第七篇第十三章库欣综合征

第七篇 内分泌系统疾病 第十三章Cushing综合征（ Cushings syndrome）贺冶冰学时数： 1学时1. 掌握皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因2. 病理生理要点、临床特征和治疗方法讲授目的和要求讲授主要内容定义临床表现诊断和鉴别诊断治疗Cushings syndrome又称皮质醇增多症 (hypercortisolism)各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多定 义库欣综合征临床类型：1.典型病例2.重型3.早期病例4.以并发症为主者5.周期性临床表现机制：过多 Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少 ;糖异生加强，血糖升高， INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布1)脂质代谢紊乱：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性典型病例2）蛋白质代谢紊乱：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色 -紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折机制：过多 Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡3) 糖代谢紊乱： n 外周组织糖利用减少 n 肝糖输出增多n 糖异生增加n 糖耐量受损n 继发性 (类固醇性 ) 糖尿病4) 电解质紊乱： 机制：过多 Cortisol致潴钠排钾，高血压，低血钾 (去氧皮质酮盐皮质样作用 )、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒 (异位 ACTH综合征和肾上腺皮质癌) 5) 心血管病变 导致高血压的原因：n Cortisol盐皮质样作用 n 容量扩张n 血管活性物加压反应增强n 血管舒张受抑制6）全身及神经系统肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂7）对感染抵抗力下降 免疫功能抑制抗体形成受阻 中性粒细胞吞噬减弱8) 血液改变 n 多血质 :(RBC， WBC增多 ) n 淋巴组织萎缩n 淋巴细胞和白细胞百分比率减少9) 性腺功能障碍 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化 (生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大 肾上腺癌？ )男性性功能低下：阴茎缩小 , 睾丸变软 库欣综合征临床表现1、依赖 ACTH的库欣综合征(1)依赖垂体 ACTH的 Cushing病 库欣综合征中最常见 (70%) 好发年龄为 20 40岁 女性多于男性 (女 :男 = 2:1) 病因 :垂体 ACTH微腺瘤 (直径 10mm, 蝶鞍受累达 10% 15%, 可有视野缺损、双颞侧偏盲 )或下丘脑功能失调 (垂体结构功能正常 )各种类型的病因及临床特点肿瘤组织病理特点 :(1)可有多种肿瘤类型 : 嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤(2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生肿瘤组织功能特点 :(1)垂体 ACTH瘤为部分自主性 , 大剂量 DXM可抑 制其分泌(2)不依赖 CRH(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如： PRL(2)异位 ACTH综合征 (ectopic ACTH syndrome) 垂体外恶性肿瘤分泌 ACTH增多 , 双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些还可分泌 CRH-ACTH释放激素 )。占库欣综合征 10%分型：1）缓慢发展型2）迅速进展型正常肾上腺 CT扫 描 异位 ACTH综合征 (肺部恶性肿瘤 ) 双侧肾上腺增生常见原因 (按发病率顺序 )n 小细胞肺癌、支气管类癌n 胸腺癌n 胰腺癌 (胰岛细胞癌 )n 嗜铬细胞瘤n 神经母细胞瘤n 甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质n 睾丸、卵巢n 腮腺n 胃肠道肿瘤(1). 肾上腺皮质腺瘤l 占 库欣综合征 20%l 成年男性多见l 腺瘤直径 3 4cm l 重量 40g(5 30g) l 包膜完整 n 单个多见 , 少数为多个 l 起病缓 ,病情不重 l 多毛及雄激素增多程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观： 包膜完整 , 棕黄色 , 表面光滑 , 均质 , 与正常肾上腺组织分界清楚2、不依赖 ACTH的库欣综合征显微镜 : 细胞排列呈巢状或 小梁状 ,富含脂质 ,胞 浆清亮 ,细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似肾上腺皮质腺瘤(2) 肾上腺皮质癌 l 占 Cushings syndrome 5%以下l 体积常 100g， 腺瘤直径 5cml 包膜浸润 , 生长快 , 晚期可转移至淋巴结、肝、肺 临床症状重 : 高血压、低血钾 (DOC增多有关 )、女性多毛、痤疮及雄激素增多DOC： 11-deoxycorticosterone(去氧皮质酮 ) (3)不依赖 ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生又称 Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病 l多为儿童l库欣综合征表现或为家族性发病l肾上腺多结节 (多数直径 0.5cml 多为良性l ACTH降低l 大剂量 DXM抑制不明显诊断步骤： 是否为库欣综合征 库欣综合征的病因诊断及鉴别诊断临床表现：1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹2.症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者 )注意鉴别一、 确诊库欣综合征 1.血生化：血钾降低、 代谢性碱中毒、糖耐量降低2.影像学检查： X线 :骨质疏松，少数蝶鞍扩大肾上腺 B超或 CT