胆石症护理查房3

胆石症护理查房简要病史：患者，江阿妹 , 女， 67岁，以 “反复上腹闷痛半年 ”为主诉入院。患者缘于入院前半年无明显诱因出现反复上腹闷痛 , 呈阵发性 , 无放射它处 , 可自行好转 , 2-3 天 /次，无恶心、呕吐、呕血、便血，无眼黄、尿黄、返酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无畏冷、发热，无尿急、尿痛、血尿等不适，未予重视及就诊，自行服用 “雷尼替丁 ”等，症状可好转。 2个月前，腹痛逐渐加剧，呈阵发性， 3 4次 /天，偶伴发热（具体不详）、畏冷、恶心、呕吐，呕少量胃内容后腹痛可缓解，进食后腹痛加剧，与体位无关。 5月 25日，我院胃镜：慢性萎缩性胃炎伴胆汁返流，予信卫安、达喜治疗后，腹痛仍反复发作，为进一步诊治，门诊拟 “腹痛待查 ”收治入院。 简要病史：入院体检： T： 37.8 ， P： 80次 /分， R： 19次 /分，BP： 160/96mmHg，神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，腹平软，上腹部轻压痛、无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音 4次 /分，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。初步诊断： “腹痛待查，胆道感染？高血压病 、冠心病、心功能 - 级 ”。入院后予二级护理，少渣半流质饮食。完善各项检查，暂予达喜护胃，左克抗感染，安内真降压、欣康扩冠。 病程记录： 21/6 16： 20，主诉畏冷、寒战、腹痛，无恶心、呕吐， T：38.3 ， P： 88次 /分， R： 22次 /分，予急抽血常规、生化八项、尿常规，肌注诺仕帕 40mg，奥西康制酸，左克抗感染，急查床边心电图。 18： 00， T： 40 ， P：98次 /分， R： 20次 /分，仍诉腹痛。 19： 20， BP：220/100mmhg，予开搏通 12.5mg舌下含服，安内真 5mg口服。 20： 00， T： 39.2 ， P： 98次 /分， R： 20次 /分， BP： 195/100 mmhg，无畏冷、寒战，腹痛好转， 22： 00， T： 37.5 ， P： 98次 /分， R： 22次 /分， BP：180/95mmhg 病程记录： 22/6 T： 36.3 ， P： 72次 /分， R： 18次 /分， BP： 168/80 mmhg，仍诉腹痛，无畏冷、寒战。予头孢曲松钠、左克抗感染、奥西康制酸，天兴保肝，改低盐低脂少渣半流质饮食。23/6T： 36.2 ， P： 68次 /分， R： 18次 /分， BP： 158/90 mmhg，诉腹部稍闷痛。继续原治疗。 病程记录： 24/6行 ERCP术，见胆总管内多发结石，胆总管明显扩张，行乳头肌切开，并行球囊扩张，用取石网篮多次取出结石，术后置入 7Fr 10cm胆管内支架。术后予一级护理，禁食，心电血压 Spo2监护，吸氧，善宁0.2mg， iv-vp6mg/h。监测血淀粉酶。 病程记录： 25/6偶感上腹隐痛，无恶心、呕吐，畏冷、寒战。仍予原治疗。26/6未诉腹痛、恶心、呕吐，停心电血压 Spo2监护、吸氧，改清流质饮食，复查血尿淀粉酶。27/6未诉腹痛、恶心、呕吐，改二级护理，停善宁 iv-vp。 疾病概述：疾病概述： 胆结石是胆管树内（包括胆囊）形成的凝结物，是临床最常见的消化系统疾病之一。临床表现主要包括发作性腹痛、急性炎症，如果结石进入胆总管后可出现下列并发症：黄疸、胆管炎和胰腺炎等；但大部分患者可无任何症状。 疾病概述：疾病概述： 依据结石发生部位不同，分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。从我国 80年代初全国调查结果看，胆囊结石发生率约为 52.8% ，肝内胆管结石为 36.2% ，胆总管结石为 11% 。依据结石化学成分不同，结石通常包括胆固醇结石、胆色素结石或二者的混合物（混合型结石）。 病因及发病机制：原发性结石的主要原因是胆总管硬化性胆管炎或其他疾病手术治疗引起胆总管狭窄，或者细菌感染，造成了胆管梗阻，胆汁淤积而发生结石。继发性结石来源于胆囊时，结石发生原因与胆囊结石相同；由肝内、肝外胆管来源的结石与肝内、外胆管结石发生的原因相同。 腹 痛黄 疸恶心、呕吐高热、寒战临床表现肝外胆管结石： 1.腹痛 发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛向右肩背部放射。2.寒战高热 系胆管梗阻并继发感染后的全身性中毒症状，多发生弛张热，高达 39-40度。3.黄疸 系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。若梗阻不完全或结石有松动，则黄疸程度轻，呈波动性。若为完全性梗阻，则黄疸程度重，呈进行性加深，可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。4.消化道症状，恶心，腹胀，嗳气，厌油腻食物。并发症化脓性胆管炎 败血症 肝脓肿 急性胰腺炎 胆汁性肝硬化 胆总管自发性破裂 实验检查 1）血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高。该患者查血常规示， .06.21白细胞计数 7.8109/L， N84.0%。 06.24 白细胞计数7.8109/L， N70.8%。2） 2010.06.21 尿液检查示，尿胆红素 1+，尿胆原33umol/L。 2010.06.22 尿液检查示，尿胆红素1+，尿胆原 16umol/L。3）该患者 2010.06.22 查生化全套： GGT:1557IU/L ALP:1526IU/L AST： 129 IU/L。乙肝两对半：乙肝表面抗体、乙肝核心抗体阳性，血培养：屎肠球菌（ D群）。 06.24 血淀粉酶 1481u/l。06.25 血淀粉酶 1030u/l 影像学检查 B超检查可显示胆管内结石影，近段胆管扩张， PCT、 ERCP、 MRCP、 PTCD 等检查可显示部位、程度、结石大小和数量等。该患者 2010.6.22 全腹 B超：右肾钙化灶。子宫多发肌瘤。 6.25 腹部 CT： 1.胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张。 2、慢性胆囊炎伴胆囊结石。 3.腹主动脉和脾动脉见斑条状钙化斑。 治疗原则： 胆总管结石有原发性和继发性两种，临床上有慢性炎变和急性发作的不同，结石有可能在胆囊与胆总管或肝内胆管与胆总管同时存在，结石的成分有胆固醇混合性结石和色素结石的差别，各个病人有着不同的具体情况，必须选择不同的方法治疗。而内科主要是进行非手术方法治疗：1）解除梗阻、去除病灶及通畅引流的基础上，可配合针灸及服用消炎利胆类中药，选用西药或中药内服以溶石排石，或者选用中西医结合综合总攻方法治疗排石。2）经 ERCP结石：用取石钳、网篮等直视下取石 十二指肠乳头切开术 胆总管内支架植入。 护 理 计 划： P1： 20106.21 疼痛：与腹痛与胆道梗阻有关。I1:病情监测：评估疼痛的部位，性质，严重程度，及持续的时间，有无伴随症状，如恶心呕吐腹泻腹痛便血等，注意腹部的体格检查，包括的体检检查，包括腹部紧张度，有无压痛，注意粪便的颜色和性质。 2对症护理，协助病人采取，舒适体位，半卧位，必要时遵嘱使用解痉，消炎止痛剂，注意药物的疗效及不良反应的观察与预防。O1： 20106.21 22： 00 疼痛较前缓解P2： 20106.21 焦虑与抑郁：与反复上腹痛半年有关及担心预后有关。I2： 1.针对疾病及手术方法进行相应的指导 2.心里疏导：耐心解答病人及家属提出的问题消除紧张的情绪向患者讲解 RECP手术相关知识和相关医生。 3.与患者建立良好的沟通关系通过安慰病人增加病人的信任感和安全感。O2： 20106.25 焦虑有所缓解病人能够在夜间安静入睡。P3： 20106.21 .潜在并发症：水电解质紊乱I3.：病人在做院期间能够维持水电解质酸碱平衡O3.： 20106.21 加强观察：严密监护病人的生命体征和循环功能，如静脉血压， cvp和每小时尿量未补液提供可靠依据， 2.补液扩容：对于休克病人立即予以 快速建立静脉通路。 遵嘱及时给以肾上腺皮质激素 纠正水，电解质紊乱，根据病情， cvp。胃肠减压及每小