病历与处方书写规范(2008版)

1医疗机构病历与处方书写规范（ 2008版）当阳市人民医院郭汉卫135086083832008版与 2002版比较z减轻文字负担z强调综合归纳z突出临床思维z强化质量意识3病 历 的 重 要 性重要：医生的基本功；具有法律效应的医疗文书。难度：走上工作岗位的第一步；理论联系实际的开端。缺陷原因：重视程度、 带教力度、水准掌握 、监管措施。4概 念1.病历 (病案 ): Medical record; 医疗部门对病人的病情、诊断、治疗的记录。（医疗记录）2.病史： Medical (case) history.患者历次所患疾病诊疗情况。（疾病过程） 5病历的规范标准背景： 2002年 4月 4日国务院公布第 351号令：2002年 9月 1日起施行医疗事故处理条例 ，共 5章 63条，内容广泛，牵涉面广，社会影响大。第 2章 “医疗事故的预防与处置 ”有 41条内容，其中 有 8条涉及到病历资料 。现代病历分为二大类：z1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式；z2. 无纸病历，即电子病历 z (computer patient record, z CPR)，我国正在试点。该病历是z 未来病历的发展趋势和目标，其法z 律保护问题有待解决7病历的规范标准条例第章 10条：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志 病历资料 。 ”8病历的规范标准医疗争议时病历直接面对病家，病历规范化的必要性-有利于医疗管理，有规可依，有据可循。9病历的规范标准2002.8.19.卫生部国家中医管理药局文件 卫医发 2002190号 关于印发病历书写基本规范（试行）的通知 10病历的规范标准2002.湖北省卫生厅文件转发湖北省病历书写基本规范（试行）的通知 时隔 6年 2008医疗机构病历书写规范 病历的档案作用z医务人员诊疗活动的工作记录z患者疾病转归的档案z直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平z为医院管理提供宝贵信息z为医教研提供宝贵资料病历的证据作用z病情发展的原始记录z医疗事故鉴定的重要证据z医疗人身损害民事或刑事诉讼的原始证据z医疗费用支付及赔偿的重要证据z出具疾病诊断书和病情证明的重要依据z在押犯人保外就医的参考依据z工伤认定和职业病诊断的重要依据病历质量问题z字迹潦草，难以辨认z部分诊断依据、治疗计划过于简单或程式化（如诊断依据为： 病史 +体征 +辅查 ）z重临床实践，轻文字记录z辅助检查阳性结果没有及时记录分析z病程记录缺项、漏项较多见z存在代签字现象z装订不规范、用纸不统一，显得零乱，“问题病历 ”的副作用z法院不作为采信依据 官司败诉z患者怀疑病历作假 医疗事故争议z社会不相信医生 有损医院形象15第一章 基本要求第一条（定义）病历： 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 (急 )诊病历和住院病历。16第一章 基本要求第二条 前提 病历书写 是指 医务人员 通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。17基本要求10字病历书写应当客观、真实、准确、 及时 、完整。18第一章 基本要求条例第 16条规定 “发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医生查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患 双方在场 的情况下封存和启封。 ”19第一章 基本要求条例第 56条规定：未在规定的时间内补记抢救工作病历内容的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分 。-医疗争议时，需要及时使用病历资料。20第一章 基本要求归拢第 3章中的有关内容：入院记录 在入院后 24小时内完成；出院记录 在出院后 24小时内完成；死亡录 在死亡后 24小时内完成；首次病程录 在 入院后 8小时内 完成；主治医生首次查房记录 在 48小时内完成； (签名 )接班记录 在接班后 24小时内完成；转入记录 在病人转入后 24小时内完成等。21第一章 基本要求第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 门 (急 )诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。22第一章 基本要求第五条住院病历书写应当使用 中文和医学术语 。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。23第一章 基本要求第五条 如：“双肺 BS 无异常 ” 呼吸音、“颈 V 显露 ” 静脉、“腹痛 6 hr ” 小时。24第一章 基本要求第六条病历书写的文字要求：字迹 清晰可辨 ，文字通顺确切。写错处 用双线划去 ，不用 涂改、粘贴、刮除等方法修改。2526第一章 基本要求第七条 签名， 资格认定 无证！实习、试用期 医务人员书写的病历，经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名（带帽）。进修 医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2728第一章 基本要求任何检查单上有签名或盖章 ; 医嘱单上签全名。29第一章 基本要求第八条 上级医生审查修改下级医务人员书写的病历责任 ;注明修改日期，签名， 并