第五章 运动系统疾病的体育康复

运动系统疾病，主要是指人体骨（含软骨）、关节、肌肉、韧带的一些常见病症。此类疾病多发生于中老年人，其原因与人体机能减退、骨与关节的退行性变以及职业的特殊要求引起的炎性改变或退行性变，加之局部受寒着凉等诱因，表现出疼痛、功能障碍等一系列症状。体育康复就是根据疾病发生发展的特点和规律有针对性的进行一种医疗性的体育运动，达到恢复人体功能，增进健康的目的。第一节 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所致腰痛、坐骨神经痛及马尾受压等一系列症状的综合症。尤以腰 45、腰 5骶 1间隙发病率最高，约占 9096%，多间隙同时发病占 522%。一、病因病理 腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的，而反复外伤则为其发病的重要原因，随着年龄增长，纤维环的退变和髓核逐渐减少，透明质酸和角化硫酸盐减少，低分子糖蛋白增加，髓核失去弹性和韧性。 Conventry报告 20岁左右已出现椎间盘退变， 2030岁之间有的已经有明显退变，纤维环出现裂隙。 Roberts根据 100例腰椎标本进行有关病理学研究得出：所有中年标本的椎间盘均有退变。 腰椎间盘突出症的主要原因在于外伤，多数病人在弯腰时突然扭转致伤。椎间盘本身是承担压力很强的软骨垫，单又垂直压力很难使椎间盘致伤。（压缩性骨折病人很少并发椎间盘突出） 在垂直压力的同时出现扭转力就容易造成椎间盘突出。（抬重物滑到，弯腰用力过猛，负重突然闪腰等可造成纤维环破裂） 腰椎间盘是身体负荷最重的部分，一般成人平卧时 L3椎间盘压力为 20kg，坐起时达 270kg，当腰椎在向前弯腰时，内压最大。 无退变的椎间盘可承受 6865KPa，但有退变的仅需 294KPa即可引起椎间盘破裂。根据髓核突出病理形态可分为三型： 1膨起型：纤维环部分破裂，表层完整，退变的髓核经薄弱处突出，突出物多呈半球形隆起，表现光滑完整。经保守治疗大多可缓解或治愈。 2突出型：纤维环完全破裂，退变和破裂的髓核由纤维环的裂口突向椎管，突出物多不规则，有时呈菜花状，并可与周围组织粘连。此型常需手术治疗。 3游离型：纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，游离于后纵韧带下，或穿破或绕过后纵韧带进入硬膜外隙，可达上或下一个椎隙平面。此型需摘除突出的髓核，才能消除症状，但手术治疗也十分困难。二、临床表现 1、腰痛和下肢放射痛： 腰腿痛是本病最常见的症状。多数患者先有腰痛后有腿痛，部分患者腰腿痛同时发生，少数病人只有腿痛而无腰痛。腰痛是由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时也影响到臀部。腿痛多为沿坐骨神经的放射痛，经臀部、大腿后侧放射至小腿或足。（常在坐久、站久、咳嗽、喷嚏时加重） 2、腰肌痉挛，脊柱畸形和活动受限： 腰正常生理曲线改变，出现腰侧弯、平腰或腰后突，因为髓核的突出压迫神经根，身体为了减少神经的压力，避免突出物对神经根的刺激，腰会出现代偿性的畸形，如平腰或腰后突，脊柱侧弯等。纤维环的破裂使腰部的正常运动结构遭致破坏，内平衡失调，为了维护要的平衡，因而出现腰脊柱正常生理曲线消失。 几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限，其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时椎间隙减少，椎间盘的压力增大，对受压神经根的挤压和牵张之故。 3、棘突间旁侧压痛与放射痛： 89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，在其旁侧 1cm处深按压，可引出坐骨神经放射痛。 5、神经功能损害： 感觉异常 、患者肌力下降 、跟腱反射减弱或消失 、括约肌及性功能障碍 等三、常用检查方法 1、直腿抬高试验（ Lasegues征）及加强试验（ Bragards征） 患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢，抬高在60内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，其阳性率约 90%。在直腿抬高阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再背伸踝关节又出现放射痛者，称加强试验阳性。 2、 X线平片 单纯 X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出。但出现脊柱侧突，椎体边缘增生及椎间隙变窄等退行性改变和腰椎结构异常，有助于诊断和鉴别诊断。 3、 X线造影 造影可以间接显示有无椎间盘突出，但有相应的并发症。 4、 CT和 MRI CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚和椎间盘突出的大小、位置和方向。 MRI除以上作用外尚可清晰地显示突出髓核和脊髓、马尾神经、脊神经之间的关系。四、治疗原则 1非手术治疗 腰椎间盘突出症中约 80%以上可经非手术疗法缓解或治愈。目的在于使椎间盘突出的部分还纳，并且使受到压迫刺激的神经根炎性水肿消除，腰背肌肌力增加从而加强代偿而使症状缓解甚至消除。 卧床休息： 症状初次发作时，应卧床休息， 3周后带腰围起床活动， 3个月内不作弯腰动作。 持续牵引 ： 骨盆牵引可使椎间隙增宽，椎间盘内压减少，有助于突出物的还纳并扩大椎管容量而减轻对神经根的压迫刺激。 推拿按摩： 祖国医学对此有丰富的经验积累，通过椎拿按摩可以缓解腰肌痉挛，部分还纳突出物，减轻压迫而缓解症状，甚至使症状消除。 2 手术治疗 经 CT、 MRI确诊的腰椎间盘突出症，经 3个月保守治疗无效，或者伴有马尾神经受压者，可考虑髓核摘除、开窗减压或（和）同时行脊柱稳定性手术。五、体育康复 1体育康复机理和目的 由于腰椎间盘突出症是因椎间盘退行性变致使髓核从破裂变性的纤维环突出或膨出引起一系列症状。通过适当的体育康复方法，并配合按摩和其他疗法，可有效地增大椎间隙和椎间盘的负压，有助于突出的髓核还纳，达到减轻或解除突出物对神经根或脊髓的压迫和刺激，增强脊柱的稳定性，恢复脊柱的力学平衡，使症状得以缓解或消除。2体育康复方法 五点支撑、三点支撑 持此种体位约 2-5秒后放下，贴床休息数分钟后，再重复上述动作 10-15次，每日进行 2-3次，逐渐酌情递增。以锻炼后症状不加重且不感觉疲劳为宜，如有不适酌情减少次数，适应后再逐渐增加。 俯卧背伸练习： 又称 “飞燕点水 ”、 “两头翘 ”等。患者俯卧于床上，两臂置于体侧。开始时两上肢伸直后伸的同时头后仰，胸部随之离开床面，双下肢同时伸直并拢并尽量向后上方抬起，上下肢、头及躯干协调一致，仅使腹触床面，保持此种体位约 2-5秒后放下，贴床休息数分钟后，再重复上述动作 10-15次，每日进行 2-3次，逐渐酌情递增。以锻炼后症状不加重且不感觉疲劳为宜，如有不适酌情减少次数，适应后再逐渐增加。 俯卧挺胸抬头： 患者俯卧，两手支撑于床上，先抬起头，同时两肘关节逐渐伸直并将上半身随之撑起（如做俯卧撑状），停顿数秒后，缓慢屈肘，逐渐将上半身放下，这样反复 6-15次为一组，每次作 2-3组，每组之间休息 1-3分钟。在做这些动作时，上身尽量后伸，髋部不要离开床面，才能取得好效果。 拱桥式练习： 又称仰卧挺胸背伸练习。患者仰卧于床上，两上肢自然置于体侧，掌心向下，双膝关节尽量屈曲，足和手掌同时支撑用力，腹部向上挺，随之臀部亦尽量抬高悬空停留 4-10秒，然后轻轻放下，再重复上述动作，反复进行 5-10次为一组，中间休息 2-5分钟，每次进行 2-4组，每天 2-3次。 仰卧蹬足练习： 患者仰卧于床上，两手置于体侧并扶床，首先髋膝尽量屈曲，足背自然放松，然后足跟用力向斜上方蹬出，同时大小腿肌肉做一次紧张收缩，再放回原处，先做健侧后做患侧，两腿交替各做 20-50次。 扶腰后伸练习： 患者自然站立，两腿分开与肩同宽，两手扶腰两侧，做身体后伸动作，幅度逐渐加大，到最大限度后逐渐还原休息片刻，再重复 10-20次为一组，每次作 2-3组，每天 2-3次 。 向后摆腿练习： 患者自然站立，一手扶椅或墙，另一手连同同侧下肢分别尽力做向前、后摆动动作，完成后维持后伸位 3-5秒，再还原成站立位，作 10