慢性肾衰（PPT课件）

* 1慢性肾衰竭Chronic Renal Failure（ CRF）* 2 概述 病因 发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断 与鉴别诊断 预防与治疗* 3美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导（K/DOQI）临床实践指南 CKD分期* 4【 定义、病因及病机 】（一）定义 1、慢性肾衰竭（ CRF） 是指慢性肾脏病引起的 GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调及其引起的全身各系统症状。* 5 当血液流经肾小球毛细血管时，除蛋白质分子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而形成超滤液。 单位时间内两肾生成的超滤液量称为 GFR。 正常成人的 GFR平均值为 125ml/mim。* 6清除率（ clearance,C）是指两肾在 1分钟内能将多少毫升血浆中的某一物质完全清除，这个被完成清除了该物质的血浆的毫升素，就是该物质的清除率。内生肌酐清除率的值很接近 GFR，临床常又能够 Ccr来推测 GFR。* 7 公式计算 GFRCockcraft-Gault公式：(140-年龄 )体重 (kg) 72(血肌酐 )0.85（女性）u血肌酐换算公式 :1mg/dL = 88.4umol/L* 8 胱抑素 C（ cystatinC）由机体有核细胞以恒定的速率产生，可以自由通过肾小球，肾小管不分泌胱抑素 C，与理想的内源性 GFR指标要求的特性很接近。 血浆胱抑素 C的含量较稳定，不易受其他因素的影响，它的浓度不受年龄、性别、肌肉量等因素的影响，而且也不受大多数药物以及炎症的影响，其诊断准确性明显优于 Scr。 参考值： 0.6-1.03* 92、也是肾功能严重受损阶段的功能诊断。按肾功能损害的程度可分为：代偿期 失代偿期（氮质血症期） Azotemia肾衰竭期（尿毒症前期）尿毒症期 Uremia* 10* 11* 12 GFR降至正常的 50-80% (代偿期 ),肌酐轻度升高，无症状 ( K/DOQI第 2期 ) GFR降至正常的 20-50% ,氮质血症期 (失代偿期 )，Scr707umol/L,尿毒症期 ( K/DOQI第 5期 ) * 13* 14（二） CKD与慢性肾衰的患病率与病因1、常见病，发病率高 50/100万 /年100/100万 /年；随着病因谱增多，将进一步增多。2、多器官衰竭的重要一环 * 15CKD是世界性公共健康问题美国 * 日本 * 中国 *CKD的发病率 10.9% 8%-10%CKD病人总数 2千万 1亿透析、移植病人数 32.0万 20.6万 8.0万ESRD年增长速度 3.0% 7.0% 10.0%每年医药费用 $100亿 $100亿 ￥ 48亿* USRDS 1998， *JSDT， 2000* 中华肾脏病学会透析、肾移植登记 1999* 161、原发肾脏病： 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾间质小管病；2、继发性肾脏病： SLE、 DN、 高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病等泌尿外科肾脏病；3、遗传性肾脏病： 遗传性肾炎、多囊肾。* 17国内：原发性慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病 狼疮性肾炎西方国家：糖尿病肾病 高血压肾病 原发性慢性肾炎 多囊肾* 18（三）慢性肾衰进展的危险因素1、慢性肾衰渐进性发展的危险因素高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟；贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积等* 192、慢性肾衰急性加重的危险因素累及肾脏的疾病复发或加重；血容量不足；肾脏局部血供急剧减少；严重高血压；肾毒性药物；泌尿道梗阻；严重感染；其他：高钙血症、严重肝功能不全等。* 20病因 肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭健存肾单位学说（四）发病机制* 21（四）发病机制一、 CRF进展的发生机制新认识1、肾单位高滤过2、肾单位高代谢3、肾组织上皮细胞表型转化的作用4、某些细胞 -生长因子的作用5、其他：细胞凋亡、醛国酮过多* 22二、尿毒症症状的发生机制1、尿毒症毒素的作用 ：残余肾功能不能充分排泄代谢废物和不能降解某些内分泌激素，体内积蓄中毒。（ 1）小分子毒物（ MW5000)：如核糖核酸、微球蛋白、 VitA等。* 232、体液因子的缺乏： EPO，骨化三醇 等肾脏是一个内分泌器官，合成和释放肾素，参与动脉血压的调节合成和释放促红细胞生成素（ EPO），调节骨髓红细胞的生产；肾脏的 1 羟化酶可使 25羟维生素 D3转化为 1， 25二羟胆骨化醇，调节钙的吸收和血钙水平。* 243、营养素的缺乏或不能有效利用蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素、微量元素；缺铁和蛋白质的缺乏；L-肉碱缺乏。* 25 肾衰的早期，除 Scr升高外，无临床症状，仅表现为基础疾病的症状； 当残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰症状才逐渐表现出来； 尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症的各种症状。【 临床表现 】1、胃肠道症状 -最早 最早、最常见的症状 原因： 1】 毒素刺激胃肠粘膜， 2】 水、电解质、酸碱失衡等有关 表现：纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味 严重者可有消化道出血2、心血管系统 -最严重 高血压 80的患者（容量负荷、 RAS激活等） 心力衰竭 常见的死亡原因 (容量负荷、高血压、尿毒症心肌病 ) 动脉粥样硬化：冠心病 心包炎发生率 50%，仅 6-17%有明显症状3、血液系统1】 贫血 、2】 出血倾向 、3】 白细胞异常2】 出血倾向表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等原因：