武汉大学精神病学课件精神障碍治疗--本科06

精神障碍的药物治疗武汉大学人民医院 . 精神卫生中心肖卫东学习内容与目标 回顾（精神病学）症状学器质性躯体性SCHMD物质依赖与滥用药物治疗 内容与目标 精神药物的概念、分类、发展 各类精神药物的作用机制 各类精神药物的代表药物、使用原则和注意事项（适应症、禁忌症、特点和不良反应）精神药物概述精神药物的概念Drugs that have effects mainly on mental symptoms are called psychotropic.O xford Psychiatry一般来讲，凡能作用于中枢神经系统，并对人类的认知、情感和行为等精神活动有影响的药物统称为精神药物（ psychotropic drug）。 拟精神病药物（ psychotomimetic drug） 精神病治疗药物（ therapeutic drug）精神药物使用简介历史 中世纪 驱魔治疗 1918年 发热疗法 1920年 精神外科 1933年 电休克治疗1937年 胰岛素休克治疗1949年 锂盐 1952年 抗精神病药物治疗精神药物治疗大事记 1954年 Benzodiazepines 1957年 丙咪嗪 1966年 丙戊酸盐用于治疗双相障碍 1967年 氯丙咪嗪用于治疗强迫症 1988年 第一个 SSRI被批准用于临床 1988年 氯氮平用于治疗难治性精神分裂症 1994年 利培酮通过美国 FDA批准 1996年 奥氮平上市 2002年 阿立哌唑获美国 FDA批准精神药物分类 （按临床作用特点） 抗精神病药物 Antipsychotics 抗抑郁药物 Antidepressants 心境稳定剂 Mood stabilizer 抗焦虑药物 Anxiolytic 镇静催眠药物 Hypnotics 精神兴奋剂 PsychostimulantO xford Psychiatry概 述 1920到 1930年间使用 Metrazol诱发病人抽搐发作，随后使用了胰岛素，发现可使精神分裂症患者症状改善。 1938年 4月两位意大利医生发明了电休克疗法。 1917年奥地利精神科医生 Julius Von Wagner-Jauregg让病人感染疟疾来治疗麻痹性痴呆。为此他获得了 1927的诺贝尔奖； 1949Moniz与 Walter Hess因发明脑叶切除术治疗精神病人而获得诺贝尔奖。 1951年发现氯丙嗪。法国著名精神病学家 Delay和Deniker观察到氯丙嗪可以缓解各种精神病症状。 1953年瑞士巴塞尔大学精神科把氯丙嗪的适应症扩大到各种重性精神病人，特别是精神分裂症病人。分类 -临床作用特点一、抗精神病药（ antipsychotics）二、抗抑郁药（ antidepressants）三、心境稳定剂（ mood stabilizers）抗躁狂药（ antimanic drugs）四、抗焦虑药（ anxiolytic drugs）五、其它：精神振奋药（psychostimulants）脑代谢药（ nootropic drugs）一、抗精神病药（ Antipsychotics）相关内容 简介 分类及作用机制 临床应用 适应症 /禁忌症常用药物及药物选择用法和用量不良反应和处理 药物间相互作用抗精神病药的发展30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00s 氯氮平 利培酮氯丙嗪 氟哌啶醇 奥氮平氟奋乃静 思瑞康硫利达嗪 齐哌西酮奋乃静 Aripiprazole抗精神病药物种类 典型 vs. 非典型 第一代 vs. 第二代第三代（？）典型和非典型抗精神病药比较典型药 非典型药镇静作用 较强 较弱 (氯氮平除外 )受体作用谱 窄，以 D2为主 广， 5 HT2D2催乳素 常见 较少 (利培酮除外 )疗效 佳 相当或更优靶症状 窄 广阳性症状 好 好阴性症状 差 较好认知症状 差 较好EPS 明显 轻TD 多见 少或无抗精神病药物的种类 （ WPA 共识声明）药物种类：第一代抗精神病药物 D2 受体阻断剂第二代抗精神病药物 5HT2/ D2 平衡拮抗剂（？）第三代抗精神病药物 D2 受体阻断 /D1部分激动 / 5HT2阻断 / 5HT1部分激动（ DA、 5HT系统稳定剂）抗精神病 药 EPS/TD 催乳素 疗 效第一代(如氟 哌啶 醇、氯 丙 嗪 )EPS/TD严 重 升高 仅对 阳性症状有效第二代 (如利培 酮 、 齐哌 西 酮 )EPS (TD?)与剂 量有关 升高对 阳性和阴性症状均有效第三代(如 氯 氮平、再普 乐 、奎硫平 )EPS/TD较 少 不升高疗 效广 谱 Maguire G. Journal of Clinical Psychiatry. 2002. 63 (Suppl 4): 56-62.抗精神病药的临床效应分 类抗精神病药既往分类经典（典型）抗精神病药在治疗剂量下出现 EPS， 并与剂量相关 /TD血清 PRL增加按照化学结构再分类 :吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类不（非）典型抗精神病药（新型抗精神病药）按受体作用谱分为：-SDAs（ Dopamine-Serotonin Antagonists）利培酮， Sertindole(舍吲哚 )， zipracidone(齐哌西酮 )-MARTAs（ Munti-Acting Receptor-Targeted Antipsychotics, ） :氯氮平、再普乐、奎硫平-选择性 D2/D3受体拮抗剂：氨磺必利（ amisulpirid）-D2、 5-HT1A受体部分激动剂和 5-HT2A受体拮抗剂：阿立哌唑抗精神病药物作用机制 受体药理学发展 SCH临床症状的递质基础症状 DA 5-HT NE 谷氨酸 阳性症状 阴性症状 情感症状 认知症状 典型抗精神病药的作用机制 DA(D2)受体作用 -多巴胺假说 苯丙胺致精神病； 嗅隐停致精神病； 早期抗精神病药均有 D2受体拮抗作用 无 EPS， 无疗效 高效价药物也具有较高的 EPS发生率hypothalamusdcNucleus accumbensTegmentumbSubstantia nigraBasal Gangliaa多巴胺通路中脑 -边缘D2 受体拮抗J Clin Psych 1998(16) (monograph)阳性症状中脑 -皮层 阴性症状 心境症状认知症状黑质 -纹状体 EPS结节 -漏斗 催乳素非典型抗精神病药的作用机制 多受体作用-D2+5-HT2A5-HT2/ D2 -EPS改善认知功能-D2、 D3、 D4、 5-HT2A D2/D3受体的选择性作用 D2、 5-HT1A部分激动剂用来解释 “非典型 ”抗精神病药“非典型性 ”的几个假说 5-HT2/D2 比值假说 (Meltzer HY et al. 1989) D4/D2 比值假说 (Seeman et al., 1994; Seeman et al., 1997) 快速 D2受体解离假说D2快速解离 （短暂性 D2占据 ) 假说 所有的抗精神病药 (典型或非典型 ) 都以相似的速率与 D2受体相结合； 不同之处在于它们从 D2受体脱离的速率有快慢之分； 解离系数快、对 D2受体亲和力低是非典型抗精神病药物的主要特性；(Kapur and Seeman, Am J Psychiatry, 2001)药理作用（ 1）主要药效作用为 D2 /5-HT2受体阻断作用，起到抗精神病效果，及引发相关不良反应。（ 2）其他药理作用 ： 1、 2肾上腺素能受体、毒蕈碱能 M1受体、组胺 H1受体等阻断作用，与药物引发不良反应相关。 H1 insertedM1 insertedLAXATIVEconstipationdry mouthblurred visiondrowsinessStahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)weight gain drowsinessinserted dizzinessdecreased blood pressureStahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)适 应 症（ 1）控制幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、激越、紧张症候群等具有明显疗效。（ 2）主要用于治疗精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执障碍及伴发精神症状的心境障碍、偏执障碍、躁狂症及伴发精神症状的心境障碍，谵妄和痴呆伴发的行为精神障碍，继发于躯体疾病，物质依赖等的精神症状，儿童期相关障碍。急性期药物治疗原则一、一旦确诊，即开始药物治疗二、以单一用药为宜； 合理选择药物三、用药个体化四、小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物滴定速度五、足量足疗