慢性阻塞性肺疾病麻醉期处理2ppt课件

慢性阻塞性肺疾病麻醉期处理概述一、概念 慢性阻塞性肺疾病（ ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）：是一种以 不完全可逆的气流受限 为特征的肺部慢性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 阻塞性肺气肿：由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿之间是因果发展的关系。二、病因和发病机制：1吸烟：是重要的发病因素2职业性粉尘和化学物质；3空气污染；4感染；5蛋白酶 -抗蛋白酶失衡；6其他因素三、病理 COPD病理改变主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变。1气道粘膜纤毛功能障碍2气道炎症3气道重塑4气道阻塞四、病理生理气道重塑是发生气流受限的主要病理基础。气道重塑 气道阻力 气道受限 肺气肿 残气量 肺通气障碍 缺 O2和CO2潴留 呼吸衰竭 肺 Cap床 肺通气 /血流失调 肺血管阻力 发病率 据世界卫生组织估计，慢阻肺在全球疾病死亡原因当中，次于心脏病、脑血管病和急性肺部感染，与艾滋病一起并列第四位。诊断临床表现1症状 ： (1)慢性 咳嗽 ：通常为首发症状。 (2)咳痰 ： (3)气短或呼吸困难 ：这是 COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。 (4)喘息 和胸闷： (5)全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和 (或 )焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。2病史特征 ： COPD患病过程应有以下特征： (1)吸烟史： (2)职业性或环境有害物质接触史： (3)家族史： COPD有家族聚集倾向。 (4)发病年龄及好发季节： (5)慢性肺原性心脏病史： COPD后期出现低氧血症和 (或 )高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。3体征： COPD早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角 (腹上角 )增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。 (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。实验室检查及其他监测指标1 肺功能检查： 肺功能检查是判断气流受限的客观指标，气流受限是以FEV1和 FEV1 FVC降低来确定的。 FEV1 FVC是 COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。 FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为 COPD肺功能检查的基本项目。 吸入支气管舒张剂后 FEV1 FVC 50mmHg。5其他实验室检查 ：低氧血症，即 PaO255可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。严重程度分级COPD严重程度评估需根据患者的症状、肺功能异常、是否存在合并症 (呼吸衰竭、心力衰竭 )等确定，其中反映气流受限程度的 FEV1下降有重要参考意义。根据肺功能有 COPD严重性分为 4级 (表 1)。表 1 慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级 (吸人支气管舒张剂后 )级别 特征I级 (轻度 COPD)：其特征为轻度气流受限 (FEVl FVC55 )。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量 1.0 2.0 L min，吸氧持续时间15 h d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到 PaO260 mm Hg和 (或 )使 SaO2升至 90，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。六、康复治疗七、外科治疗1肺大疱切除术2肺减容术3肺移植术麻醉处理在麻醉和手术中，下列有关的几项因素对 COPD患者来说是很危险的：（ 1）术中采用的麻醉方法和镇痛药物可能改变支气管的状态、呼吸中枢的调节功能以及改变神经对呼吸肌如膈肌的调控；（ 2）患者的体位、机械通气会 引起呼吸力学 的改变；（ 3）麻醉后局部肺不张和肺损伤；（ 4）外科手术对呼吸功能改变，如呼吸肌的断裂对呼吸功能的影响。术前评估和术前准备一、 麻醉前评估（一）病史和体检病史： 咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发缓解因素和治疗史。体检： 体型及外貌、呼吸情况、胸部听诊叩诊和肝颈静脉回流征（ +）其他因素： 高龄、肥胖、一般情况差、手术部位和时间、麻醉方式。（二）实验室检查血常规胸部 X线检查心电图动脉血气分析（三）术前肺功能评估1.简易肺功能实验 屏气实验 吹火柴实验 吹气实验2.肺功能测定 表：术后肺部并发症危险性和术前肺功能的关系中度危险 高度危险FVC 预计值的 50%DLCO 预计值的 50%MMV 预计值的 50%二、麻醉前准备（一）常规准备戒烟，指导呼吸锻炼，胸腔积液放液。气胸应闭式引流。（二）解除气道痉挛1.抗胆碱能药物2.2- 受体激动剂3.茶碱类药物4.糖皮质激素治疗（三）抗感染治疗（四）祛痰（五）麻醉前用药三、麻醉选择（一）麻醉方法的选择局麻和神经阻滞对呼吸功能影响小。椎管内阻滞麻醉平面不宜高于 T6水平。在全麻时保证充分氧供，防止麻醉装置加大气道阻力和无效腔。 （二）麻醉药物的选择2.1 挥发性麻醉药 挥发性麻醉药都能引起支气管扩张。氟烷、安氟醚和异氟醚都能降低气道压力；氟烷由于其心肌抑制至心律失常作用和肝毒性导致其应用受限。在减少严重气道反应和降低呼吸抑制，七氟醚优于地氟醚；在药理学方面，七氟醚对老年人更有意义，因为它的血液溶解度低，麻醉加深和恢复迅速，同时与其他挥发性麻醉药相比，七氟醚的 MAC是降低的，但是并没有研究表明七氟醚选择性优于异氟醚。2.2 静脉麻醉药 硫喷妥钠和依托咪酯都可安全用于 COPD患者的麻醉诱导，尽管它们并没有明确的支气管扩张和气道反应的作用。 氯胺酮 由于是一种支气管平滑肌松弛剂，适用于 COPD患者麻醉诱导和维持。丙泊酚可降低气道反应性，由于这一机制，丙泊酚可减少气管插管时的支气管痉挛。另外丙泊酚会使 COPD患者支气管扩张，因此静脉输入丙泊酚后，呼吸力学会得到改善，表现为动态顺应性增加，吸气压峰值降低。然而，老年患者应用丙泊酚时要谨慎，避免造成严重的血流动力学改变，如低血压和心肌抑制。在老年患者，丙泊酚的药代学和药效学发生明显改变，因此年龄在 65岁以上的患者丙泊酚诱导剂量要减少 60%，注药速度降低 30% 50%。芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼，几乎都不引起组胺释放，尽管他们可能引起躯干肌的僵直，但可被肌松药克服，在老年人，这些药物的药效是年轻人的两倍。吗啡有可能增加血浆中组胺的浓度，因此增强支气管反应性，但是许多患者都可以应用吗啡。新型速效阿片类药物 雷米芬太尼，老年人应用剂量要减小。为降低心血管系统的抑制作用，雷米芬太尼可以采用靶控输注，并 且优于持续静脉输注。2.3 神经肌肉阻断剂（肌松药） 肌松药可引起自主神经系统反应，而影响呼吸道的管径和引起组胺释放。氯化琥珀胆碱可以用于 COPD患者快速气管插管，然而，由于它可以引起心律失常，所以在老年人中应用要谨慎。非去极化肌松药，如筒箭毒碱、假筒箭毒碱、杜什库铵和阿曲库铵都有组胺释放作用，应避免应用。泮库溴铵、哌库溴铵、维库溴铵和罗库溴铵无组胺释放作用，可应用于COPD患者。罗库溴铵有起效快的优点，是快速诱导插管的较好选择，剂量是0.6mg/kg，可在 75s内进行气管插管。由于大多数手术都不需要特别深的肌松，所以肌松药的应用要谨慎。在老年患者，大多数肌松药的起效时间和作用时间都会延长，因此术中使用神经刺激仪检测肌松是有意义的。肌松残留在术后很常见，可引起低氧血症、肺感染和苏醒延迟，从而增加死亡率。 如发现有肌松残留，可用新斯的明和阿托品拮抗。老年人对新斯的明敏感，尤其是有心律失常的患者，阿托品可能会引起老年人术后意识错乱，所以在使用时都要密切观察。麻醉管理一、 全麻的管理气道高反应患者全麻的主要目标是 防止气道痉挛，如果发生痉挛则应减轻其程度，使之易于逆转 。对于严重 COPD患者，心肺 功能脆弱 ，麻醉诱导和维持 既要减小 消除 病人的应激反应 ，又要保持病人血流动力学的稳定。麻醉中应注意： 诱导平稳 机械通气：小潮气量，延长呼吸时间。吸呼比为 1： 2.53，必要时加用 PEEP并监测 PETCO2. 彻底清除呼吸道分泌物。 分泌物多而潮气量