝子补旰肾，鹿角胶助肾气，三药生精补髓，当归补血生精。(4)痰浊中阻症状及分析：眩晕、头重如蒙 脾失健运，痰湿上逆，蒙蔽清窍。胸闷，恶心 痰浊中阻，浊气不降，胸阳不展。食少，多寐一痰湿内盛，脾阳不振。舌苔白腻，脉象濡缓 痰湿中阻之征。治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤方解：陈皮理气健脾，半夏降逆止呕，二药燥湿化痰，茯苓利水渗湿，白术燥湿利水，二药健脾祛湿，天麻、蔓荆子熄风止眩，、甘草，生姜，大枣健脾和胃，调和诸药。四 .转归预后 ：1.病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好。2.病重经久不愈，发作频繁，持续时间长，病情重，则难以根治。3.在发作期间，应密切注意有无神志方面的症状，如有，则应考虑有发生中风的可能。4.对肝阳上亢及痰浊中阻型眩晕患者，应定期检查血压，以利早发现、早治疗，防止中风。 五 .预防与调摄1.气血虚及肾精不足型眩晕患者，宜食营养丰富而易于消化的食物，如蛋，豆，乳等。2.痰浊中阻型眩晕患者少食肥腻之品。3.加强体育锻炼，并做到持之以恒。六 .小 结1.眩晕是常见的病证，其发病的原因甚多，除了外感致眩不在本篇讨论范围外，其它致病因素均能引起眩晕。其发病机理虽较复杂，但归纳起来，不外风、火、痰、虚四个方面。2.临床发病，各种证型既可单独出现，也可相互并见，临床以本虚标实者为常见。关于本病的辨证治疗所需要注意的几个问题，现简述如下： 注意调旰 本病的发生与肝脏失调关系密