预防接种异常反应病例分析-预防接种专题讲座

预防接种异常反应病例分析预防接种专题讲座近来媒体报道 “疫苗问题 ”接二连三，公众高度关注疫苗安全问题：n 山西疫苗事件n 江苏河北（延申、福尔）问题疫苗n 江西疫苗反应n 广东揭阳疫苗反应n 广州、阳江接种疫苗后脑脊髓炎流感疫苗反应赔偿 51万多 n 2007年 10月 20日， 67岁的河北杨老汉接种流感疫苗，第二天感觉身体疼痛、乏力、发烧、头晕、反应迟钝等症状。 11月 19日杨老汉被送到首都医科大学宣武医院急诊，治疗期间仍持续高烧，并偶尔出现抽搐，后来出现昏睡、四肢瘫痪、不能自由呼吸，经专家会诊，杨老汉被确诊为患急性播散性脑脊髓炎。后来遗留下肢四级伤残、排尿五级伤残。法院认为，原告接种流感疫苗不良反应的症状，与被告疫苗说明书中不良反应“ 极为罕见 ” 内容相吻合。但当事各方均无过错，根据公平责任原则及 条例 的相关规定，判决公司一次性补偿杨老汉因接种流感疫苗造成的损失 51万多元流感疫苗反应赔偿 38万n 陈玉敏于 2005年 10月 26日上午 10点半到北京军区司令部门诊部处注射流行性感冒病毒裂解疫苗后不适，经北京军区总医院诊断为“ 急性播散性脑脊髓炎 ” 。起诉法院，法庭认为，在该疫苗说明书 【 不良反应 】 一栏中亦载有 “ 极为罕见反应神经紊乱，如脑脊髓炎 ” 之内容 ;又根据法医学文证审查意见书，不能排除因注射流行性感冒病毒裂解疫苗诱发陈玉敏发生急性播散性脑脊髓炎。判决给付陈玉敏治疗费、残疾辅助器具费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金共计 38万元 点评：1、说明书中罕见的副反应，对因果关系无法排除也成立2、当事人可不通过卫生部门诊断、鉴定等途径，直接走法律途径，获取高额补偿。这两宗个案均发生在 条例 颁布后，两种受理途径同时存在，而诊断结果及补偿标准可能不同且差异大，对今后不良反应处理有何影响？注射疫苗引发疾病 法律援助儿童维权n 方荣，男，八岁，住北京朝阳区 ，是农民工儿子。接种 A+C后的第二天，方荣出现关节肿痛，后出现出血性皮疹，发热，咽部充血，浮肿等症状。医院诊断为过敏性紫癜、急性上呼吸道感染。 2006年 4月 28日北京市预防接种异常反应诊断小组认为引起过敏性紫癜的原因十分复杂，多由于感染引起，某些药物也可引起。没有足够的依据支持或排除与疫苗接种有关联。朝阳区卫生局认为北京市预防接种异常反应诊断小组的鉴定意见属于权威意见，该意见未能认定患儿方荣的过敏性紫癜是因疫苗接种引起的。案件到了法院，法援律师向法官提出让对方当事人明白了举证责任承担的原理。后来在法官主持下进行调解，接种方最终做出重大让步，同意一次性补偿原告方荣的损失 4万元。 点评1、接种方没有注意到医患纠纷中有一个举证责任倒置原则，即因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。这很值得注意，一些偶合反应也难以举证与疫苗无因果关系2、同样是诊断小组结论可以由法院推翻3、已有地区，把贫困家庭发生 AEFI纠纷列入法律援助对象婴儿打疫苗后猝死 n 例 1、 2005年 6月 17日下午 4时左右，邹某抱着 6个月大女婴小晶到佛山市某医院行第三次 “ 百白破 ” 疫苗接种。当晚 7时 30分许，小晶出现腹泻、呕吐。次日，病情不断加重， 6月 19日凌晨 1时，邹某到达佛山市某医院就诊时，小晶已经呼吸心跳停止。 2005年 12月 15日，邹某以百白破药品存放温度有问题，向法院起诉该医院。佛山市医学会出具了医疗事故技术鉴定书，结论为该病例不属于医疗事故。佛山中院指出，虽然邹某主张冰箱温度记录是一个区域值，但是根据一般的日常生活经验，在某个时间点所记录的温度值应是确定的数值，并非是一个区域值；同时，根据记录表的记录方式来看，部分记录表中记载温度值时在两个数值之间用标点隔开，可以证实医院关于疫苗管理正确的说法应为准确。小晶的死亡与疫苗不存在因果关系，抢救过程符合抢救常规。驳回邹某上诉。 n 例 2、某天上午，他们带孩子打完疫苗，到了当天下午 3、 4点钟，他们发觉孩子有些不对劲，身体好像很不舒服，精神也逐渐委靡。夫妇俩一刻都没敢耽搁，抱起孩子就奔了医院。孩子被紧急送到医院后不久，虽经医生全力抢救，孩子却再也没有活过来。尸检结果显示，孩子是因先天性心脏病而导致死亡的。法院受理此案，认为孩子的这种先天疾病的存在，使孩子对注射疫苗反应较大，最后因综合因素而致死亡。从这个意义上说，孩子自身也存在一定的问题，要医院承担所有责任也不现实。本案比较合理的情况是，双方按照相关责任，各自分担应承担的赔偿责任。在法院的主持调解下，双方达成协议，由被告医院一次性给付孩子父母 10万元补偿款。例 3、 2月龄小儿接种乙肝第 2剂 (批号 2006020412)后出现哭闹 , 数小时后双目凝视、面色苍白、口周青紫 ,呼吸循环衰竭 ,经苏大司法鉴定所法医学鉴定 ,该小儿在患有间质性肺炎基础上发生过敏反应 ,休克而死亡 (尸检胸腺 20 g,明显肥大) ,经协商一次性赔付 19万元n 点评1、接种疫苗后发生严重突发事件，首先怀疑疫苗质量，因此，疫苗运输、储存方面资料很重要，尤其是温度记录，我市不少接种单位疫苗储存、运输温度记录有问题，包括记录的时点覆盖、记录真实性等2、注意掌握禁忌症，执行知情告知3、在法院判案中，偶合反应，如本例的心脏病（条例 不属于异常反应：受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病）接种方也有责任；例 3是胸腺淋巴体质，曾多次有报道类似病例接种疫苗后猝死情况，我市也曾发生过，国内学者视作偶合，但此例接种方也予以补偿职责范围内不良反应处理n 较严重的预防接种不良反应诊治不是由接种单位负责，因此，预防接种人员只需要了解不良反应的分类及概况，但对于突发严重反应应急处置、常见的较轻的不良反应处理技术应该掌握及严重不良反应应了解过敏性休克n 上岗培训教材要求了解原因、主要表现，掌握处理原则是：平卧、安静、保暖，立即皮下或静脉注射肾上腺素 (1:1000)0.5 1.0ml，必要时重复注射，同时肌肉注射苯海拉明 25 50mg。并立即送医院抢救治疗n 在实际工作中还远不足，应有更高要求：过敏性休克资料一：n 统计 70例接种疫苗发生休克， 狂犬病疫苗、乙脑疫苗、乙肝疫苗 合计引起 41例 ,占 58.57%n 男性 53例 ,女性 17例 ;n 年龄最小为出生后 24h ,最大 51岁 ,其中 30 mm 坏疽或剥脱性皮炎红 30 mm 坏疽或剥脱性皮炎肿 30 mm或限制日常活动 坏疽疹（注射部位） 30 mm 瘙痒 注射部位微痒 注射肢中度痒 全身痒 药监部门对全身不良反应的分级全身反应 轻度（ 1级） 中度（ 2级） 严重（ 3级） 潜在的生命危胁（ 4级）发热，腋温 * 37.1 37.5 37.6 39.0 39.0 过敏反应 瘙痒无皮疹 局部荨麻疹 广泛荨麻疹，血管性 水肿 严重过敏反应头痛 不影响活动，无需治疗一过性，稍有影响活动，需治疗（多次使用非麻醉性止痛药）严重影响日常活动，初始麻醉剂治疗有反应顽固性，重复麻醉剂治疗。急诊或住院疲劳、乏力 正常活动减弱 48小时，不影响活动 正常活动减弱 20% 50% 48小时，稍影响活动正常活动减弱 50%，严重影响日常活动，不能工作不能自理，急诊或住院恶心、呕吐 1 2次 /24小时，摄入基本正常且不影响活动 2 5次 /24小时，摄入显著降低，或活动受限24小时内 6次，无明显摄入，需静脉输液由于低血压休克需要住院或其它途径营养腹泻轻微或一过性， 2 3次稀便 /天，或轻微腹泻持续小于 1周中度或持续性，4 5次 /天，或腹泻 1周 6次水样便 /天，或血样腹泻，直立性低血压，电解质失衡，需静脉输液 2L低血压休克，需住院治疗肌肉痛 不影响日常活动 非注射部位肌肉触痛，稍影响日常活动 重度肌肉触痛，严重影响日常活动 症状明显，肌肉坏死，急诊或住院咳嗽 一过性，无需治疗 持续咳嗽，治疗有效 阵发咳嗽，治疗无法控制 急诊或住院其它不适或临床上的不良反应 (依据相应的判断标准)不影响活动 稍有影响活动不需药物治疗 严重影响日常活动需要药物治疗 无菌性脓肿原因：主要是接种含有磷酸铝或氢氧化铝等吸附剂（作为免疫佐剂）的疫苗（如 DTP、 DT等）；含吸附剂疫苗被冻结过；接种部位不正确、注射过浅、剂量过大、使用前未充分摇匀疫苗等。吸附剂颗粒存积于组织内，短期难以吸收，引起慢性炎症刺激，致使结绨组织增生，生成硬结，吞噬细胞堆积、破裂及局部组织液化，形成无菌化脓n 临床表现：注射局部有较大红晕、浸润， 3 5天至 2 3周内出现大小不等的硬结，局部肿胀、疼痛，但并不剧烈，可持续数周至数月，轻者可自行吸收，较重者可出现溃疡，严重者形成脓腔，数月至数年不愈局部硬结、无菌脓肿发生的相关危险因素 因素 OR 95 %CIn 体重 3.71 1.48 9.31n 技术 3.32 1.11 9.95n 家长配合 3.49 1.53 7.95n 气温 2.80 1.16 6.77n 针次 5.87 2.25 15.34百白破无菌脓肿、硬结预防总结各地经验 （ 1）疫苗要防止冻结；（ 2）使用前必须充分摇匀；（ 3）菌苗还凉应用手握住，直至与手温相近；（ 4）注射剂量准确，不要过量；（ 5）注射部位必须在上臂三角肌附着处外侧，不可过浅；（ 6）肥胖儿童注射应较深； （ 7）注射完毕，拔出针头用适当的指力按压针眼处至少 5 分钟，以防药液随针眼渗入皮内；（ 8）多喝水，避免感冒， 6个小内不要洗澡；（ 9）在接种 24 h后用干净毛巾、 4050 的温水对注射部位进行湿热敷（若 24h内出现红肿，冰敷，减少渗出），每日 3 次，每次 15 min30 min，连续热敷 3 d5 d；（ 10）接种时