重症哮喘的护理08【ppt课件】

小小的便签不一样的 感觉重症哮喘病人的护理江都市人民医院 ICU 王桂银病例汇报： 305床 丁学凤 女 44岁 18/8因反复气喘 咳嗽 15年加重一周收住 12区， 19/8患者气喘明显不能平卧，端坐呼吸伴发热神志欠清，血气 :PH7.234,氧分压 5.453KP,二氧化碳分压15.867KP,SPO2 61%而转入 ICU入科后予补液抗炎平喘等治疗，并予无创通气治疗。 20/8患者感胸闷，呼吸费力，血气示PH7.267二氧化碳分压 16.16KP并出现神志模糊，躁动不安，立即予紧急气管插管接呼吸机辅助呼吸。患者睡眠不能，烦躁不安，予镇静治疗。 23/8予试脱机维持 2H后 SPO2降至 61%继续接呼吸机， 24/808： 40试脱机改气管插管内吸氧神志逐渐转为清楚，精神可。 SPO290%以上。 25/8予拔除气管插管改鼻导管吸氧，在协助下能自行咳嗽排痰。夜间睡眠可。26/8转 12区继续治疗。辅助检查： 血常规： 18/8 WBC15.0X10 9/L 20/8WBC12.4X10 9/L 22/8WBC7.1X10 9/L 电解质 21/8钾 3.18钠 133.3氯 83.9 22/8钾 4.20钠 132.2氯 89.3 24/8钾 4.40钠 135.1氯 95.7 血气： 21/8PH7.576 CO2分压 7.022 23/8PH7.311 CO2分压 8.698 24/8PH7.369 CO2分压 7.032 复测 PH7.357 CO2分压 8.246护理诊断 19/8P1低效型呼吸形态：与哮喘引起气道痉挛充血水肿有关19/8 19/8P2清理呼吸道无效：与痰液粘稠无力咳出有关 20/8 19/8P3执行治疗方案无效：与不能正确使用无创呼吸机有关20/8 19/8P4焦虑 ：与担心预后及害怕使用有创呼吸机有关 25/8 19/8P5潜在并发症：肺性脑病 20/8P6呼吸模式的改变：与气管插管接呼吸机辅助呼吸有关25/8 20/8P7有感染的危险：与各种管道放置有关 20/8P8有皮肤完整性受损的危险：与卧床和安置体位有关哮喘定义： 是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和、或清晨发作加剧，多数患者可自行缓解或治疗后缓解。哮喘病理生理学平滑肌功能障碍 气道炎症气道重塑LABA ICS支气管狭窄气道高反应性平滑肌增生炎症介质释放炎症细胞浸润 /活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚哮喘加重分期：1 急性发作期2 慢性持续期：在相当长时间内，每周均以不同程度和、或频度出现症状，喘息、气急、胸闷等3 缓解期：经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复至治疗前水平，并维持 4周以上分级： 治疗前：间歇状态（ 1级） 轻度状态（ 2级） 中度状态（ 3级） 重度状态（ 4级） 治疗期间（处于规范化治疗期间）判断依据为目前临床表现 +治疗方案级别 急性发作：指喘息、胸闷气急等突然发作或原有症状加重分轻、中、重、危重度重症哮喘： 是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善并继续恶化或伴发严重并发症者。 文献中也称哮喘持续状态、潜在致死性哮喘、难治性急性重症哮喘、突发致死性哮喘、突发窒息性哮喘。引起重症哮喘的常见诱因 1变态原或其他致喘因素持续存在 2急性呼吸道感染 3抗炎治疗不充分 4突然停用激素，引起反跳现象 5精神因素 6理化因素影响 7有严重并发症或伴发症慢性哮喘伴下列特点易发生重症哮喘1. 肺功能大幅度快速波动2. 夜间症状严重3. 需要长期口服激素治疗4. 需要使用 3种以上抗哮喘药物5. 频繁急诊者6. 哮喘发作时伴低氧性抽搐7. PEFR逐渐降低 100L/分8. 呼吸衰竭并需要插管和机械治疗9. 哮喘呈突然发作10. 就诊时伴高碳酸血症和呼酸11. 呼吸控制能力异常重症哮喘 /哮喘恶化治疗药物介绍1. 糖皮质激素：有针剂、片剂、气雾剂、干粉剂、溶液剂气雾剂和干粉剂连续规律吸入 1周才奏效溶液通过雾化吸入起效快适合急性发作地塞米松适合短期 3-5天静脉使用静脉用激素选甲强龙、氢化可的松为好吸入型激素是长期治疗持续性哮喘的首选重症哮喘 /哮喘恶化治疗药物介绍2. B2受体激动剂有气雾剂、干粉剂、溶液剂、针剂起效快，是缓解轻 -中度哮喘症状的首选药病情决定开始剂量，每 20分钟一次， 1H评估按需间断使用，不宜长期、单一、过量使用溶液通过射流雾化吸入起效快适合急性发作主张联合吸入激素 +长效 B2受体激动剂(舒利迭、信必可）重症哮喘 /哮喘恶化治疗药物介绍3. 茶碱4. 抗胆碱能药：溴化异丙托5. 白三烯调节药：扎鲁斯特6. 预防性药物：色甘酸二钠7. 抗过敏药8. 脱敏药9. 免疫调节药10. 其他：硫酸镁、肾上腺素、氦 -氧混合气体机械通气的时机 肺保护策略和容许性高碳酸血症策略 主要措施：控制性低通气和 PEEP 具体的潮气量、流速、时间、压力等参数的设置应按个体化的原则 一般原则是：减少分钟通气量 (8-10L),避免肺过度通气，同时提高吸气流速（可达 100），缩短吸气时间，延长呼吸比，减少肺残气。 PEEP=0,吸气波选择方波 .撤机指标1. 哮喘症状完全控制后（哮鸣音消失，气道阻力下降） 1-2天2. 肺部感染得到控制，气道分泌物得到充分引流3. 镇静剂、肌松剂和麻醉剂已停用预后：主要与基础疾病及并发症有关病情观察病情观察对症护理对症护理一般护理一般护理机械通气的护理机械通气的护理心理护理心理护理重症哮喘的护理（一）病情观察病情观察是护理最为基础也是最重要的部分1. 密切观察生命体征及神志、尿量2. 观察药物作用和副作用如茶碱类、激素3. 了解患者发哮喘的病因和过敏原，避免诱发4. 密切观察发作先兆如胸闷鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，及时与医生联系采取措施5. 密切观察有无自发气胸、脱水、酸中毒、电解质紊乱、肺不张等并发症或伴发症（二）对症护理1.采取舒适体位，如坐位，床上放小桌，缓解呼吸困难症状2.根据血气分析结果，予鼻导管或面罩给氧（ 1-3L/分）吸入的氧气尽量温暖湿润3.促进排痰，痰液粘稠影响通气，因此咳嗽咳痰的护理很重要：要保证患者的液体入量，根据心脏和脱水情况一般2000-3000/天协助患者拍背排痰，根据医嘱雾化吸入（三）一般护理一 .病室的安排1.保持空气清新、流通，避免诱发发作物质2.空气温暖，以防对冷空气过敏致发作加重3.备齐必需的药物和抢救设施4有条件尽量安排在重症监护室二 .饮食护理：清淡易于消化，忌饮食过饱及油腻，避免刺激性食物、饮品（四）机械通气的护理护士密切