临床用血医学文书管理制度

临床用血医学文书管理制度篇一：临床用血医学文书管理制度临床用血医学文书管理制度 根据卫生部医疗机构临床用血管理办法 、 临床输血技术规范及病历书写基本规范 、 二级医院评审标准实施细则等要求，为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯，特制定本制度。 一、医院按照上级卫生行政部门的要求，统一印制规范的各类临床用血的医学文书。 二、每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性。 三、医师应当规范填写输血治疗知情同意书 1、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署输血治疗知情同意书 。2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 3、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，上报医务科，经请示院领导批准后，可以立即实施输血治疗。 4、 输血治疗知情同意书中须明确其他输血方式的选择权。 5、 输血治疗知情同意书中可明确同意输血次数。 四、 临床用血申请单由中级以上职称人员填写申请，并根据备血量，要有各级审批签字。 1、同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 2、同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 3、同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 4、急诊急救输血、临床医师在合血单上注明“急诊”或“抢救” ，并先口头向上级医师汇报申请，上级医师同意后进行急诊输血，抢救结束后按实际用血量在临床用血申请单上补填各级审批签字。五、输血相关病程记录 1、输血前，经治医师应当将准备输血患者的输血前检查结果及适应证的评估情况详细记入病程记录；包括患者的症状、体征、血色素等。 2、在输血当天，患者输血完成后经治医师或值班医师应当将输血过程以“输血记录”的形式记入病历：内容包括输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，输血完成时间、有无输血不良反应等内容。 出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历中，并根据输血不良反应回报单内容逐项填写，及时将输血不良反应回报单返回输血科。 3、经治医师应当将输血后疗效评价情况记入病历；包括症状、体征、红细胞、血红蛋白是否有改善，评估有无继续输血指征等。 六、各种输血医疗文书的保管 1、 临床用血申请单 、 配血单（卡） 、 合血单 、输血不良反应报告单等，由输血科（血库）保存 10 年；2、 输血治疗知情同意书 、 输血交叉配血报告单 、输血记录单以及输血前检查报告单随住院病历保存。门急诊输血患者需建立门急诊病历，由医院保管，不能使用通用门诊病历。 3、输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。 篇二：(新增)13.临床用血医学文书管理制度临床用血医学文书管理制度 根据卫生部医疗机构临床用血管理办法 、 临床输血技术规范及病历书写基本规范等要求，为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯，特制定本制度。 1、医院按照国家相关法律、法规、规范的要求，统一编制或印制各类临床用血医学文书。 2、每年对医务人员进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性、准确性。 3、临床医师应当规范、正确填写输血治疗知情同意书 。 在输血治疗前，临床医师应当向患者或者其近亲属、委托人说明输血目的、方式和风险，并签署输血治疗知情同意书 。 正确填写输血治疗知情同意书内容，包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、临床诊断、输血史、妊娠史、输血成分、输血前有关检查结果、输血方式的选择、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 输血前有关检查结果填写必须准确、规范，不能用“+、”代替阳性或阴性结果。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。 输血治疗知情同意书中须明确其他输血方式的选择权。 输血治疗知情同意书中可明确同意输血次数。 输血治疗知情同意书归档保存于患者病历中。 4、 输血申请单书写与保存 输血申请单由具有主治医师任职资格的临床医生逐项认真、准确无误地申请填写，根据同一患者一天申请备血量，履行上级医生审核、审批程序，并签名（急救用血可事后补办） 。 输血申请单应连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。输血前检测结果应能真实反映患者输血申请前的病情与机体免疫学状态。 输血科技术人员应按规定认真、规范填写发血交叉配血试验与发血核对原始记录。 已实施发血的输血申请单随输血记录单副联一同归档于输血科保存 10 年。 5、 输血记录单书写与保存 输血记录单包括病案号、患者姓名、性别、年龄、科别、床号、输血性质、患者 ABO、RhD 血型复检结果、不规则抗体筛选结果、供血者献血码、成份码、血液品种、规格、交叉配血试验方法与结果及备注等。 配血者、审核者、发血者应在输血记录单相应位置签名。 取血医护人员和临床输注执行医护人员应与患者基本信息、所取血液及血液成分进行核查核对，并签名。 输血记录单原始联归档保存于患者病历中；输血记录单副联随输血申请单一同归档于输血科保存10 年。 6、输血前检测报告单 输血前检测报告单应符合检验报告单基本信息与结果报告规范要求。 输血前检测报告单应有与患者标本对应的唯一性标识。输血前检测报告单归档保存于患者病历中。 7、输血病程记录和护理记录 患者每次输血都应及时记录输血护理记录；输血结束后 24 小时内应完成相应输血病程记录；输血病程记录与护理记录内容应相符合。 输血病程记录内容应完整、详细准确，至少包括：输血指征、输血目的，输血方式（自体输血、异体输血、自体输血异体输血） ，异体输血品种、ABO、RhD 血型、剂量或/和自体血、自体输血量，输血起止时间，输注过程观察及有无输血反应，输血不良反应调查处理过程和患者的转归，输血疗效评估等内容； 护理记录中应详细记录：异体输血献血码、品种、ABO、RhD 血型、剂量或/和自体血、自体输血量，输血起止时间，输注过程观察及有无输血反应，患者输血不良反应调查处理的转归等内容； 术中输血应在麻醉记录、手术记录、术后病程记录中详细记录：术中出血量与输血指征，输血方式（自体输血、异体输血、自体输血异体输血） ，术中异体输血品种、ABO、RhD 血型、剂量或/和自体血、自体输血量，输血起止时间，输注过程观察及有无输血反应，输血不良反应调查处理过程和患者转归，输血疗效评估等内容；术中输血时要注意麻醉记录、手术记录、护理记录、术后病程记录中出血量及输血量一致，输血量与发血量一致。 输血病程记录时间应真实、准确，输血病程记录时间不得早于输血结束时间，输血开始时间不得早于发血时间；8、输血不良反应调查处理记录表 正确填写输血不良反应记录表患者基本信息，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、临床诊断、输血史、妊娠史、输入血液品种、输入量、出现输血反应时间，症(来自: 小龙 文档 网:临床用血医学文书管理制度)状与体征、临床处置、输血不良反应类型等。 输血不良反应记录表由临床医生逐项填写，并及时送输血科，输血科根据情况做相应检测处理，并将其保存 10 年。 9、门、急诊输血患者必须建立门、急诊输血留观病历，由医院保管，不能使用通用门诊病历。输血留观病历中至少应包括患者输血前相关检测报告单，输血治疗知情同意书，输血记录单、输血病程记录与护理记录及其它相关输血资料。 10、采供血机构血液出库单，血液及血液成分出、入库记录、出库登记记录，台帐管理资料归档于输血科保存10 年。其它输血相关质量和技术记录归档输血科于保存 3年。 篇三：医院临床用血医学文书管理制度新乡新华医院临床用血医学文书管理制度 根据卫生部医疗机构临床用血管理办法 、 临床输血技术规范及病历书写基本规范 、 二级医院评审标准实施细则（XX 版） 等要求，为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯，特制定本制度。 一、医院按照上级卫生行政部门的要求，统一印制规范的各类临床用血的医学文书。 二、每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性。 三、医师应当规范填写输血治疗知情同意书 1、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署输血治疗知情同意书 。2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 3、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。 4、 输血治疗知情同意书中须明确其他输血方式的选择权。 5、 输血治疗知情同意书中可明确同意输血次数。四、 临床用血申请单由主治医师以上职称人员填写申请，并根据备血量，要有各级审批签字。 1、同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 2、同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，必须由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 3、同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的，必须由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科（或院值班）批准，方可备血。 4、急诊急救输血，临床医师在合血单上应注明“急诊”或“抢救” ，并先口头向上级医师汇报申请，上级医师同意后进行急诊输血，抢救结束后按实际用血量，在临床输血申请单上补各级审批签字。 五、输血相关病程记录 1、输血前，经治医师应当将准备输血患者的输血前检查结果及适应证的评估情况详细记入病程记录；包括患者的症状、体征、血色素等。 2、在输血当天，患者输血完成后经治医师或值班医师应当将输血过程以“输血记录”的形式记入病历：内容包括输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，输血完成时间、有无输血不良反应等内容。 出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历中，并根据输血不良反应回报单内容逐项填写，及时将输血不良反应回报单返回输血科。3、经治医师应当将输血后疗效评价情况