胃癌基础与临床科内讲堂5.8

临床肿瘤中心化疗二区陈可和 2013.5.8胃癌基础与临床内部交流大纲1 胃癌的病因流行病学及发病机制2 病理与临床3 解剖与临床分期4 治疗原则(一 ). 手术治疗原则、手术术式及意义(二 ). 化疗原则(三 ). 放疗原则(四 ). 综合治疗应用五 . 胃癌内科治疗的过去、现在与将来大纲1 胃癌的病因流行病学及发病机制2 病理与临床3 解剖与临床分期4 治疗原则(一 ). 手术治疗原则、手术术式及意义(二 ). 化疗原则(三 ). 放疗原则(四 ). 综合治疗应用五 . 胃癌内科治疗的过去、现在与将来一、胃癌病因流行病学及发病机制 流行特征胃癌是我国主要 恶 性 肿 瘤之一 ,在 恶 性 肿 瘤中 发 病率占第二位 ，死亡率 则 占 第一位 。我国每年 发 病率 29.5万/10万 ，死亡 22.3万人 /年，占 恶 性 肿 瘤死亡的 约 23%（2005年的流 调 数据）。我国属于胃癌大国， 发 病人数基数非常大，每年新增患者 约 40万人。IARC GLOBOCAN 2008 发病率： 胃癌是中国发病率最高的消化道肿瘤世界癌症发病瘤谱 中国癌症发病瘤谱IARC GLOBOCAN 2008 死亡率： 中国胃癌死亡率远远高于发达国家IARC GLOBOCAN 2008 地域流行特征： 北高南低，沿海高内陆低我国胃癌发病率的地区差异明显。高发地区主要集中在西北三省（青海、甘肃、宁夏），东南沿海（福建、山东）及东北三省（辽宁、吉林、黑龙江）。发病率大致由北向南、由沿海向内地逐渐下降，以青海、宁夏和甘肃为头三位，青海胃癌死亡率为 40.62/10万，而广西为 5.16/10万 (男性 7.02/10万 ,女性 3.41/10万 )。 发病率变化趋势：自二十世纪下半叶以来，胃癌的发病率和死亡率在全球范围内的许多国家都有显著下降。我国于 19731975年及 19901992年进行的两次全国恶性肿瘤死因调查均显示胃癌死亡率居各种癌症之首。但2000及 2005年两次流调发现， 城市胃癌死亡率呈下降趋势，死因顺位由第一位降至第三位，位于肺癌、肝癌之后 而农村胃癌死亡率略有上升，由死因顺位的第二位升至第一位。 胃癌死亡率呈下降趋势 年龄、性别和种族：我国胃癌的性别比例为男 :女 =2.06:1。哈萨克族、回族、藏族、朝鲜族和蒙古族的胃癌发病率明显高于全国水平。以哈萨克族和回族为高，调整死亡率分别为 38.73/10万和 37.65/10万，其中男性高达 48.26/10万及 50.65/10万。 病因学 危险致病因素 饮食因素 ： (1） NOC(N一亚硝基化合物 )的前体物，如亚硝胺、 亚硝酸盐、硝酸盐类等，该类物质进入体内可合成有强致癌性的NOC从而引发胃癌，该种 NOC前体物大量存在与腌制食品、过期食品中；（ 2）多环芳烃类化合物，该类物质可污染食品或在食品加工过程中形成， 主要存在于熏鱼、熏肉等熏制食品中；（ 3）高盐饮食、农药残留等 幽门螺旋杆菌（ H. pylori）感染：可能有密切关系 遗传：胃溃疡、胃息肉、残胃、慢性萎缩性胃炎、胃粘膜异型增生及肠上皮化生等癌前慢性疾病和癌前病变列为胃癌前状态 其他因素： 病因学 癌前状态 胃癌癌前慢性疾病：1胃溃疡： 癌变率 1-7%，一般认为达到 5%左右；据统计，在胃癌中有 30%左右来自于胃溃疡；2胃息肉 :任何胃的良性肿瘤都有恶变的可能，而上皮性的腺瘤或息肉的恶变机会较多。在胃息肉的手术切除标本中， 14%的多发性息肉有恶变， 9%的单发性息肉有恶变。3残胃 :胃大部切除术后残胃癌的发病率远较一般人为高，其中Billroth II式高于 Billroth I式。4慢性萎缩性胃炎： 现已公认萎缩性胃炎是胃癌的一种前期病变，尤其在与胃息肉或肠化生同时存在时。5巨大胃粘膜皱襞症（ Menetrier病） 血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞丢失，临床上有低蛋白血症与水肿，约 10%可癌变。 病因学 癌前状态胃癌的癌前病变主要为以下两种：1胃粘膜的肠上皮化生： 肠化生分为完全型肠化（ I型）和不完全型肠化（ II型），完全型肠化与不完全型肠化 IIa型癌变概率小，而 IIb型不完全型肠化与肠型胃癌的发生关系密切相关。2胃粘膜异型增生： 又称胃粘膜不典型增生，是公认的胃癌前期病变，分轻、中、重 3级。胃癌发生危险的百分比，轻度异型增生为 2.5，中度为 4%8%，重度为 10%83。（胃镜随访资料） 胃癌病因 机制模型 胃癌分子发病模式（ Tahara学说）Tahara E Molecular biology of gastric cancerWorld JSurg， 1995， 19(4)： 484490 病理类型 腺癌（ 90 95） 未分化癌 粘液癌 特殊类型二、病理与临床 组织学类型 普通型：乳头状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌。 特殊型：鳞状细胞癌；腺鳞癌；类癌；小细胞癌；绒毛膜上皮癌；肝样腺癌；未分化癌。根据病理行为特征分两型：肠型、弥漫型1.肠型 (intestinal type，或良好分化型，即腺管型 ):肠型胃癌好发于胃窦部，与幽门螺杆菌引起的慢性胃窦炎及肠化生有关常遵循 Correa提出的癌变顺序：慢性浅表性胃炎一慢性萎缩性胃炎一小肠型肠上皮化生一大肠型肠上皮化生一异型性增生一癌变，较多转移至肝脏，形成分散的结节；2.弥漫型 (diffusetype，或差分化型，即无腺管形成的腺癌及印戒细胞癌和硬癌等 ):弥漫型胃癌常起自非萎缩性胃体部，缺 乏前驱病变，病因不甚明确，常由非粘附的癌细胞组成，以印戒细胞性癌多见，不常转移至肝。 病理临床类型（ Lauren分型） 胃癌的大体分型1. 早期胃癌分型：I 型：隆起型 II 型：平坦型 III型：凹陷型2. 进展癌的分型：息肉样型 (Borrmann I型 )溃疡型： a.局限溃疡型 (Borrmann II型 ) b.溃疡浸润型 (Borrmann III型 )弥漫浸润型 (Borrmann IV型 ) 胃癌病理学的几个定义1. 早期胃癌：系指癌组织浸润仅限于粘膜层或粘膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结的转移，标准系日本胃癌研究会 1964年提出，现仍被广泛采用。 小胃癌：另还有些较特殊的早期胃癌，直径小于 1cm的早期胃癌称为小胃癌。微小胃癌是指直径小于 0.5cm的早期胃癌。 一点癌：胃镜活检确诊为癌而手术标本未发现癌灶者称为超微癌或一点癌。 胃癌病理学的几个定义2. 进展期胃癌：是指癌组织浸润已超过粘膜下层者而达到胃壁肌层，浆膜层以及浆膜外，而不论病灶大小及有无淋巴结转移。 临床上，晚期胃癌一般是指已有远处转移者，局部晚期 /局部 进展期胃癌则指 IIIIIB。3. HER2-neu型胃癌HER2-neu 在胃食管结合部、胃腺癌、肠型、弥漫性或混合性的阳性率分别为 33 % ， 21 % ， 32 % 和 6 %，在我国患者中，北方较南方阳性率高。 HER2-neu阳性型胃癌可能预后好于阴性者（？）， Her2阳性患者对赫赛汀治疗敏感。 病理检查原则大纲1 胃癌的病因流行病学及发病机制2 病理与临床3 解剖与临床分期4 治疗原则(一 ). 手术治疗原则、手术术式及意义(二 ). 化疗原则(三 ). 放疗原则(四 ). 综合治疗应用五 . 胃癌内科治疗的过去、现在与将来 胃癌大体解剖 分区： 将胃划分将胃划分为上、中、下 三个区，即在胃大、小弯的全长划出三等分的点，联结相应的大、小弯的点，上 1 3 区包括贲门及胃底，中 1/3区为胃体的大部，下 1 3区包括胃窦（日本外科胃癌研究会 1985年修定）。又将胃的横断面分为四方位：小弯、前壁、大弯、后壁 胃癌淋巴结分站与分组1）贲门右、 2）贲门左、 3）小弯、 4）大 弯、 5）幽门上、 6）幽门 下；7）胃左 A、 8）肝总 A、 9)腹腔 A、 10）脾门 、 11)脾 A、 12） 肝十二指肠韧带；13)胰 十二指肠后、 14）肠系膜上 动静脉 根部 15）结肠中 A、 16）腹主 A、 17）胰头前 ;18） 胰下缘 ;19）隔下 淋巴结的引流规律胃周淋巴结主要伴随胃的主要动脉及其分支逆流分布：胃左动脉供血区 胃上淋巴结组；胃短和胃网膜左动脉供血区 脾胰淋巴结；胃右动脉供血区 幽门上淋巴结；胃网膜右动脉供血区 胃下淋巴结1.胃体下部及胃窦部癌转移至胃下组及幽门下组淋巴结；2.胃体上部及胃底贲门部癌转移至胰腺组；3.胃小弯侧大部分转移至胃上组淋巴结；胃小弯偏下部癌转移 至幽门上组淋巴结；4.上述各组均引流至腹腔淋巴结，最终注入肠干；5.远隔淋巴结转移，如左锁骨上淋巴结及肠系膜淋巴结等。 淋巴结的引流规律 分组与分站胃癌在不同区域对应的淋巴引流 组与站的关系站 前 窦 部 体 部 贲门部 全 胃第一站N1 3-6 1， 3-6 1-4 1-6第二站N2 1， 7-11 2， 7-11 5-11 7-11第三站N3 2， 10-14 12-14 12-14 12-14 超出 14组实为第四站。清除的第一、二、三站淋巴结的 手术称为根治 、 、 式手术（简称 D1、 D2、 D3）粘膜内 粘膜下 固有肌 层 浆 膜下层浸透 浆膜Seto 0 6.4 9.724.3 - - -Shimada2.59 20.2Kodera 2.3 19.7 31.5 66.1 72.4Nitti - - - 85.0 T分期对 N分期的影响胃癌侵润深度与发生淋巴结转移百分比成正比1.Seto. Gastric Cancer 2001,4(1)： 3438 2.Shimada.Gastric Cancer, 2001,4(2)： 5459 3.Kodera.SurgToday 2001,31(3)： 196203 4.Nitti D. Suppl Tumon,2003,2(5)： S35一 S38 分期原则两种主流分期： 日本分期 (JGCA分期 )与 AJCC/UICC(TNM分期 ) 日本 JGCA分期：该种分期方法根据肿瘤侵犯的精确解剖学范围尤其是淋巴结分站情况而制订，分期精细，癌肿侵犯部位明确清晰，缺点是太繁杂； TNM分期：目前全球通用的标准分期法，根据癌肿侵润深度（ T），淋巴结转移数目（ N），远处转移（ M）进行分期； 两种分期中 T、 M分期差别不大，主要在 N分期的定义差别显著。但在 14th的日本胃癌处理规约中 N的定义已与 TNM分期法同步。TNM分期：（ AJCC/UICC,2010年 , 7th） T分期与肿瘤侵犯深度： TX：无法评价 ； T0：无癌； Tis：上皮内，未