临床疾病诊疗规范

临床疾病诊疗规范篇一：常见疾病诊疗规范第一节甲状腺疾病 甲状舌骨囊肿 【 病史采集 】 甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于 5岁以前。 囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，形成 甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。 【 体格检查 】 囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。 囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带 自囊肿连向舌骨。 形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。 【 辅助检查 】 行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部线透视或拍片、心电 图。 形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。 必要时可行超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。 【 诊断与鉴别诊断 】 根据病史及体格检查，诊断多无困难。需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。 【 治疗原则 】 确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术 后复发。 对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。 【 疗效标准 】 治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。 好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。 未愈：囊肿未切除、症状无改善。 【 出院标准 】 治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。 结节性甲状腺肿 【 病史采集 】 甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。 有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。 是否伴有甲状腺机能亢进的症状。 【 体格检查 】 甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度， 注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。 有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（）综合征。 【 辅助检查 】 血清 TT3、TT4、FT4、TSH 测定，以明确是否伴甲亢。 超或检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。 【 诊 断 】 甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、 无触痛。 2一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。 3基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。 4甲状腺 B 超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。 ECT 可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。 【 鉴别诊断 】 结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂 肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。 【 治疗原则 】 1非手术治疗：对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年 结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。 2手术疗法： （1）手术适应证： 1）对邻近器官有压迫症状者； 2）胸骨后甲状腺肿；3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者； 4）并发甲状腺机能亢进者； 5）疑有恶变者。 （）术式选择： 一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切 除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节， 应行术中快速冰冻切片病检。 【 疗效标准 】 治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。 好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。 未愈：症状未改善。 【 出院标准 】 治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。 甲状腺机能亢进症 【 病史采集 】 有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。 甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。 是否伴眼征。 【 体格检查 】 一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。 甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。 是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼） 、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘 液水肿等。 【 辅助检查 】 1测基础代谢率。 2甲状腺摄 131I 率，甲状腺素抑制试验。 3血T3、T4、FT3、FT4、TSH。 4必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。 5对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行 B超或 ECT 检查以明确结节的数目、大小、 功能等。 【 诊断 】 1分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。 2诊断条件： （1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。 （2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤 和杂音。 （3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现 为浸润性突眼，个别无明显眼征。 （4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，20%30%为轻度甲亢； 30%60%为中度甲亢；60以上为重度甲亢。（5）甲状腺摄率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。 （6）血总 T3、T4 增多，少数仅 T3 增多（T3 型甲亢） ，促甲状腺激素（TSH）水平降低。 【 鉴别诊断 】 1与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。 2以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。 3以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。 4单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。 5甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。 【 治疗原则 】 1非手术疗法： （1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。 （2）放射性同位素碘疗法。 2手术治疗： 甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。 （1）手术适应证： 1）继发性甲亢或多功能腺瘤； 2）中度以上的原发甲亢； 3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 4）抗甲状腺药物或131 治疗后复发者； 5）妊娠早、中期又符合上述指征者； 6）有恶变可能者。 （2）手术禁忌证：1）青少年甲亢； 2）症状较轻者； 3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；4）合并恶性突眼； 5）术后复发者。 3术前准备： （1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、 高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得 安，有心衰、心律失常者应先纠正。 （2）术前检查：除全面体检及必要的化验检查外，应包括： 1）颈部线检查，了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨 后甲状腺肿累及范围。2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电图。 3）喉镜检查，确定声带功能。 4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击试验，上臂压迫试验，测血钙和血磷含量。 5）测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。（3）药物准备： 1）碘剂：复方卢戈氏液，从 3 滴开始，每天三次，每日每次增加 1 滴至 16 滴维持至手术， 服碘时间 23 周，最长时间不超过 3 周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。2）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘同时，加用硫氧嘧啶类药物， 待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂 12 周，再行手术。 3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘 剂 12 周再手术，服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。 4）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者，可单用或与碘剂 合用心得安作术前准备，一般在 47 天脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前 1 2 小时。 （4）手术时机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在 90 次分以下，BMR 20以下（连续 3天） ，甲状腺缩小、变硬、杂音消失。 【 疗效标准 】 1治愈：症状、体征消失，甲状腺功能正常； 2好转：临床症状改善，甲状腺功能正常或接近正常，或留有并发症未愈； 3未愈：经充分治疗，未达到好转指标者。 【 出院标准 】 达到治愈或好转，或有并发症但可在门诊继续治疗者。（ 佟建蒙 徐 敏 ） 甲状腺腺瘤 【 病史采集 】 多为女性，年龄 40 岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。 有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。 【 体格检查 】 1全身检查； 2局部检查： （1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。 （2）颈淋巴结无肿大。 【 辅助检查 】 1声带检查：了解声带运动情况。 2气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。 3B 超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。 ：鉴别良恶性。 若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。 常规普外科术前检查。 【 诊 断 】根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病 理诊断确诊。 【 鉴别诊断 】 结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤 维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。 甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，提示“冷结节” 。 【 治疗原则 】 因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧 大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。 【 疗效标准 】 治愈：完整切除，切口愈合； 好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； 未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。甲状腺癌 【 病史采集 】 有下列情况者应高度怀疑： （）非流行地区岁以下儿童的甲状腺结节； （）成年男性，甲状腺内的单发结节； （）同位素扫描为冷结节，冷结节为癌肿。 无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳 （）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。 【 体格检查 】 全身检查； 局部检查： （）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。 （）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。 （）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。 （）注意有无呼吸困难。 （）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（）综合征。 【 辅助检查 】 检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。 胸透或照片检查肺部有无癌转移。 颈部甲状腺超了解结节部位、大小、与周围组织关系。 同位素碘 131甲状腺扫描及：“冷结节”癌肿可能性大。 必要时行全身骨显像检查，了解有无骨转移。 必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。 普外科手术前常规检查，肝胆超检查。 【 诊 断 】 根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。 【 鉴别诊断 】 甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊 内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。 甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，提示“热结节” 。 慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。 常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不 肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。 【 治疗原则 】 手术治疗： （）乳头状腺癌： ）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除， 对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度 甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。 ）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。（）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。 术后服甲状腺素片。 （）未分化癌：发展甚快，个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治 疗。 （）髓样癌 积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。 晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解 除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。 转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。 【 疗效标准 】 治愈：根治性切除手术，切口愈合； 好转：姑息性切除手术，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； 未愈：非手术治疗，肿块未缩小，或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。（ 李戎 ） 第二节乳腺疾病 急性乳腺炎和乳腺脓肿 【 病史采集 】 1多见于初产妇的哺乳期； 2乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛； 3严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。 【 体格检查 】 1病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛； 2脓肿形成后局部可有波动感； 3患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。 【 辅助检查 】 1普外科术前常规检查； 2B 超检查：脓肿形成后，可见液平段； 3穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。 【 诊 断 】 1产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热； 2体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人可查出波动 感，穿刺可抽出脓液； 3患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。 【 鉴别诊断 】 1炎性乳腺癌； 2慢性乳腺炎及脓肿形成。 【 治疗原则 】 1非手术治疗： （1）使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素； （2）局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散； （3）保持患乳乳汁引流，严重病例则停止泌乳。 2手术治疗： （1）手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流； （2）手术方式： 1）乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开：2）较深的脓肿，以乳头为中心作放射状切口；必要时可做两个切口作对口引流以保证引 流通畅； 3）乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。 【 疗效标准 】 1治愈：非手术治疗症状、体征消失，或手术治疗切口愈合； 2好转：症状减轻、或引流脓液减少； 3末愈：末治疗者。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转疗效者。 乳腺囊性增生病 篇二：精神科疾病诊疗规范1031 第六十五章 脑器质性与躯体疾病所致精神障碍 第一节 脑器质性精神障碍 脑器质性精神障碍一般诊疗原则 【 病史采集 】 1. 怀疑脑器质性精神障碍时，病史应尽可能要求患者本人提供，并向其他知情人证实。但伴精神障碍的患者往往无法提供完整准确的病史，因而一般需要家属提供，并由其他知情人补充完善。 2. 首先要明确病人的主诉，即主要症状及其出现的时间，然后再嘱其叙述现病史。询问病史时应避免做暗示性提示。 3. 要明确病人及其家人所用词汇的含义。如对头晕、昏倒、神志不清、痴痴呆呆、抽搐等，病人和医生可能有不同的理解，听取病史的过程中，应予以澄清。 4. 现病史应具有明确的时间概念。要按症状出现的顺序反映主要症状的出现、发展、演变（如起病是突然还是隐袭、是由轻到重还是相反、是时轻时重还是时好时坏等） 、前驱症状、伴随症状、病程长短、病情高峰时间等。 5. 病史应反映出影响主要症状的因素。如诱发因素、加重因素、减轻因素等。 6. 病史应有空间概念。如疼痛的具体部位、范围，导致眩晕的体位等。 7. 了解症状的性质对诊断很有帮助。如规则的跳动性疼痛提示血管因素，而闪电样不规则出现的剧烈而短促的疼痛则为神经痛的特点。 8. 尤其注意询问神经系统症状与精神症状之间的相互消长关系。如谁首先出现谁后续出现，两者相隔时间有多长，神经症状变化时精神症状有什么改变等。 9. 应注意病人近期有无感冒、发热、腹泻等感染史以及外伤史、过度劳累史，以及既往有无与现病症类似的症状。 10. 现病史应简要概括病人来院前为本病经历的诊疗情况（但不能将此内容作为病史的主体） 。 11. 个人史应注意个人烟酒嗜好或特殊饮食嗜好、有无药物滥用、成瘾史及毒物接触史，小儿或怀疑癫痫、神经精神发育障碍时还要了解出生史（是否足月、顺产还是难产、有无窒息史及围产期异常） 。 12. 家族史主要了解直系或旁系亲属中有无与病人同样或属同一系统的疾病。 13. 采集急诊病人的病史，应抓住重点，把握急缓，不能长时间拘泥于细节，必要时，应针对病人出现的紧急情况先采取急救措施，再详问病史。 【 神经系统检查 】 1. 神经系统检查前必须问清病史，得到初步印象，以避免检查盲目无序。但在询问病史的同时，就应观察病人的情况，如意识、姿势、表情、步态、动作等。 2. 神经系统检查包括意识功能、感觉功能、运动功能、反射功能、颅神经及脑膜刺激征等方面的检查，检查时既要重点突出，又要保证不遗漏必要的项目。 3. 感觉功能检查时要避免暗示性提问；运动功能检查时要注意病人有无肢体疼痛或关节疾患所致的运动受限；反射功能检查时应嘱病人放松全身并避免紧张（如病人肌肉紧张，可与其交谈或令其非检查部位用力，以分散其注意） ；疑有脑疝者，脑膜刺激征检查时要特别小心，以免加重病情。 4. 对急诊病人，要迅速观察病人的意识状态，查清有无瞳孔不等大、频繁呕吐、频繁抽搐、躁动不安、呼吸困难及紫绀等，以便及时抢救。待病情稳定后再进行有针对的重点检查。 5. 怀疑精神障碍具有脑器质性基础时，神经系统检查应特别仔细地反复进行，并将变化情况 1032 第六十五章 脑器质性与躯体疾病所致精神障碍 进行动态比较。 6. 精神症状可能影响神经系统检查过程及检查结果，所以检查前应多做解释说明，尽可能设法取得患者的理解与配合，必要时也可以根据具体情况预先使用某些镇静类药物。当患者不能耐受长时间检查时，也可根据轻重缓急情况分段检查。 【 辅助检查 】 1. 神经系统疾病辅助诊断技术包括影像学检查、脑生物电检测、脑脊液检查及神经心理学检查等方法，临床上应根据病情需要进行合理选用。 2. 神经系统影像学检查包括头颅平片、脑血管造影、电子计算机断层摄影（CT） 、磁共振成像（MRI） 、单光子发射型计算机断层摄影（SPECT） 、正电子发射型计算机断层摄影（PECT）等，可以提供神经系统形态或和功能（如局部脑血流量、耗氧量、葡萄糖消耗量等）方面的信息，对颅脑外伤、脑肿瘤等占位性病变、脑血管疾病、脑萎缩等的诊断具有重要价值。 3. 脑生物电检测包括脑电图（EEG） 、脑电地形图（BEAM） 、脑诱发电位（BEP） 、脑磁图（MEG） 、肌电图等，可以提供神经肌肉组织电磁活动等方面的信息。脑电图检查可以为癫痫的诊断提供重要信息。 4. 经颅多普勒超声（TCD）检查能无创性地穿透颅骨，直接获得颅内动脉，包括颅底 Willis 环的血流动态信息，对诊断脑血管病、研究脑循环具有独特的应用价值。 5. 脑脊液常规检查、生化检查及特殊检查通过测定脑脊液压力与组成成分的变化，能为诊断中枢神经系统感染等提供重要的依据。 6 对辅助检查结果，临床医生应结合临床实际进行综合分析。 【 临床表现 】 临床上，脑器质性精神障碍除具有原发脑病的临床症状体征外，精神障碍主要表现为意识障碍、遗忘综合征、智能障碍、精神病性症状、情感（心境）障碍、神经症样症状、人格改变等。 1. 智能障碍： （1）至少有下列症状之一： 1）抽象概括能力明显减退，如难以解释成语、谚语，使用的词汇量减少，不能理解抽象意义的词汇，难以概括同类事物的特征等； 2）判断能力明显减退，对于同类事物之间的差异不能作出正确判断； 3）轻度认知障碍。 （2）社会适应能力降低： 1）轻度：工作、学习和社交能力下降，但尚能保持独立生活能力； 2）中度：除进食、穿衣及大小便尚可自理外，其余生活需要依靠他人帮助； 3）重度：个人生活完全不能自理。 （3）以上表现不仅见于意识障碍期。 （4）病程持续至少 4 个月。 2. 遗忘综合征： （1）以短程记忆障碍为主要表现，也可有长程记忆缺损，但瞬间记忆无障碍。 （2）无意识和智能的普遍障碍。 （3）症状至少持续 1 个月。 3. 意识障碍： （1）感觉迟钝，对外界刺激反应减弱，知觉清晰度下降，对周围环境认知模糊。 （2）注意转移、集中和持久的能力减退。 （3）定向障碍，可为时间、地点和人物、或自我定向障碍。 （4）至少有下列症状之一： 第六十五章 脑器质性与躯体疾病所致精神障碍 1033 1）错觉或幻觉； 2）理解困难或错误； 3）言语不连贯或思维结构解体，或回答不切题； 4）精神运动性兴奋或迟滞，或出现紧张综合征； 5）睡眠觉醒节律紊乱，失眠或嗜睡； 6）瞬间记忆障碍，回忆困难。 （5）起病急。症状在一天内可有波动，缓解后对病中经历部分遗忘或全部遗忘。 4. 人格改变： （1）以行为模式和人际关系显著而持久的改变为主要表现，至少有下述情况之一： 1）情绪不稳，心境由正常可突然转变为抑郁、或焦虑、或易激惹； 2）反复的暴怒发作或攻击行为，与诱发因素显著不相称； 3）明显的情感淡漠，对周围事物不关心； 4）社会性判断明显受损，如性行为轻率、行为不顾后果； 5）偏执、多疑。 （2）病程至少持续两个月。 （3）年龄已满 18 岁。 说明：年龄未满 18 岁，符合上述第一、二条标准者，诊断为品行改变。 5. 精神病症状： （1）至少有下列表现之一： 1）妄想； 2）持久或反复出现的幻觉或错觉； 3）紧张症性兴奋或抑制症状； （2）现实检验能力严重受损，自知力不完整。 （3）以上症状并非由意识障碍和智能障碍所引起。 （4）上述表现至少持续一周。 6. 情感（心境）障碍： （1）有下述表现之一： 1）情绪明显低落，达到抑郁发作的诊断标准； 2）情绪明显高涨，达到躁狂发作的诊断标准； 3）上述症状的混合形式。 4）社会功能明显降低。 （2）上述表现至少持续一周。 7. 神经症样症状： （1）以下情况之一为主要表现： 1）神经衰弱样症状； 2）癔症样症状； 3）疑病症状； 4）强迫症状； 5）其他神经症性症状。 （2）病程至少一个月。 【 诊 断 】 1. 从病史、体格检查（包括神经系统检查） 、实验室和其他辅助检查，可以找到脑器质性疾病的证据。 1034 第六十五章 脑器质性与躯体疾病所致精神障碍 2. 精神障碍主要表现为：智能障碍、遗忘综合征、意识障碍、人格改变、精神病性症状、情感（心境）障碍、神经症样症状、以上症状的混合状态和不典型表现。 3. 精神障碍的发生和病理与脑器质性疾病相关。 4. 严重程度至少符合下述之一：现实检验能力减退；社会功能减退。 【 治疗原则 】 1. 对任何以精神症状为主要临床表现的患者，诊断上均应首先排除神经系统疾病。 2. 对疑似脑器质性疾病的患者，应积极按脑器质性疾病施治，以免贻误病情。同时，应密切观察病情，及时安排相关辅助检查，尽快明确诊断。 3. 脑部原发疾病急性期，或病情危重，或处于症状恶化阶段者，应以脑部原发疾病的治疗为主。 4. 精神药物的使用应充分考虑病人对药物的耐受能力，以短期、速效、小量为原则。同时，应积极治疗原发的神经系统疾病。 阿尔茨海默病 【 病史采集 】 1. 应注意患者的发病年龄。本病 40 岁以前发病者罕见，60 岁以后发病频率增高。65 岁以前发病者较多，为老年前期型；65 岁或以后发病者，为老年型。老年前期型有较为明显的家族聚集趋势。 2. 起病隐袭，早期症状多为近记忆障碍。典型临床表现为痴呆，特点是缓慢发生，进行性加重，或虽可暂时停顿，但病情不可逆。患者对痴呆和记忆障碍缺乏足够的自知力，也缺乏相应的情感反应，甚至情感欣快。可有人格改变、片断的幻觉妄想、睡眠障碍及行为异常等。 3. 应注意询问是否有阿尔病家族史。若有家族史，则为家族性阿尔病；若没有家族史，则应考虑非家族性阿尔病。有研究表明，两者在病因学、临床现象学方面存在一定的差异。 4. 应注意有无高血压、糖尿病、脑血管疾病病史。如同时合并血管性痴呆，应诊断为阿尔病混合型。 【 体格检查 】 1. 早期神经系统检查多无阳性发现。 2. 疾病进展到一定阶段，可有某些神经系统软体征，严重时出现失语、失认、失写、失读、失用及肌张力异常、肢体运动障碍、病理反射等，晚期可出现大小便失禁、谵妄或精神错乱状态及癫痫样发作。 3. 体格检查时应注意其他躯体疾病，如脑血管疾病、高血压、糖尿病等，对晚期患者，检查时还应注意有无其他躯体继发疾病，如褥疮、肺部感染、营养不良、骨折等。【 辅助检查 】 1. 对阿尔采木氏病，目前尚无特殊的辅助检查手段。需要进行哪些辅助检查，主要由临床医生根据诊断和治疗的要求作出判断。 2. 阿尔采木氏病患者脑电图上主要表现为 节律减少甚至完全消失，病情发展可出现弥漫性慢波。颅脑 CT 检查可见有弥漫性脑萎缩。Hachinski 缺血指数常低于 4 分。脑脊液检查常无特殊异常发现。神经心理学检查提示记忆、智能障碍。 【 诊断与鉴别诊断 】 1. 目前，诊断阿尔病尚无特殊方法。 2. 诊断的主要依据是病史和临床表现。即：缓慢发生、进行性加重的痴呆症状，以及患者对痴呆和记忆障碍所表现出来的漠不关心的态度，而脑电图、颅脑 CT、脑脊液检查等多无特殊阳性发现。 第六十五章 脑器质性与躯体疾病所致精神障碍 1035 3. 本病需要与血管性痴呆、匹克氏病、帕金森氏病、肝豆状核变性、亨廷顿氏病、CreutzfeldtJacob 氏病、麻痹性痴呆、慢性酒中毒、正常压力脑积水等脑器质性疾病相鉴别，也要与老年良性健忘症、抑郁症及心因性假性痴呆相鉴别。 【 治疗原则 】 1. 一般治疗：包括注意病人的饮食、营养、睡眠，保持室内空气新鲜，维持水、电解质及酸碱平衡，预防褥疮及各种感染，尤其是呼吸系统、泌尿系统感染。 2. 对症治疗：主要是针对其他躯体合并症及继发疾病（如高血压、心脏病、维生素缺乏症等）的治疗，也包括对幻觉妄想、睡眠障碍等精神症状的对症治疗，注意具有中枢抗胆碱作用的所有药物均有可能恶化痴呆症状，一般情况下应予禁用，必要时以短时、小量为原则谨慎使用。3. 改善认知功能：可使用脑血管扩张剂（如尼莫地平、海得琴、喜得镇、培磊能等） 、乙酰胆碱酯酶抑制剂（如石杉碱甲、四氢氨基丫啶等，另有报道认为加兰他敏也有疗效）及其他脑代谢活性药物（脑复康、脑复新、舒血宁、银可络、脑活素等） 。 4. 其他：如智力游戏、物理治疗、娱乐治疗、生活技能训练等。 脑血管病所致精神障碍 脑血管病是指在血管壁病变的基础上，加上血液成分或/和血液动力学变化，所造成的脑缺血或出血性疾病。由于脑血