临床诊断报告模板

临床诊断报告模板篇一：病理诊断报告内容与格式的明确规定病理诊断报告内容与格式的明确规定 一、病理报告的基本类型 1、类：明确和基本明确的病理诊断（需包括取材部位和疾病名称） 。 2、II 类：不能完全肯定疾病名称和（或）病变性质，或对于拟诊的疾病名称和（或）病变性质有所保留的病理诊断意向，可在拟诊名称前冠以诸如病变?倾向?、?提示?、?可能?、?考虑?、?符合?、?疑为?、?不能排除（除外）?之类的词语。 3、III 类：切片上所显示的病变不足以诊断某种疾病时，只能作病变形态的描写。 4、类：送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重机械挤压变形、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。二、病理报告的基本内容 1、患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、病理号、送检医院、科室、住院号或门诊号等。巨检和光镜下的要点描述，一般性病变和小标本可酌情简述或省略。 2、与病理诊断相关技术的检查结果 3、病理诊断 （1）送检多少标本都应有相对应的病理诊断。 （2）对恶性肿瘤的诊断，应包括手术部位、巨检分型、肿瘤分级、浸润深度及预后有关的形态改变等。例如：?升结肠溃疡型腺癌 级，侵及粘膜下层。上下手术切缘均未见肿瘤组织，肠系膜淋巴结 3枚均无癌肿转移?。（3）对病变部位不明确者，报告时可在部位处加括号，表示是按临床的送检部位而定的。例如：?（上腭）乳头状瘤?。 （4）对于疑难病例或做出 II、III 类诊断的病例，可在报告后酌情附加：建议：进行其他相关检查，再取肿瘤深层组织，随访或密切随访，必要时复查或再做活检等。注释或讨论。 经过会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理报告中。 病理学诊断报告书的签发及局限性 外科病理学是一门应用病理学知识对临床采用手术切除或穿刺等手段而获得的病变器官、组织或细胞进行疾病诊断的应用性学科。由于病理医师采用的诊断标准比较模糊，带有较大的循证性和经验性（以权威和感观为基础） ；其次在日常大量的常规外检中又随机混杂有少数少见的疑难复杂的病例，对其认识不足或忽略；另外，有时候临床提供的信息不完整，甚至令人误解，所有这些原因导致外科病理诊断中或多或少存在着一定比例的错误。作为一名诊断病理医师，我们有责任为临床医师和患者提供准确的病理学诊断。在诊断过程中也应该明确哪些因素可能导致随机和系统性错误，所以临床医师也应该与病理医师保持密切联系，尽量避免做出错误的病理诊断。 一、 病理学诊断表述的基本类型 I：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病 理学诊断。II：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变?符合为?、?考虑为?、?倾向为?、?提示为?、?可能为?、?疑为?、?不能排除（除外）?之类的词语。 III：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出 I类或 II类病理诊断） ，只能进行病变的形态描述。 IV：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受积压（变形） 、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。 （I、II、III、IV 摘自临床技术操作规范病理学分册） V、对于疑难病例或做出 II、III 类病理学诊断的病例，可酌情就病理学诊断及其相关问题附加（1）建议（例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊或随访等） ；（2）注释和（或）讨论。 二：病理诊断的局限性： I：一次活检的病理学诊断，只反映某一疾病进展中某一阶段的病理变化 多数疾病的发展具有多阶段性，有的疾病只在一定阶段才显示其特征性病变。如果送检样本取自病变的非特征性阶段，则可导致病理学诊断中的?犹豫?与?判断失当?。这实质上是疾病动态进展中?流?与?截面?关系的反映。 II：即使在疾病进展的特征期，病理医师对具体病例疾病本质的认识程度仍然受制于标本内病变代表性的程度 如标本内 缺乏特征性病变（取材自非病变区） ，或特征性信息不足（取材自癌旁区） ，同样会导致病理诊断的?犹豫?与?判断失当?。严格地说，这种结果是取材偏离所致。其实质是疾病病理变化中?面?与?点?或局部与整体关系的反映。III：只反映诊断当时医学对某一疾病本质认识的程度与诊断标准，带有明显的时代印迹这里的?时代?有时仅为几年至十几年。随着医学科学的发展，人们对疾病本质的认识程度会发生深化或改变乃至否定，相应的诊断标准也随之改变。WHO 肿瘤组织学分型的每一次改版，都不同程度地反映出上述时代的变化，出现对以往的认识和诊断标准的补充、修正或局部否定。这种变化的实质是人类认识客观世界过程中相对真理与绝对真理关系的反映，它使得病理诊断及其依赖的诊断标准带有?时效性?。因此，即不能循古判今，也不能以今非古。 IV：病理学诊断常带有不同程度的不确定性，在对交界性病变或交界性肿瘤的判断中尤为突出 ?任何事物都不可能非此即彼，肿瘤的本质也不能截然分为良恶性?。?肿瘤的病理诊断迄今尚缺乏严格的客观标准。对于 III级不典型增生，有人认为属于疑癌 ，有人认为属于原位癌?。?乳腺的不典型增生至今还没有明确的诊断标准，所以病理学家之间的诊断重复率和符合率最低。病理学诊断的不确定性源自病变形态客观的复杂性和不确定性（灰区） 、诊断标准的认为性和武断性、观察者识别图象和进行判断时的主观性和片面性三者的相互影响。 综上所述，我们认为除了病理医师，还需要临床医师、患者、舆论界与司法界人士有必要知道病理学诊断的局限性，以免引起一些不应发生的误解和不良后果。篇二：XX 医院疾病诊断证明书模板XX 医院疾病诊断证明书 存根 姓名性别年龄门诊或住院号： 地址或单位：电话： 病情摘要： 诊断： 医嘱及建议： 医师签名： 年 月 日 注：1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效 3、涂改无效。4、只作当时疾病证明。5、医师签名处应有执业医师审核签名 XX 医院疾病诊断证明书 姓名 性别 年龄 门诊或住院号： 地址或单位： 电话： 病情摘要： 诊断： 医嘱及建议： 医师签名： 年 月 日 注：1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在医生签名处及盖骑缝章方有效 3、涂改无效。4、只作当时疾病证明。 篇三：病理诊断报告范本病理诊断报告模板 -肾脏肿瘤（一般为大标本） 1. 肾积水 （左/右侧）肾脏肾盂及肾盏粘膜慢性炎，大部分粘膜上皮脱失，固有膜内纤维组织增生，肾实质萎缩，肾间质内纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润，结合临床及大体检查所见，符合肾积水之改变。 2. 肾脏良性肿瘤 （左/右侧）肾脏上极/中/下极（前面/后面） （被膜下/皮质区/髓质区/肾门区）肾腺瘤，嗜酸细胞腺瘤，后肾性腺瘤，血管平滑肌脂肪瘤，肿瘤大小为 cm，周围肾组织未见著变。 免疫组化染色示：瘤细胞 CK8( ), CK18( ), Vimentin( ), SMA( ), S-100( ), HMB45( ), Ki-67(+ %)，Leu7( ), EMA( )。胶质铁染色（ ） 。 3. 肾细胞癌 （左/右侧）肾脏上极/下极/中部（前面/后面） （被膜下/皮质区/髓质区/肾门区）经典型肾细胞癌（透明细胞型/颗粒细胞型） ，乳头状肾细胞癌，嫌色性肾细胞癌，集合管癌，肾髓质癌，多囊性肾细胞癌，肉瘤样癌。肿瘤大小为 cm，侵犯/未侵犯肾被膜，侵犯/未侵犯肾盂，累及/未累及肾脂肪囊，累及/未累及肾上腺，肾静脉内见/未见癌栓，输尿管断端未见/见肿瘤，肾周围淋巴结内未见/见转移癌（ / ） 。 免疫组化染色示：瘤细胞 CD10( ), CK8( ), CK18( ),Vimentin( ), SMA( ), S-100( ), HMB45( ), Ki-67(+ %)。胶质铁染色（ ） 。 4. 肾盂恶性肿瘤 （左/右侧）肾脏肾盂/肾盏移行细胞乳头状癌、级，鳞状细胞癌，肿瘤大小为 cm，侵犯肾盂 层，并侵犯/未侵犯周围肾实质，侵犯/未侵犯肾被膜，累及/未累及肾脂肪囊，累及/未累及肾上腺，肾静脉内见/未见癌栓，输尿管内见/未见肿瘤，输尿管断端未见/见肿瘤，肾周围淋巴结内未见/见转移癌（ / ） 。 5. 其余肾脏恶性肿瘤 （左/右侧）肾脏上极/下极/中部（前面/后面） （被膜下/皮质区/髓质区/肾门区）肾母细胞瘤，多囊肾瘤，透明细胞肉瘤，恶性横纹肌样瘤，肿瘤大小为 cm，侵犯/未侵犯肾被膜，累及/未累及肾脂肪囊，累及/未累及肾上腺，侵犯/未侵犯肾盂，肾静脉内见/未见癌栓，输尿管断端未见/见肿瘤，肾周围淋巴结内未见/见转移癌（ / ） 。免疫组化染色示：瘤细胞 CK8( ), CK18( ), Vimentin( ), SMA( ), S-100( ), HMB45( ), muscle ( ), Ki-67(+ %)，CgA( ), Syn( )，GFAP( )，CD3( )，CD20( )。 病理诊断报告模板 -膀胱及输尿管肿瘤 1. 炎症性病变（小标本） （膀胱）腺性膀胱炎，增生性膀胱炎，结核性膀胱炎，肉芽肿性膀胱炎部分移行上皮鳞化、增生。 2. 良性肿瘤及瘤样病变（小标本） （输尿管/膀胱）移行上皮粘膜单发/多发性纤维上皮性息肉，大小为 cm，/最大者大小为 cm。 （输尿管/膀胱）移行上皮粘膜内翻性乳头状瘤，嗜铬细胞瘤，大小为 cm，部分上皮增生明显伴不典型增生。 3. 恶性肿瘤 小标本（膀胱/？侧输尿管）移行细胞乳头状癌、级。 大标本（膀胱/？侧输尿管）移行细胞乳头状癌、级， （腺癌、鳞状细胞癌、肉瘤样癌，脐尿管癌，横纹肌肉瘤） ，肿瘤大小为 cm，侵犯膀胱/输尿管壁 ？层，侵犯/未侵犯前列腺，输尿管断端未见/见肿瘤，尿道切缘未见/见肿瘤，周围淋巴结内见/未见转移癌（ / ） 。前列腺增生症，双侧精囊腺及输精管未见著变。 病理诊断报告模板 -睾丸和附件疾病（一般为手术大标本） 0. 睾丸非肿瘤性标本 ？侧睾丸未见著变，各级精原细胞层次、数量大致正常，可见有精子细胞和精子。曲细精管各级精原细胞层次、数量明显减少，未见或少见精子细胞和精子；肉芽肿性病变，考虑为结核/精子肉芽肿；鞘膜积液。 1. 睾丸良性肿瘤 ？侧囊性成熟性畸胎瘤，支持细胞瘤，间质细胞瘤大小为 cm，附睾未见著变。 2. 睾丸恶性肿瘤 ？侧睾丸精原细胞瘤，胚胎性癌，卵黄囊瘤，支持-间质细胞瘤，不成熟性畸胎瘤，成熟性畸胎瘤恶性变，混合性生殖细胞肿瘤，多胚瘤，绒毛膜上皮癌，颗粒细胞瘤，横纹肌肉瘤，恶性淋巴瘤，肿瘤大小为 cm。侵犯/未侵犯附睾，精索断端未见/见肿瘤， （腹膜后、左髂总、髂内、髂外、腹股沟、右髂总、髂内、髂外、腹股沟及主动脉旁）淋巴结见/未见转移性肿瘤，分别为（0/ 、0/ 、） 。 免疫组化染色示：肿瘤细胞 PLAP（ ） 、AFP（ ） 、hCG（ ） 、CD20（ ） 、CD3（ ） 、LCA （ ） 、CD99（ ） 、inhibin（ ） 、CK（ ） 、Ki-67（ ） 。 3. 睾丸附件良性肿瘤 ？侧附睾腺瘤样瘤，乳头状囊腺瘤大小为 cm。免疫组化染色示：肿瘤细胞 Calretinin（ ） 、CK（ ） 、Vimentin（ ） 、Ki-67（ ） 。 4. 附睾恶性肿瘤 ？侧附睾腺癌，肿瘤大小为 cm，侵犯/未侵犯睾丸，精索断端未见/见肿瘤， （腹膜后、左髂总、髂内、髂外、腹股沟、右髂总、髂内、髂外、腹股沟及主动脉旁）淋巴结见/未见转移性肿瘤，分别为（0/ 、0/ 、） 。 病理诊断报告模板 -前列腺疾病1. 前列腺良性病变穿刺标本 （左右底、中、尖）前列腺增生症；慢性前列腺炎，急性前列腺炎，伴有前列腺结石形成，。免疫组化染色示基底细胞 P63（+） ，CK34E12 (+)，分泌细胞AMACR（-） 、PSA（+） 。 （左右底、中、尖）前列腺肉芽肿性炎，细菌性/霉菌性/寄生虫性/结核性/异物性/其他。特殊染色示：PAS（ ） ，抗酸（ ） ，革兰氏（ ） ，六氨银（ ） 。 2. 前列腺恶性病变穿刺标本 （左底、中、尖） 前列腺低/高级别上皮内瘤变（PIN/、级）伴有前列腺增生症；慢性前列腺炎 （右底、中、尖）前列腺增生症；慢性前列腺炎。免疫组化染色示癌细胞 AR（） ，AMACR（ + ） ，PSA（+） ，P63（-） ，CK34E12 (-)。3. 前列腺良性病变手术标本 前列腺左右侧后、侧、中叶前列腺增生症；合并慢性前列腺炎/急性前列腺炎/前列腺结石形成/小脓肿形成，尿道移行上皮粘膜慢性炎伴上皮轻度增生。免疫组化染色示基底细胞 P63（+） ，CK34E12 (+)，分泌细胞 AMACR（-） 、PSA（+） 。双侧精囊腺未见著变/慢性炎/上皮增生/上皮轻/中/重度不典型增生。 前列腺左右侧后、侧、中叶肉芽肿性炎，细菌性/霉菌性/寄生虫性/结核性/异物性/其他。特殊染色示：PAS（ ） ，抗酸（ ） ，革兰氏（ ） ，六氨银（ ） 。 4. 前列腺根治标本 前列腺高、中、低分化腺癌，Gleason 分级 4+3=7分。高、中、低分化宫内膜样腺癌、移行细胞癌、鳞状细胞癌、肉瘤样癌。肿瘤（最大瘤结节）大小为 cm，伴有血管/神经浸润，累及左右侧后、侧、中叶。侵犯/未侵犯前列腺被膜，侵犯/未侵犯精囊腺。侵犯/未侵犯尿道前列腺部。侵犯/未侵犯膀胱颈部、直肠、邻近组织， （ ）淋巴结见/未见转移癌。免疫组化染色示癌细胞 AR（） ，AMACR（ + ） ，PSA（+） ，P63（-） ，CK34E12 (-)。其余前列腺组织呈前列腺增生症、上皮内瘤变、慢性前 列腺炎改变，尿道移行上皮粘膜慢性炎伴上皮轻度增生。 前列腺左右侧后、侧、中叶低/高级别上皮内瘤变（PIN/、级）伴有前列腺增生症；慢性前列腺炎，免疫组化染色示基底细胞 P63（ ） ，CK34E12 ( )，分泌细胞 AMACR（ ） 、PSA（ ） 。胶原及 Laminin染色显示基底膜不完整/完整。00000000 病理诊断报告模板 -阴茎肿瘤 1. 癌前病变（一般为小活检标本） （阴茎龟头/冠状沟/体腹侧/体背侧/根部/包皮）皮肤组织，表皮角质层增厚，角化过度，基底层及棘层细胞增生，上皮脚延长，真皮浅层浆细胞和淋巴细胞浸润，符合Queyrat增殖性红斑/白斑，建议密切随诊。PCR 检测示HPV6B/11（ ） ，HPV16/18（ ） 。2. 疑尖锐湿疣（一般为小活检标本） （阴茎龟头/冠状沟/体腹侧/体背侧/根部/包皮）皮肤组织，上皮呈乳头状增生，伴上皮脚延长、增宽呈假上皮瘤样增生；表皮角化过度；基底层细胞增生；棘层细胞增生肥厚，可见较多挖空样细胞；真皮乳头毛细血管扩张、上移；真皮内见一些慢性炎细胞浸润，建议进一步行 HPV检测，除外尖锐湿疣。 本例补做 PCR检测，结果示 HPV6B/11（ ） ，HPV16/18（ ） 。 3. 原位癌（一般为小活检标本） 阴茎皮肤 Bowen病，湿疹样癌，大小约为 cm。 4. 恶性肿瘤 阴茎龟头/冠状沟/体腹侧/体背侧/根部/包皮高、中、低分化鳞状细胞癌，疣状癌，基底细胞癌，腺癌，恶性黑色素瘤，血管肉瘤，纤维肉瘤，横纹肌肉瘤，肿瘤大小为 cm，累及/未累及海绵体，与/不与尿道相通，断端未见/见肿瘤。 （腹膜后、左髂总、髂内、髂外、腹股沟、右髂总、髂内、髂外、腹股沟及主动脉旁）淋巴结见/未见转移性肿瘤，分别为（0/ 、0/ 、） 。 病理诊断报告模板 -女阴常见疾病 1. 外阴营养不良（一般为小活检标本） 皮肤组织，表皮萎缩/增生伴角化过度，上皮脚延长，基底细胞液化，真皮浅层浆细胞和淋巴细胞浸润伴纤维组织增生，符合鳞状细胞增生。萎缩性硬化性苔癣。萎缩性硬化性苔癣伴鳞状细胞增生。 2. 前庭乳头状瘤（假性湿疣）或疑尖锐湿疣（一般为小活检标本） 皮肤组织，上皮呈乳头状增生，伴上皮脚延长、增宽呈假上皮瘤样增生；表皮角化过度；基底层细胞增生；棘层细胞增生肥厚，可见较多挖空样细胞；真皮乳头毛细血管扩张、上移；真皮内见一些慢性炎细胞浸润，建议进一步行 HPV检测除外尖锐湿疣。符合前庭乳头状瘤。 本例补做 PCR检测，结果示 HPV6B/11（ ） ，HPV16/18（ ） 。 3. 原位癌（一般为小活检标本） 外阴皮肤 Bowen病、Queyrat 增殖性红斑、Bowen 样丘疹病、Paget 病。 4. 恶性肿瘤 外阴/左/右侧阴唇高、中、低分化鳞状细胞癌，疣状癌，腺癌，肿瘤大小为 cm，侵及真皮浅层、真皮深层、皮下组织内。阴蒂、后联合，对侧大小阴唇及各切缘均未见肿瘤。 （腹膜后、左髂总、髂内、髂外、腹股沟、右髂总、髂内、髂外、腹股沟及主动脉旁）淋巴结见/未见转移性肿瘤，分别为（0/ 、0/ 、） 。 病理诊断报告模板 -阴道常见疾病 1. 疑尖锐湿疣（一般为小活检标本） 鳞状上皮粘膜组织，上皮呈乳头状增生，伴上皮脚延长、增宽呈假上皮瘤样增生；表面角化过度；基底层细胞增生；棘层细胞增生肥厚，可见较多挖空细胞；固有膜毛细血管扩张、上移；并见一些慢性炎细胞浸润，建议进一步行 HPV检测除外尖锐湿疣。 本例补做 PCR检测，结果示 HPV6B/11（ ） ，HPV16/18（ ） 。 2