1型糖尿病的诊治与新发展ppt课件

1型糖尿病的诊治与新进展型糖尿病的诊治与新进展1目录目录 病理生理病理生理 糖尿病的病因学糖尿病的病因学 糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现 实验室实验室 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 (ADA)(一一 ) 新糖尿病诊断标准的特点新糖尿病诊断标准的特点 新糖尿病分型标准新糖尿病分型标准 糖尿病的临床治疗糖尿病的临床治疗 糖尿病酮症酸中毒处理糖尿病酮症酸中毒处理 注射胰岛素有哪些工具注射胰岛素有哪些工具 胰岛素治疗中的问题及处理胰岛素治疗中的问题及处理 DCCT（ 糖尿病控制及并发症研究）糖尿病控制及并发症研究） 结结 论论2儿童时期儿童时期 1型糖尿病的定义型糖尿病的定义糖尿病是体内胰岛素缺乏或胰岛素功能障碍糖尿病是体内胰岛素缺乏或胰岛素功能障碍所致糖、脂肪和蛋白质代谢异常的全身性慢所致糖、脂肪和蛋白质代谢异常的全身性慢性疾病。性疾病。年龄是指年龄是指 15岁以下儿童，岁以下儿童， 95%以上为以上为 1型糖尿型糖尿病。病。3葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号 ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式一、病理生理4胰岛素分泌和代谢基础状态基础状态 ,血糖血糖 70-110mg/dl, 分泌分泌 1u/1h餐后高血糖餐后高血糖 分泌分泌 5u/1h低血糖时低血糖时 ( 30mg/dl 停止分泌停止分泌 )内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏 ,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢 ;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的 2-3倍倍 ,静脉的静脉的 3-4倍倍半寿期半寿期 : 内源胰岛素内源胰岛素 5min, 静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素 20minC-P 5%在肝脏代谢在肝脏代谢 ;C-P半寿期半寿期 11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的 5倍倍5胰岛素的作用胰岛素的作用促进促进 葡萄糖进入肌肉和脂肪细胞葡萄糖进入肌肉和脂肪细胞促进促进 葡萄糖转化成糖元储存在肝脏葡萄糖转化成糖元储存在肝脏抑制抑制 肝脏内的葡萄糖异生及糖元分解肝脏内的葡萄糖异生及糖元分解抑制抑制 脂肪细胞释放脂肪酸及肌肉释放氨基酸脂肪细胞释放脂肪酸及肌肉释放氨基酸6血糖升高的原因肝脏骨骼肌胰腺血糖升高肝糖输出增加细胞功能不足， 胰岛素分泌缺陷外周组织胰岛素抵抗7二、糖尿病的病因学遗传因素：遗传易感性环境因素：病毒肥胖 :胰岛素抵抗生活方式及饮食习惯自身免疫反应：免疫异常： GAD65,IAA,IEAs进行性 B细胞功能丧失 -胰岛分泌减少 -血糖升 高 导致 B细胞损伤和破坏功能衰竭胰岛素绝对缺乏 8正常人胰岛素分泌与血糖水平的关系血糖浓度mmol/l864201007550250血胰岛素浓度mu/l0700 1200 1800 2400 0700早 餐 午 餐 晚 餐 宵 夜时间9血糖浓度mmol/l201510501007550250血胰岛素浓度mu/l0700 1200 1800 2400 0700时 间早 餐 午 餐 晚 餐 宵 夜糖尿病患者胰岛素分泌与血糖水平的关系10三三 新糖尿病分型标准新糖尿病分型标准 (1)糖尿病分型标准糖尿病分型标准 (1997年年 ADA标准标准 )1型糖尿病型糖尿病 (胰岛素胰岛素 细胞破坏导致细胞破坏导致 胰岛素绝胰岛素绝对缺乏对缺乏 )A. 免疫介导性免疫介导性B. 特发性特发性2型糖尿病型糖尿病 (胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素抵抗为主，伴有 胰岛素胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗素抵抗 )11新糖尿病分型标准新糖尿病分型标准 (2)糖尿病分型标准糖尿病分型标准 (1997年年 ADA标准标准 ): 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 :A. 胰岛胰岛 细胞功能基因异常细胞功能基因异常 :B.胰岛素作用基因异常胰岛素作用基因异常C.胰腺外分泌病变胰腺外分泌病变D.内分泌腺疾病内分泌腺疾病E.药物及感染等药物及感染等妊娠糖尿病妊娠糖尿病 12新糖尿病分型的特点新糖尿病分型的特点 胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病 (IDDM)、非胰岛素依赖型糖尿病、非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)及糖耐量减退及糖耐量减退 (IGT)三个名称不再用于分型。三个名称不再用于分型。这些是糖尿病的发展过程的名称这些是糖尿病的发展过程的名称 ; “1型型 ”和和 “2型型 ”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯数字而非糖尿病的命名被保留，以阿拉伯数字而非罗马数字表示罗马数字表示 ; 有关有关 “营养不良相关性糖尿病营养不良相关性糖尿病 ”：营养不良可能影响糖尿：营养不良可能影响糖尿病的表现，但无有力证据证实蛋白质不足可以直接诱病的表现，但无有力证据证实蛋白质不足可以直接诱发糖尿病。因此，发糖尿病。因此， “营养不良相关性糖尿病营养不良相关性糖尿病 ”这一分类被这一分类被摒弃，而将摒弃，而将 “纤维钙化性胰腺病纤维钙化性胰腺病 ” 划入胰腺外分泌病变划入胰腺外分泌病变引起的糖尿病引起的糖尿病 ( 属于其它特殊类型糖尿病属于其它特殊类型糖尿病 ) 13四、糖尿病的临床表现四、糖尿病的临床表现三多一少：三多一少： （多饮、多尿、多食、体重减轻）（多饮、多尿、多食、体重减轻） 在肾脏没有完全再吸收的葡萄糖引起尿量增加。在肾脏没有完全再吸收的葡萄糖引起尿量增加。 尿量增加引起口渴和脱水。尿量增加引起口渴和脱水。 肌肉蛋白降解为氨基酸并转化为葡萄糖，并导致体重减轻肌肉蛋白降解为氨基酸并转化为葡萄糖，并导致体重减轻。特点：特点： 起病急。起病急。 感染或饮食不当而诱发。感染或饮食不当而诱发。 夜尿、遗尿、腹痛。夜尿、遗尿、腹痛。 酮症酸中毒为首发症状存在酮症酸中毒为首发症状存在 20%-30%。14五五 、实验室、实验室 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 (ADA)(一一 )（一）血糖（一）血糖 糖尿病症状随机血浆葡萄糖水平糖尿病症状随机血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L(200mg/dl)或或 FPG水平水平 7.0mmol/L(126mg/dl)或或 OGTT试验中，试验中， 2hPG水平水平 11.1mmol/L(200mg/dl)注：注： a. “任意任意 ”：一天中任意时间内，无论上次进餐的：一天中任意时间内，无论上次进餐的 时间；时间；b. “空腹空腹 ”：至少：至少 8小时内无任何热量的摄入；小时内无任何热量的摄入； c. “OGTT”：以：以 1.75g/kg脱水葡萄糖为负荷，溶于脱水葡萄糖为负荷，溶于 200-300ml水后口服水后口服 ,(最大量最大量 75g）；在）；在 5-15min内服完，与服前、服后内服完，与服前、服后 30、 60、 120、 180min分测血糖。分测血糖。15糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 (ADA)(二二 )糖尿病诊断的分割点糖尿病诊断的分割点16（二）尿糖（二）尿糖任意尿呈阳性反应，根据含糖多少分：任意尿呈阳性反应，根据含糖多少分：（ +）、（）、（ +）、（）、（ +）、（）、（ +）。）。四次尿：每餐前及睡前半小时，排空膀胱，在此后四次尿：每餐前及睡前半小时，排空膀胱，在此后 半小时采尿。半小时采尿。四段尿：四段尿： AM7-11 11-5pm pm5-9 pm9-7AM 尿酮体：尿酮体： 17（三）血胰岛素及（三）血胰岛素及 C肽水平：肽水平：目前：鉴别目前：鉴别 1、 2型糖尿病指导胰岛素治疗。型糖尿病指导胰岛素治疗。（四）血胰岛素自身抗体：（四）血胰岛素自身抗体：谷氨酸脱羧酶抗体（谷氨酸脱羧酶抗体（ GAD-AD)胰岛素抗体（胰岛素抗体（ 1-AAb)18六、糖尿病的临床治疗六、糖尿病的临床治疗五驾马车：五驾马车： 饮食控制饮食控制运动运动药物治疗药物治疗血糖自我监测血糖自我监测 糖尿病教育糖尿病教育 19治疗（一）计划饮食每日所需热量 =4184+年龄 x（ 290-420） kj 总热量 8368kj1000+年龄 x（ 70-100） kcal 2000kcal/d碳水化合物占 50-55%蛋白质 15-20%脂 肪 25-30%早餐占 1/5 晚餐占 2/5（二）运动20（三）药物治疗（三）药物治疗1 、胰岛素：、胰岛素：胰岛素是由胰岛内胰岛素是由胰岛内 细胞产生的一种由细胞产生的一种由 51个氨个氨基酸残基所组成的多肽类激素，血糖浓度增高基酸残基所组成的多肽类激素，血糖浓度增高时，葡萄糖通过葡萄糖转移因子时，葡萄糖通过葡萄糖转移因子 2（ GLUT2） 转转运进入胰岛运进入胰岛 细胞，经过葡萄糖激酶的作用产生细胞，经过葡萄糖激酶的作用产生ATP从而关闭从而关闭 ATP依赖的钾离子通道，开放电压依赖的钾离子通道，开放电压依赖的钙离子通道，造成依赖的钙离子通道，造成 细胞内含胰岛素的分细胞内含胰岛素的分泌颗粒向细胞表面移动而刺激胰岛素释放。泌颗粒向细胞表面移动而刺激胰岛素释放。21胰岛素的结构胰岛素的结构S SA链B链GLy LIe Val Glu GLn Cys Thr Ser Lle Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn1 5 10 15 21Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Lau TyrCysLeu Val CysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr1 5 10 15 202530SSSS22Insulin Secretion From the CellCa+ Cainflux+GolgiInsulinGlucoseGlucoseATPGLUT-2Glucokinase(phosphorylation)closure of K+ channelATPADPbinding site65kD140kD+SU binding sitesATPADPratioATP sensitive K channel+ 23胰岛素的作用示意图胰岛素的作用示意图汽化器（ 调节燃料进入引擎）胰岛素促进葡萄糖进入细胞燃料来源（血浆葡萄糖）引擎（机体骨骼肌）24人工基因合成技术制造的人胰岛素人工基因合成技术制造的人胰岛素R =常规胰岛素常规胰岛素 也称为短效胰岛素，也称为短效胰岛素，为黄色标志，全球统一为黄色标志，全球统一N =NPH胰岛素胰岛素 也称为中效胰岛素，也称为中效胰岛素，为绿色标志为绿色标志70/30 = 预混胰岛素为褐色，预混胰岛素为褐色，表示表示 30%短效短效 70%的中效胰岛素的中效胰岛素50/50 =预混胰岛素为灰色，预混胰岛素为灰色，表示表示 50%短效，短效， 50%的中效胰岛素的中效胰岛素25起效时间 高峰时间 作用持续时间Insulin lispro 15 min 1 hr 3 hr常规胰岛素 0.5hr 2-4 hr 6-8 hr中效胰岛素 1 hr 4-10 hr 16-18 hr长效胰岛素 1 hr Varies 18-20 hrInsulin glargine 1-2 hr Flat/Predictable 24 hr不同胰岛素制剂的药物动力学参数Barnett AH, Owens DR. Lancet. 1997;349:97-51. White JR, et al. Postgrad Med. 1997;101:58-70. Kahn CR, Schechter Y. In: Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 1990:1463-1495. Coates PA, et al. Diabetes. 1995;44(Suppl 1):130A.26人胰岛素类似物人胰岛素类似物 Lispro优泌乐优泌乐 : 赖脯胰岛素是将人胰岛素赖脯胰岛素是将人胰岛素 B28位位 点的脯氨酸和点的脯氨酸和 B29位点的赖氨酸位点的赖氨酸位位 置互换而形成的置互换而形成的 ,它是世界上第一它是世界上第一个人胰岛素类似物。个人胰岛素类似物。27Insulin lispro的特点：的特点： 降低了二聚体形成的可能性，生物效应不受影响降低了二聚体形成的可能性，生物效应不受影响,与普通人与普通人 Ins相当相当 由于由于 dimer减少减少 ,吸收加快吸收加快 ,便于餐前即刻使用便于餐前即刻使用 起效起效 15min,峰时峰时 30-90min,峰值比普通峰值比普通 Ins高高 2-3倍倍 ,持时持时 4-5h， 作用更接近人体作用更接近人体 Ins的分泌和作用的分泌和作用方式方式 与与 IGF-1受体亲和力增加受体亲和力增加 5060%，但对乳腺上，但对乳腺上皮的刺激作用无明显增加皮的刺激作用无明显增加282、胰岛素治疗的原则、胰岛素治疗的原则A 应当向病人提供衡定的饮食或热卡摄入应当向病人提供衡定的饮食或热卡摄入B 病人的活动应当规范病人的活动应当规范 C 尽可能让病人了解胰岛素的来源和剂型以及同尽可能让病人了解胰岛素的来源和剂型以及同 剂型不同给药途径的作用特点剂型不同给药途径的作用特点 D 首次接受首次接受 Ins治疗的病人治疗的病人 ,应当入院应当入院 ,了解低血糖了解低血糖 及如何处置及如何处置E 个体化个体化 F 去除传统的以控制血糖为中心的观念去除传统的以控制血糖为