中国健康保险制度

中国健康保险制度篇一：中国商业健康保险经营规律第一节 商业健康保险发展规律和启示 一、商业健康保险发展规律 （一）规律一：成为国家健康保障体系有机组成部分是发展根本 现阶段，全民健康保障制度可以分为国家保障、社会保障和商业保障三大类型，但由于每一公民的个体需求不同，没有任何一个国家可以用单一的保障制度满足全体国民的保障需求。各国通常都会以一种保障制度作为主，一种或多种其他保障制度作为有效补充来构建本国的健康保障体系。从国际发展经验来看，无论这个国家的主体保障制度是什么，商业健康保险都是这个国家健康保障体系的重要组成部分。从国家健康保障体系建设角度来看，没有商业健康保险的积极参与，完善的健康保障体系是不可能建立起来的；而从商业健康保险行业发展角度来看，只有将商业健康保险融入到国家健康保障体系建设中，才能实现其持续健康发展。 1.在以国家保障制度或社会保障制度为主体的健康保障体系里，商业健康保险定位于这些主体保障制度的有效补充，政府给予相应的政策支持，行业得到了很好的发展。在英国，商业健康保险在国民健康服务体系（NHS）建立前就已经存在，1948 年，英国政府建立了全民福利型医疗体制 NHS，商业健康保险公司致力于产品创新，针对主体医疗保障开发推出了大量的补充医疗保险产品，商业健康保险 市场非但没有因 NHS 的建立而缩减，反而呈现出了稳定的增长趋势。1997 年约 300 万人口购买商业健康保险，而到 XX 年约有 700 万人口购买了商业健康保险，目前，约有%的人口拥有商业健康保险。全英国提供商业健康保险的公司在 30 家以上，1947 年成立的保柏公司（BUPA）公司已跻身全球最大的国际健康和保健提供商之一，经营 26 家医院，为全球 800 万名顾客进行健康和保健服务。在德国，政府从 1883 年开始陆续颁布了一系列相关法律，明确了健康保险在健康保障体系中的地位和功能，对健康保险的保障人群、保障范围、允许选择健康保障的收入门槛都有明文的法律规定，清晰界定了其经营范围、经营性质和政策待遇。尽管德国是世界上最早实行社会保障制度的国家，90%的国民参加了社会医疗保险，但仍有%的国民投保了商业健康健康保险，商业健康保险保费占该国医疗费用支出的比例为%，在经济合作组织国家（OECD）中排名仅次于美国、荷兰和法国，位列第四。目前，德国商业健康保险市场增长势头明显，经营健康险的公司已达52 家，其中，1927 年成立的 DKV 健康保险公司已成为全球健康保险公司的五强之一。XX 年，DKV 与其子公司总保费收入达到了 50 亿欧元，在全球范围内 DKV 为超过 760 万的客户提供健康保险。 其他如西班牙、法国、荷兰、韩国等国家和地区，都实行社会保障制度，但由于商业健康保险定位明确，专业化经营程度高，商业健康保险的覆盖人群比例也相当高。在西班牙，XX 年，全国的医疗费用支出为亿欧元，其中商业健康保险支出为%；商业健康险保费收入亿元，比上年增长%；商业健康保险的客户数量达到 900 万，承保利润率为%。在法国，约有 85%以上的法国人参加了补充医疗保险；在荷兰，这一比例高达 92%。2. 在没有国家保障制度或社会保障制度的国家里，政府通过财政杠杆给予不同程度的政策支持，推进商业健康保险迅速发展，成为主体保障制度。 美国是一个以商业健康保险作为主体保障制度的国家，其健康保险市场是当今世界上规模最大、最为发达的商业健康保险市场。美国政府对非赢利性的健康保险公司，免缴 2%的保险金税款；对投保健康保险及用于支付医疗费用的健康储蓄账户等保费，允许用税前收入交纳；鼓励公司和业主为雇员投保医疗保险，并给予公司相应的免税优惠。这些措施的出台，极大地推动了商业健康保险市场的发展。目前，美国 65 岁以下的人群主要都是通过购买健康保险获取自己所要的健康保障需求，约有 49%的小型企业和 98%的大型公司为雇员提供了医疗保险，参保人员约有亿人，占全国 11 王治军 各国商业健康保险 中国保险总第248 期 总人口的 63%，商业医疗保险费用支出占全国医疗费用总支出的 54%。瑞士长期以来都是依靠商业健康保险满足国民的健康保障需求，商业医疗保险负担了大多数人的医疗服务费用。在 20 世纪 80 年代，随着医疗费用的上涨，瑞士也面临了商业保险市场失灵的问题，老年人和病人的保障被市场排除在外。为了解决这个问题，瑞士不是取消商业保险的主体地位，而是通过政府一系列适当的干预和补助，有效地解决了商业健康保险市场失灵的问题。目前瑞士人均健康水平位于世界最高水平之列，而它的卫生保健费用支出占国内生产总值的 7左右，在所有 OECD 国家中属于中等偏下水平。 国际经验表明，商业健康保险只有与国家健康保障制度保持密切关联，成为国家健康保障体系的有机组成部分，才能持续健康发展。 （二）规律二：专业化经营是商业健康保险发展的最佳路径 商业健康保险经营涉及保险公司、客户、医疗服务提供者、社会医疗保险提供机构等多方关系，面临的风险复杂，不仅包括核保、理赔、财务、行政管理等方面的经营风险，还包括健康医疗管理风险、逆选择和道德风险、国家健康保 22 经济合作与发展组织 (Organization for Economic Cooperation and Development ，简记 OECD) 是西方主要资本主义国家协调经济和社会政策的国际组织。简称“经合组织” 。前身为 1948 年 4 月 16 日西欧十多个国家成立的欧洲经济合作组织。1960 年 12 月 14 日，加拿大、美国及欧洲经济合作组织的成员国等共 20 个国家签署经济合作与发展组织公约 ，决定成立经济合作与发展组织。 障体制改革中的政策风险等，管理环节多、管理难度大，其经营被视为世界性难题。比如，在精算定价方面，商业健康保险的定价基础及风险预测管理不同于寿险。寿险的定价基础是生命表，而健康保险的定价基础主要是疾病发生率和疾病平均费用支出额，即疾病损失率。而健康保险所保障的疾病风险，又是多发的、不确定的、易变的，各地甚至各种人群的疾病发生情况不同，各医疗服务提供机构的医疗费用水平迥异，同时，疾病的发生和发展，又容易受社会、经济、文化、心理、个人行为、生物遗传、卫生保健水平及医疗服务水平等多种因素影响，因此，在厘定健康保险产品费率时不仅需要应用大量基础数据和精算手段，还需要考虑是否可以运用比较有效的疾病风险管理手段，并对客户生活习惯、就诊习惯等采取专业干预措施，以保证业务风险与预定水平基本持平。风险测算和风险管理的难度远远超过普通的寿险。 在核保管理方面，商业健康保险核保主要考虑的是疾病发生率和疾病损失率，而非死亡率，许多疾病可能对死亡的影响不大，但会较大幅度提高医疗费用支出。在商业健康保险核保实务中，核保人员必须非常熟悉与疾病发生和疾病损失率有关的各种危险因素，这些危险因素和与死亡率相关的危险因素有相似之处，也存在许多不同。这就决定了商业健康保险的核保环节多，管理技术性强。 篇二：中国健康保险行业发展现状调研及投资前景预测报告 XX-2021 年中国健康保险行业发展现状调研及投资前景预测报告 XX-2021 年 编制单位：北京智博睿投资咨询有限公司 报告目录：第一章 健康保险相关概述 健康保险的定义及特征 国际健康保险的定义及分类 我国健康保险的定义及分类 健康保险的基本特征 健康保险的产品类型 按照保障范围分类 按照承保对象分类 按照保险属性分类 按照给付方式分类 按照合同形式分类 健康险与一般寿险的区别 健康险自身的特殊性 健康险的核保差异 健康险的理赔差异 对定点医院的管理 商业健康保险与社会医疗保险的主要区别 选择权限的差异 公平性表现的差异 营利性的差异 经营原则的差异 保险费计算方法和产品形态的差别第二章 XX-XX 年国际健康保险的发展 XX-XX 年世界健康保险行业发展综述 国外健康险企业运作模式 商业健康险参与基本医保 世界健康保险业发展趋势 世界部分发达国家健康保险制度解析 美国 日本 瑞士 瑞典 新加坡 XX-XX 年欧洲健康保险业分析 商业健康险在欧盟中的地位 欧盟商业健康保险市场状况 英国商业健康保险市场分析 德国商业健康保险市场特征 瑞士健康保险市场介绍 奥地利健康保险市场介绍 XX-XX 年美国健康保险业分析 美国健康保险行业发展的特点 美国健康保险发展现状 美国健康管理企业模式医改对商业保险业的影响 美国医疗改革面临的阻碍 美国健康保险业存在隐忧 XX-XX 年亚洲健康保险业分析 部分地区健康保险业务情况 日本健康保险业发展综述 日本创新医疗健康险产品 韩国健康保险制度介绍 台湾地区实施全民健保体制 第三章 XX-XX 年中国健康保险业发展环境分析 经济环境 国际经济形势分析 中国经济运行特征 中国经济运行现状 中国经济发展趋势 政策环境 我国政策支持健康保险产业链延伸 城乡居民大病保险指导意见 保监会规范健康险服务成本 民间资本投资保险业获政策支持 现代保险业政策动态 商业健康保险政策动态社会环境 人口结构变化 居民收入水平 消费结构变化 医疗成本变化 人口老龄化进程 行业背景 保险行业收入规模 保险行业资产规模 保险行业经营收益 保险行业发展动态 第四章 XX-XX 年中国健康保险发展分析 中国健康保险制度评析 我国社会医疗保险制度深度分析 我国健康保险体系面临的主要问题 国民健康保险制度的规划蓝图 XX-XX 年中国健康保险行业发展分析 中国健康保险行业发展回顾 我国健康保险行业稳步发展 中国健康保险产业链发展分析 中国健康险行业 tpa 发展解析 篇三：中国农村健康保险制度的发展(全)中国农村健康保险制度的发展 刘远立 哈佛大学公共卫生学院，波士顿，麻省，美国 摘录： 自从一度辉煌的合作医疗制度在 80 年代早期衰败以来，许多农村的社区，尤其是贫困农村，面临着许多重大问题。而 80 年代早期正是中国由集体农业生产向家庭承包责任制转变的时期。1993 年，农村居民的保险覆盖率已经很低了，只有%。到 1998 年，则只有%的农村居民参加了保险。利用费的收取和昂贵的直接成本足以使许多没有能力支付他们所需的基本医疗保健的农民放弃治疗。 贫困导致医疗费也是一个严重的问题，这样就引出了一个问题：尽管中国经济快速发展，为何农村医疗保障制度没有在中国蓬勃发展？本文分析了农村医疗保险在中国缺乏的根本原因。我们发现，为社区志愿融资计划和政府政策的不足是两个主要障碍。最近，中国政府宣布了一项新的农村卫生筹资政策，依赖于“匹配的基金” ，由中央和地方政府以及家庭的筹集。根据中国过去的经验和正在进行中的试点项目，可以推断出新模式有成功的潜在可能。 关键词:医疗保险、农村、筹资、政府、政策 介绍： 约有 70的中国的亿人口生活在农村地区，并主要从事农业。为了在非正式的部门工作的人们如何提供资金给保健的问题还没有被解决，如在农业。 （Bennett et al. 1998; CMH XX） 。今天，大多数中国的农村人口没有任何医疗保险。我们利用 1998 年国家卫生服务总调查的数据测算了不同农村地区的医疗费用对贫困人口比例的影响。整个农村样本的贫困人口比例为 7%。通过自费支付医疗保健使得贫困人口比例增长了 3 个百分点还要多。换句话说， 医疗费用使得生活在贫困线以下的农村居民数增加了44%(Liu et al. XX)。比较从 1993 年和 1998 年全国调查的结果，医疗贫困化问题似乎已经随着时间的推移变得更加明显（MOH 1999） 。因此，提供农村医疗保险似乎不但是一个重要的健康保护措施，而且是一个重要的减贫战略（World Bank 1997, XX） 。但为什么中国尚未制定一个可行的农村医疗保险制度？为了回答这个问题，接下来简要地回顾一下中国卫生体制发展的历史。中国是世界上第一个大国，在 20 世纪 70 年代发展全国农村健康保险制度。其以社区为基础的农村卫生筹资，提供系统，被称为农村合作医疗制度，是一个整体的农业生产和（Zhang 1992）社会服务集体制度的组成部分。根据农村合作医疗制度，医疗融资依靠预先付款计划。合作医疗靠的是预付制，多数村子通过三个渠道筹集合作医疗的经费： （1）保费根据合作医疗计划的受益结构及当地的经济状况来定，每户农民约%2%的年收入（48 元）用于基金； （2）集体福利基金每个村从集体农业生产或农村企业中拿出一部分收入用于福利基金； （3）上级政府补助。大多数情况下，这一部分用于补偿卫生人员和购买医疗设备。 1960 年后期，大约 90%的中国村庄（当时叫“大队” ）建立了合作医疗。很多人认为这种社区卫生筹资的组织形式对于中国成功完成其“第一次卫生革命”起到了相当大的作用(Sidel 1982, 1993; Chen 1989; UNDP 1998)。 80 年代以来，中国已经从中央计划经济向市场经济走，这也是一个在卫生系统反映的趋势(Jamison 1984; Hsiao and Liu 1996)。随着经济领域内的日益增长的商业化，医疗保健已经越来越取决于的支付能力。在农村，集体农业向家庭联产承包责任制的转变，削弱了合作医疗的经济基础。1993 年，农村居民的保险覆盖面已下降到（卫生部1994 年） 。 1998 年，只有的农村人口投保（卫生部 1999年） 。尽管采取了医疗费用不断上升的地方，在农村人口的保险覆盖率还是减少了（如表 1 所示） 。 医院医疗花费(元) 每次门诊 每次住院 各种医疗保险覆盖 城市 % % -22% 11 473 199040 1668 199379 2891 1998 改变%（1990-98） 625% 511% 资料来源: 卫生部卫生统计年报 XX；卫生部, 1993、1998 全国卫生服务调查 在国际上，作为一个国家的收入增加，该国政府的卫生总支出的份额也呈上升趋势。尽管卫生总费用占 GDP 的比例从 1980 年的%增至 1998 年的%，其中政府在总费用中所占份额却从 1980 年的%降至 1998 年%，与国际趋势相反。同期的个人支付占总费用的 比例由%增至%。自从一度辉煌的合作医疗制度在 80 年代，早期衰败以来，许多农村的社区，尤其是贫困农村，面临着许多重大问题。利用费的收取和昂贵的直接成本足以使许多没有能力支付他们所需的基本医疗保健的农民放弃治疗。而且医疗费用可以带来经济困难(Yuan and Wang 1998; Liu et al. XX)。自从在 80 年代初的经济改革方案实施以来，我国政府对农村卫生筹资的态度可以说是自由放任(Liu et al. 1995; Bloom and Gu 1997)。决策者的主导思想一直是自愿的社区筹资计划会随着经济的增长。鉴于此故障发生情况，我国政府终于起到了在支持农村医疗保险制度发展的积极作用； XX 年 10 月 29 日，中国全国农村卫生工作会议在北京举行(Yin XX)。总共有 9 个以支持和加强农村卫生医疗融资和服务提供方式的国家重大政策在会议上宣布。这些政策从建立新形式的农村合作医疗制度变化到提高农村和乡镇卫生院设施。其中最重要的是决定发展由各级政府支持农村合作医疗制度的新形式。 本文明确了中国在过去缺乏农村健康保险的主要原因，并试图预测新政策成功的可能性。它批判地审查导致了新政策的背景下，并评估其可能造成的影响。XX 年会议之前，它首先回顾了传统的农村合作医疗制度面临的主要困难，并讨论了政府的农村卫生筹资政策的失败。本文最后可以从中国的农村医疗保险制度的历史得出对中国和其他发展中国家很重要的经验教训。 分析框架： 从全球来看，主要有四种类型的正式融资制度：政府融资（通常以税收为基础） ，社会保险，私人保险和社会资金，如农村合作医疗制度(CMH XX)。尽管这两个政府资助和社会保险需要强有力的公共部门的行动，私人保险的发展在很大程度上依赖于保险公司，这主要被市场中的收益驱使。80 年代以来，我国政府采取了既没有收入为基础的融资，也不是农村居民的社会保险制度。默认情况下，中国农村卫生筹资已交由市场力量决定。经济理论认为，如果一个保险市场要发展，必须有足够的有效需求和供应，受经济和社会制约因素。 分析了农村的保险覆盖中国缺乏的主要原因，一个简单的分析框架（图 1）采取了描绘了农村医疗保险的发展，由于需求与供给之间相互作用的结果，和涉及需求水平和农村医疗保险供应当地的社会经济条件水平。政府的政策还可以通过融资和调节影响结果。根据这一框架，本文首先考察需求方和供给方的问题。然后，它讨论了过去政府政策的不足之处。 图 1 影响农村医疗保险发展的主要因素中国农村健康保险制度的发展面临的挑战 需求方面的问题 至于医疗保险制度不是强制性的，人们的支付能力和愿意参加/贡献是维持系统至关重要(Wang XX)。因此，这并不奇怪，在中国收入较高的地区，都高于低收入地区的保险覆盖面。除了支付能力，还有影响人民的意愿参与志愿风险分担计划的其他因素。 根据一份关于中国的某 10 个县的调查数据，刘等人（XX 年）发现，人们对预付计划的需求与他们的医疗保健需要，对医疗保健设备的品质认知度和农村合作医疗制度在医疗保健的权利、质量方面的预期影响都有密切的关连。在需求的一方，主要面临的挑战包括逆向选择问题和道德风险(Pauly 1974)。 “逆向选择”是指自愿保险形式中的信息不对称问题。投保人知道自己可能会感染上某种疾病，但是承保方并不知道。会造成的结果是，整个保险计划会以录入过多高风险的投保人而告终。这份调查就非常清晰地显示出，这是中国农村医疗保险制度的发展中一个很严重的问题。至于“道德风险” ，保险合同的存在会导致合同的一方根据合同中缺乏的条款来改变自己的行为，这种行为带来的风险就是“道德风险”了。一些研究发现，在中国，已投保的农村居民在其他因素的控制下，相比没有投保的农村居民，具有较高的医疗保健利用率，在每个医疗过程中都得到了更高的补偿。10 县调查显示，那些年老的，以及长期患有疾病的农村居民，比年轻的和健康的农村居民，更容易被记录到社区筹资计划里（Hu，XX，XX年） 。除了与支出的波动相关外，农村保险制度的不稳定还与农民的收入波动相关连。 供应方面的问题 中国农村健康保险发展的供应与需求之间往往不匹配。由于社区筹资计划只为一个整体社会福利计划，它可能无法满足所有人的不同需求。由于其对基金收集能力有限，在中国的农村合作医疗制度的计划大多只提供初级卫生保健服务(Wang XX)。同时，在很大程度上重大伤病保险的需要仍然得不到满足。农村合作医疗制度继续下去，可以让许多农村居民获得初级卫生保健服务。然而，如果农村居民被免于灾难性的医疗费用是必要的,替代方法还需要研究,包括以医疗援助计划。对农村合作医疗制度的计划，许多工作在村一级，它提供了一个非常小规模的风险分担。因此，无论是风险分担规模的增大，或一些县再保险安排并应建立更高层次，以帮助解决这个问题。 发起和管理的农村医疗保险制度也是一项复杂的任务，涉及利益设计，社会营销，资金筹集，承包供应商，资金管理，质量和成本监测，以及供应商付款(Bennett et al. 1998)。许多农村社区，尤其是在低收入地区，没有所需的组织能力(Jiang XX)。因此，在中国农村医疗保险制度的建立需要政府的财政和组织上的支持。 各地政府政策的重大问题 政府支持的必要性 中国自身的经验表明，建立和维持农村健康保障制度的广泛覆盖必需要有强有力的政府支持。一些政策制定者，特别是那些支持“自愿的”加入以社区为基础的农村健康保障制度的人，寄希望于随着经济的发展，人们对健康保障的需求随之增长，从而社区对健康保障问题也会更加关注。但事实并非如此(Yuan and Chen, 1994)。尽管 80 年代以来经济持续增长、1996 年提出了关于农村健康保障的明确政策导向(The State Council 1997)，至今大部分农村人口仍没有保险(Liu et al. XX)。 目前所有成功的合作医疗制度都有强有力的政府支持。我们至今还未发现农村合作医疗制度完全由非政府组织(NGO)发起并实现持续性运行的情况(Hu XX; Jiang XX; Wang XX)。以下几方面的理由可以说明为什么农村合作医疗需要政府支持。第一，因经济体制改革所致的地区间经济和社会发展的不平衡，假如完全由各地来负责建立健康保障制度，那就意味着部分地区将被明显地甩在后面。常有一些地区，因资金太少和社会资本太低以至于根本无法建立有意义的健康保障制度。政府有责任来帮助那些