肠外营养PPT课件

肠外营养（ Parenteral Nutrition， PN）全胃肠道外营养（ Total Parenteral Nutrition， TPN）n 肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN)目标： TPN PN+EN ENPN到 EN的过渡 4阶段：1.PN+管饲2.单纯管饲3.管饲 +经口摄食4.正常 ENn 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质院内肠外营养支持的适应征n 强适应征：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（ 3-5天可恢复者无须 PN）6.严重的分解代谢状态（ 5-7天内胃肠道无法利用者）院内肠外营养支持的适应征n 中适应征1.大手术创伤和复合性外伤（ 5-7天内胃肠道无法利用者于手术后 48小时内开始）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）7.入院后 7-10内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻院内肠外营养支持的适应征n 弱 适应征1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能 10天内可恢复2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间院内肠外营养支持的禁忌症n 无 治疗价值而继续盲目治疗者n 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者n 胃肠道功能正常或能肠内营养者n 短期肠外营养预计时间小于 5天者n 原发病需急诊手术者n 肠外营养并发症的危险性大于益处者肠外营养的并发症n 中心静脉置管的并发症气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断n 中心静脉血栓形成（ 4-50%，锁骨下静脉 33%）经外周中心静脉插管（ PICC）在 PN时更加安全有效。 导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时 。预防可应用肝素， 1000IU/L（ PN）n 肺梗塞肠外营养的并发症 -感染n 败血症1.导管败血症 发生率 3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确2.内源性败血症肠外营养的并发症 代谢方面n 糖代谢异常1.高渗性非酮性高血糖昏迷： 多见于老年人，血糖 33.3 mmol/L（ 600mg/dL）很少 145 mmol/L,血 BUN明显升高，渗透压 350mOsm/L。 小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。2.低血糖肠外营养的并发症 代谢方面n 蛋白质代谢异常1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（ GLN） 外援性缺乏4.氨基酸配比不当所致并发症5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程肠外营养的并发症 代谢方面n 脂肪代谢异常1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量 3g/kgday， 占总热量 70%）n 应用脂肪乳剂的禁忌症 -组织正常氧运输得不到保障时不宜应用1.糖尿病昏迷2.维生素 B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝坏死4.急性重症肝炎5.任何类型的休克肠外营养的并发症 代谢方面n 电解质代谢异常n 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素 D， 激素有关，注意钙磷监测，补充。肠外营养的并发症 肝脏胆道n 肝脏酶谱升高 - 4-20天开始，一般 6天。达峰后 4-10天恢复恢复基值。原因可能：1.热卡过高2.热氮比过高3.必需脂肪酸缺乏4.防腐剂的肝毒性5.胆汁淤积 n 胆汁淤积（直接胆红素 34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。n 胆囊炎，胆泥，胆结石形成营养代谢n 危重病人糖代谢特点：胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖 。若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。营养代谢 -基本概念n 基础能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE)n 静息能量消耗 (Resting energy expenditure , REE)n 代谢能量消耗 (Metabolic energy expenditure , MEE)n 总能量消耗 (Total energy expenditure, TEE)n 基础代谢率 (Basal metabolic rate ,BMR)n TEE=BEE+AME(活动能耗 )+SDA（ 食物特殊动力作用）营养代谢 -BEE 的计算方法n Harris-Benedict 多元回归公式男性 BEE（ kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性 BEE（ kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756AW-体重（ kg， 以理想体重计算合理）H-身高（ cm）； A-年龄（岁）（ 男， 60岁， 60kg， 170cm， BEE=1333.47kcal）n 国人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4（男 0，女 1）营养代谢 -BEE 的计算方法n 体表面积计算男性体表面积=0.00607H+0.0127W-0.0698女性体表面积=0.00586H+0.012W-0.0461-赵松山公式营养代谢 -REE 的计算方法n REE较 BEE高出 10%，危重病人 REE=MEE体温 1（ 37 )感染 大手 术 骨折 创伤烧伤 ARDSREE增加量12% 10-30%10-30%10-30%50-150%20%感染 感染 综 合征 感染性休克 感染恢复期15514 124 12 102 24 161 22感染分级与能量代谢率感染病人 TEE=REE1.030.071营养代谢 -热量正常 婴儿幼儿 学 龄 前儿童学 龄 儿童成人热 量（kcal/kg.d）100-120 90-10080-90 60-80 30-40体温上升 1 热量增加 12%，大手术后增加 20-30%，败血症增加 40-50%，烧伤增加 100%营养代谢n 过度营养（ over feeding）脂肪过量 肺内沉积及高血脂糖过量 呼吸商增加 ，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖 300mg/dL时会抑制免疫功能营养代谢n 代谢支持 -通过 PN来保护支持器官的结构与功能完整，防止底物限制性代谢，不因营养供给不当加重器官功能损害n 危重病人的代谢支持策略1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成2.降低 NPC中糖的热卡比， 40%由脂肪供给3.提高蛋白质供给量， 2-3g/kg.d， 降低热氮比至 100kcal： 1gN营养代谢n 脂代谢异常的原因高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黄，糖尿病，严重感染n PN时的注意事项1.降低脂肪量 0.5-1g/kg.d， 监测血脂，呼吸商2.多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。3.应用 MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。水n 婴幼儿 100-150ml/kg.d， 成人 30-40ml /kg.dn 充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。糖n 代谢率： 小儿 0.210.63g/kg.h（ 515g/kg.d）成人 0.250.5g/kg.h （ 612g/kg.d）n 胰岛素：糖相当于 1 IU： 410g糖应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人 TPN葡萄糖开始输注速度，儿童 0.250.4g/kg.h ， 成人从 0.25 g/kg.h 开始。 外周静注葡萄糖不应超过 10%，若超过 15%需cvp。 成人 cvp输注葡萄糖浓度可至 2530%。若配成 4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至 50%（渗透压达 2800 mOsm/L） 。糖n 果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。n 理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。n 应用碳水化合物的方针：葡萄糖是首选来源需要时应用胰岛素仍以结合静脉脂乳供能脂肪n 目的提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。n 特点容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。n 组成红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L， 10%脂乳 1.1kcal/ml。脂肪乳 -使用n 由 0.51g/kg.d起，每 12天提高 0.5g/kg， 总量不超过 34g/kg.dn 输注时间 4小时n 占总热卡的 2040%，最好 50%。（最佳比例无定论）n 输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（ Y型接头）。脂肪 -质量的评价n 质量与乳化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包油，直径应小于人乳糜微粒（ 0.43m）n 磷脂与甘油三脂的比例（ PL/TG） 低时，脂肪清除较快。浓度越高的脂肪乳 PT/TG越 低， 10%脂乳PT/TG为 0.12， 20%为 0.06， 30%为 0.04。但PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白。n 植物固醇的溶解度小于胆固醇，易沉积在肝脏，若含量过多可造成肝损害，小儿明显，成人无定论。（ Intralipid胆固醇含量最高，力能最低）脂肪乳n 禁忌症：虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。脂肪乳 肝功