压疮新分期和护理

压疮的新分期和护理目录一 .压疮的概述 二 .压疮的分期三 .压疮的原因四 .压疮的预防和治疗p皮肤护理是病人皮肤护理是病人基础护理中一个基础护理中一个基本组成部分，基本组成部分，p压疮一直是临床压疮一直是临床护理工作中较为护理工作中较为棘手的问题。棘手的问题。我们每天都会碰到的问题我们每天都会碰到的问题 晨间护理发现的问题晨间护理发现的问题 手术后返回病房观察的内容手术后返回病房观察的内容 进出进出 ICU需要交班的情况需要交班的情况似乎我们看皮肤比看脸更重要！似乎我们看皮肤比看脸更重要！目前临床主要存在下列问题：目前临床主要存在下列问题： 对评估不够重视； 没有压疮发生率和患病率的基数值； 新发压疮存在漏报情况； 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。 压疮：影响压疮是一种疼痛的并发症，其治疗代价较高，但却可以预防，这种并发症为很多医院、疗养院和家庭护理带来困扰。降低患者及其护理人员的生活质量一处压疮可以增加医院费用 $2,000-11,000（基于 1999年费用）增加发病率和死亡率延长五倍的住院时间压疮（ Pressure Sore)p压疮是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。p在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。概概 述述流行病学分析压疮一般分为三类：流行病学分析压疮一般分为三类： 青年人神经病变患者；青年人神经病变患者； 高龄患者；高龄患者； 住院患者住院患者 ;压疮的确切发病率难以确定，原因压疮的确切发病率难以确定，原因是数量变化很大。患者在住院期间有是数量变化很大。患者在住院期间有 3 10的病人发生压疮。的病人发生压疮。概概 述述文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到住院的高龄患者流行病学可增加到 20 32。发现发现 70岁或岁或 70岁以上年龄患者，髋关节骨折发生褥疮岁以上年龄患者，髋关节骨折发生褥疮的为的为 10。概概 述述压疮压疮 发生率发生率 (国外有关资料统计国外有关资料统计 ) 住院老年人，发生率为住院老年人，发生率为 10 25。 急救医院，发生率为急救医院，发生率为 9.2。 一般医院的发生率为一般医院的发生率为 3 14。 患病未入院而在家中治疗发生率为患病未入院而在家中治疗发生率为 50% 压疮病人的护理量增加压疮病人的护理量增加 50%压疮的分级压疮的分级 国际分级方法国际分级方法National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)标准分级标准分级 Stage 1:皮肤完整皮肤完整 ,在受压发红区手指下压在受压发红区手指下压 ,皮肤颜色没有变白皮肤颜色没有变白 . Stage 2:皮肤损失表皮或真皮皮肤损失表皮或真皮 ,成表浅性溃疡成表浅性溃疡 .(水泡水泡 ,擦伤等擦伤等 ) Stage 3:伤口侵入皮下组织伤口侵入皮下组织 ,但尚未侵犯肌膜但尚未侵犯肌膜 .(火山状伤口火山状伤口 ) Stage 4:伤口坏死至肌肉层伤口坏死至肌肉层 ,骨骼骨骼 ,肌腱等肌腱等压疮p国际 NPUAP-EPUAP 压疮分类系统（ 2007）pI期 : 非消褪性红斑“骨性突出部位的完好皮肤上通常出现非骨性突出部位的完好皮肤上通常出现非消褪性红斑。黑色素沉着的皮肤可能无消褪性红斑。黑色素沉着的皮肤可能无法观察红色消褪；其颜色可以与周围部法观察红色消褪；其颜色可以与周围部位不同。位不同。 ”I期 : 非消褪性红斑进一步描述进一步描述 :“与邻近组织相比，该部位可能会出现疼与邻近组织相比，该部位可能会出现疼痛、变硬、变软、发热或变冷现象。对于痛、变硬、变软、发热或变冷现象。对于肤色较黑的患者，很难识别出肤色较黑的患者，很难识别出 I期表现。期表现。可以指定为可以指定为 “危险危险 ”人群（风险的征兆）。人群（风险的征兆）。”5pII期期 : 部分皮肤丧失部分皮肤丧失“真皮部分丧失可以表现为浅表的开放性溃疡伴创面床发红，但无腐肉。也可真皮部分丧失可以表现为浅表的开放性溃疡伴创面床发红，但无腐肉。也可以表现为完好以表现为完好 /溃破的充满血清的水泡。溃破的充满血清的水泡。 ”5 Definition进一步描述进一步描述 :“表现为光亮或干燥的浅表溃疡，不伴有腐肉表现为光亮或干燥的浅表溃疡，不伴有腐肉 或擦伤。或擦伤。 *该期不能用来描述皮肤撕裂、烧伤、该期不能用来描述皮肤撕裂、烧伤、会阴部皮肤炎、浸渍或皮肤擦伤。会阴部皮肤炎、浸渍或皮肤擦伤。*擦伤表示疑似深组织损伤。擦伤表示疑似深组织损伤。 ”5II期 : 部分皮肤丧失III期期 :全部皮肤丧失全部皮肤丧失“全层皮肤丧失。可以观察到皮下脂肪，但是未暴露骨骼、筋膜或肌肉。可以出现腐烂，但是不会导致深组织缺失。可以包括底部侵蚀和形成窦道。 ”筋膜III期期 : 全部皮肤丧失全部皮肤丧失进一步描述 : “III期压疮的深度因解剖位置而异。鼻梁、耳部、枕部和脚踝无皮下组织，因此此处的 III期压疮很浅表。相反，显著肥胖的部位可以形成极深的 III期压疮。看不见到或直接触及到骨骼和肌腱。 ”5IV期 : 全层组织丧失“全层组织丧失，暴露骨骼、肌腱或肌肉。某些部位的创面床上可以出现腐烂全层组织丧失，暴露骨骼、肌腱或肌肉。某些部位的创面床上可以出现腐烂或焦痂。经常包括底部侵蚀和形成窦道。或焦痂。经常包括底部侵蚀和形成窦道。 ”5肌腱的照片经 NPUAP同意发表 .Definition进一步描述：“IV期压疮的深度因解剖位置而异。鼻梁、耳部、枕部和脚踝无皮下组织，因此此处的 IV期压疮很浅表。IV期压疮可以进展至肌肉和（或）支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊等），从而有形成骨髓炎的可能。可以暴露或直接触及骨骼 /肌腱。 ”5IV期期 : 全层组织丧失全层组织丧失不可分期不可分期 : 深度未知深度未知“全层组织丧失，溃疡底部的创面床被腐烂（黄色、褐色、灰色或棕色）和（或）焦痂（褐色、棕色或灰色）覆盖。 ”5不可分期不可分期 : 深度未知深度未知进一步描述 :“如果不除去腐烂和（或）焦痂以暴露创面的底部，则很难判断压疮的深度和分期。足跟处焦痂稳定（干燥、粘连、完好，无红斑或变化）可以作为 “人体天然（生物）覆盖 ”，不应去除。 ”5疑似深组织损伤疑似深组织损伤 : 深度未知深度未知“由于压力和（或）剪切力导致下层软组织损伤，褪色的完好皮肤上出现局部紫色或暗紫色区域，或充满血液的水泡。该部位与邻近组织相比，可能先于组织出现疼痛、变硬、变软、湿软、变热或变冷的现象。 ”5 充满血的水泡疑似深组织损伤疑似深组织损伤 : 深度未知深度未知进一步描述 :“对于肤色较黑的患者，可能难以发现深组织损伤。进展可能包括深色的创面床上出现浅表的水泡。创面会进一步进展，并变为由薄焦痂覆盖。即便采用了最佳的治疗，创面也会迅速进展，暴露出其它的组织层。 ”5压疮分期系统的问题压疮分期系统的问题 疑似深组织损伤不能与疑似深组织损伤不能与 I期压疮相混淆期压疮相混淆 1 如果创面底部不可见，不能对创面进如果创面底部不可见，不能对创面进行分期行分期 逆分期（逆分期（ Reverse staging）不是准确）不是准确记录愈合的方法记录愈合的方法压疮创面护理的重点创面护理的重点 感染感染 “处理创面感染，鉴别污染、菌落定植和感染 ” 对表现临床感染体征的创面（即，迁延愈合创面）获取定量培养，或组织活检 生物负荷较高 (105）时可考虑使用局部抗菌剂 “对创面谨慎且选择性使用局部抗菌剂 ” “出现菌血症、败血症、进展性蜂窝织炎或骨髓炎时可全身使用抗菌素。 ” 降低压疮创面上的生物负荷压疮发生的原因压疮发生的原因p外源性因素外源性因素p内源性因素内源性因素压疮压疮 -外源性因素外源性因素目前公认的四种因素目前公认的四种因素压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力潮湿潮湿手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过 4小时将不可避免压疮小时将不可避免压疮 .压疮可以在数小时内发生压疮可以在数小时内发生p实验研究证明实验研究证明 :皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为