XX年湖南省病历书写规范

XX 年湖南省病历书写规范篇一：病历书写规范牛角坝镇中心卫生院电子病历格式统一规范 一、总体框架： 页边距：左侧，右侧 46， 正文：上可见 8，约为9，下位于 38； 页眉：上可见 2，约为 3，下位于处 页脚：总高为 8， 1. 日期、时间：样式为“ :10 ”或“ XX 年 3 月 9日 10 时 10 分 ”两种， “病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式，其他病历按相应规定应用， 2. 标点符号：除时间、日期中的标点及页眉处冒号以外，其他标点符号均在中文输入法下输入， 3. 用词、语句：病历中应该使用医学术语及书面语，尽量避免使用口语，用词应当精炼、准确、无歧义、无重复，语句通顺，条理清晰，标点符号使用得体， 4. 页眉：边框无；边框修改方法：（若复制标准病历，则可省略） 若为新建文档 格式 格式和样式 右侧出现格式和样式的选项 向下拉，找到并点击“页眉”旁的三角形符号 修改 格式 边框 无 确定 “自动更新”及“添加到模板”前打勾 确定 所有页眉第一行均为“永州市冷水滩区牛角坝镇中心卫生院” ： 中文字体用“黑体” 、西文字体用“使用中文字体” 、加粗、二号、其他默认；段落单倍行距、居中，其他默认； 5. 个人资料栏：字体：中文字体用“新宋体” 、西文字体用“使用中文字体” 、常规、小四，其他默认；段落默认值；其中，冒号为英文输入法下输入；每个项目间隔 2个字符（敲 4 下空格键） 6. 个人资料栏下横线：中文字体用“新宋体” 、西文字体用“使用中文字体” 、常规、小 四、下划线选“字下划线”下方第一个（连续细线） ，其他默认；段落：行距固定值 4，其他默认， 7. 页眉含“住院病历单”字样则适用于入（出）院记录、24 小时入出院记录、死亡记录、24 小时入院死亡记录、再次或多次入院记录；页眉含“病志单”字样则适用于首次病程记录、日常病程记录、手术记录（另立一页） ； 8. T 、108/L、544 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，检查项目之表达字母 用大写，单位之表达字母用标准方式，字母与数值、数值与单位之间间隔半个字符（敲 1 下空格键） ，数值、单位的次方等用相应之上标、下标表示， 二、页脚： 插入页码，样式为“1” ，中文字体用“新宋体” 、西文字体用“使用中文字体” 、常规、小五、其他默认，段落居中、其他默认值， 三、首次病程记录： 1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“病志单” ： 中文字体用“黑体” 、西文字体用“使用中文字体” 、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。 “病志单”每两个字中间隔 2 个字符（即敲 4 下空格键） 2.首次病程记录：中文字体用“黑体” 、西文字体用“使用中文字体” 、常规、小三、其他默认；段落为单倍行距、居中，其他默认，每两个字中间隔半个字符（敲 1 下空格键） ； 3.正文：中文字体用“新宋体” 、西文字体用“使用中文字体” 、常规、小四、其他默认。大点序号用阿拉伯数字表示，其后为点，日期及其每个大点段落为两端对齐、段落缩进特殊缩进首行缩进“2 字符” （顶格后敲4 下空格键） ，行距固定值 20 磅；日期与时间中间隔 2 个字符（敲 4 下空格键） 。小点序号用阿拉伯数字后加半括号表示，括号后为点，小点及辅助检查之每项段落为段落为两端对齐、段落缩进特殊缩进首行缩进“3 字符”（顶格后敲 6 下空格键） ，行距固定值 20 磅；示例： 1.病例特点： 1）.女性，78 岁。 2）.反复腹痛、腹胀 10 余年，再发 1 周。 2.初步诊断： 4.诊断：每个大诊断前用表示，大诊断与小诊断之间用 “ ” 连接，两个小诊断之间用逗号“ ， ”隔开；两个大诊断之间用分号“ ； ”隔开，所有诊断为一段，示例:冠心病（心梗型）窦律，心功能2 级；高血压病？慢性胃炎。 5.辅助检查：（指入院前外院的检查、门诊和入院后急查的辅助检查）首志及入院记录中每个辅助检查独立为一段，外院的检查须写明检查项目、日期、医院及结果，示例： CT（市三医院， ）：脑梗塞，脑萎缩。 6.诊疗计划：第一小点为三大常规、第二小点为生化检查，第三小点为辅助检查， （个人认为前面三项可以合并为一点） ，第四小点为护理常规、体位、饮食（有必要时） ，第五小点为对因治疗之方案，第六点为对症治疗之方案，第七小点为其他（当有必要时） ，第八小点为建议转院之方案（当有必要时） ，7.签名：必须有科主任签名，医师签名顶最右边，科主任签名与医师签名中间间隔 2 个字符（敲 4 下空格键） ；四、日常病程记录： 1.内容：包括上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、临床诊疗记录（胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等） ； 2.日常病程记录：中文字体用“黑体” 、西文字体用“使用中文字体” 、常规、小三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲 1 下空格键） ； 3.格式：正文中文字体用“新宋体” 、西文字体用“使用中文字体” 、常规、小四、其他默认；段落为两端对齐、段落缩进特殊缩进首行缩进“2 字符” （顶格后敲 4 下空格键） ，行距固定值 20，其他默认， 上接首志，不另起一页，与首志间隔一行，上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等字眼 均用红色字体，其他格式同正文；上述字眼与日期、时间同为一段，与时间间隔 2 个字符（敲 4 下空格键） ；病程记录（查房记录）中一般书写顺序为：（ 随XXX 查房/今查房 ） 患者目前症状 鉴别症状 精神、食欲、睡眠、二便等一般情况 体查（有意义的） 辅助检查结果回报（阴性的最好也回报） 对病情及辅助检查的分析 目前诊断（有必要时） 治疗方案；病志中辅助检查结果为数值的，最好用“ ”标明该值是偏高或偏低， 4.签名：上级医师查房记录必须有上级医师签名，医师签名顶最右边，上级医师签名与医师签名中间间隔 2个字符（敲 4 下空格键） ； 五、入院记录： 1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“住院病历单”：中文字体用“黑体” 、西文字体用“使用中文字体” 、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。 “住院病历单”每两个字中间隔 1 个字符（即敲 2 下空格键） 2.入院记录：中文字体用“黑体” 、西文字体用“使用中文字体” 、常规、小三、其他默认；段落为居中、单倍行距， 每两个字中间隔半个字符（敲 1 下空格键） ； 3.正文：中文字体用“新宋体” 、西文字体用“使用中文字体” 、常规、小四、其他默认。段落：两端对齐，“段落缩进特殊缩进首行缩进2 字符” ，行距固定值 20 磅； 个人史、月经史、婚育史可合并，亦可独立一段；“体格检查”4 个字与生命体征、各系统体查等同为一段，专科情况另为一段； 4.一般情况及诊断：已用表格固定格式，保持姓名、性别、年龄等第一列边距与下方正文平齐，入院诊断位于后 1/2 处，入院诊断后退 2 个字（敲 4 下空格键）为大诊断，大诊断后退 1 个字（敲 2 下空格键）为小诊断，每个诊断独立一段（诊断可拷贝首志之诊断） ，字体为中文字体用“新宋体” 、西文字体用“使用中文字体” 、常规、小四、其他默认； 入院诊断： 右眼角膜炎 角膜云翳 右眼结膜炎 5、24 小时入出院记录、24 小时入院死亡记录、再次（多次）入院记录、死亡记录：诊断与正文平齐， “死亡记录”每个字中间隔半个字符（敲 1 下空格键） ，其他字眼中无间隔，余均同入院记录。 住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录、麻醉术前/术后访视记录、手术器械清点表, 已有表格固定其格式， “住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录”每个字中间隔半个字符（敲 1 下空格键） ，其他字眼中无间隔， 麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录、死亡病例讨论记录、疑难/危急病例讨论记录：中文字体用“新宋体” 、西文字体用“使用中文字体” 、常规、小四、其他默认；段科主任：周跃军 医师：陈重林 落：两端对齐， “段落缩进特殊缩进首行缩进2 字符” ，行距固定值 20 磅；“麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录” 每个字中间隔半个字符（敲1 下空格键） ，其他字眼中无间隔，篇二：XX 年病历书写规范试题浙江省住院病历检查评分标准（XX 版）与 病历书写基本规范（XX 版）试题 姓名： 科室： 得分： 一、 填空题（每空格 1 分，总 45 分）： 1、入院记录于患者入院内完成。 2、非执业医师书写的病历应有审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查 房医师审核签字 3、首次病程记录于患者入院 内由经治或值班执业医师书写。 4、主治医师首次查房记录于患者入院内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、 诊疗计划。 5、抢救记录应在抢救结束后内完成。 6、各种重要有创诊断治疗措施应有 。 7、术中改变预定术式，须有 。 8、输血或使用血液制品有 ,手术患者在术前完成。输血必须有 （急诊术前留标本供术后补查） 。输血或使用血液制品 24 小时内，病程中应有记录，内容包 括使用指征、血液制品种类及量、有无不良反应等。输血或使用血液制品后应有。 9、每周至少 1 次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对必 须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。 10、疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持 人、参加人员姓名及、 及主持人小结意见等。 11、日常病程记录中, 、 析其临床意义，有处理措施、效果观察。 12、出院前应有出院的病程记录。 13、用抗生素前有， 。 14、主刀医师术后 内完成查房（院外专家主刀可由一助代替） ；手术记录应在内完成。危重患者抢救记录应在完成。 15、患者基本信息、 、错误单项否决。16、手术知情同意书应由 签署具体意见并双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的 。 17、手术安全核查记录需有 、 、 三方核对，并签字。18、按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记 1 次，病重至少每 天记 1 次，病情稳定至少每 1 次。病情变化及时记录。病危（重）应 通知家属。 19、有创操作记录内容包括、 、 ，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。操作后回病房应有相关医嘱的记录。 20、修正、补充诊断，在病程录中有相应 的记录。 21、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 或者 签字。 22、住院 24 小时以上，有 二、选择题(选择所有正确答案，每题 2 分，共 20 分)：1、手术病例术前完成常规检查（）: A 血常规、尿常规、血型、 B.肝功能、肾功能、凝血功能 C.心电图、胸片、腹部超声 D 微创、专科手术等可视病情而定。 2、以下为单项否决的是（ ）: A 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等） B.主要诊断错误（如部位、疾病名称） C.反复输注血液制品知情告知 1 次 D.疑难病例讨论记录不规范 3、知情谈话包括（ ）： A 特殊检查 B.特殊治疗 C.体质异常可能有的诊疗措施风险 D.会诊记录 4、主诉应该（） ： A 简明扼要 B 能导出第一诊断 C 可用诊断名称 D 字数不得超过 15 字。 5、手术记录可由（ ）书写A.第二助手 B.术者 C.麻醉师 D.第一助手 6、抢救记录应在抢救结束后 6 小时内完成。抢救记录应书写（ ）： A.记录时间、病情变化情况 B.抢救时间（具体到分）及措施 C.参加抢救医务人员姓名及职称 D.抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。 7、患者死亡出院后讨论（）内完成 小时小时 C.一周 D.二周 8、普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后（ ）内完成，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后（ ）内到达。 A. 48 小时 5 分钟 小时 10 分钟 小时 10 分钟小时 5 分钟 9、操作结束 （ ）书写记录。 分钟小