肝性脑病2011930---修

第四篇 消化系统疾病 第十六章肝性脑病（ Hepatic Encephalopathy）讲授目的和要求1.掌握肝性 脑 病的 临 床表 现 、 诊 断、 鉴别诊 断和治疗 原 则2.熟悉肝性 脑 病的病因、 实验 室 检查3.了解肝性 脑 病的 发 病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链 脂肪酸的 协 同毒性作用、假神 经递质 及氨基酸不平衡学 说 等）讲授主要内容定 义病因和 发 病机制临 床表 现实验 室和其他 检查诊 断和 鉴别诊 断治 疗严重肝病 代谢紊乱主要临床表现意识障碍行为失常和昏迷中枢神经系统功能失调定 义肝性脑病肝性昏迷门体分流性脑病氮性脑病亚临床或隐性肝性脑病相关名称定 义n 肝性 脑 病： 是 严 重肝病引起的、以代 谢 紊乱 为 基 础 、中枢神 经 系统 功能失 调 的 综 合征，其主要表 现 是意 识 障碍、行 为 失常和昏迷 ,又称肝性昏迷（ hepatic coma） 。n 门 体分流性 脑 病 (porto-systemic encephalopathy， PSE) ： 强 调门 静脉高 压 ，肝 门 静脉与腔静脉之 间 有 侧 枝循 环 存在，从而使大量 门静脉血 绕过 肝流入体循 环 ，是肝性 脑 病 发 生的主要机制n 亚临 床或 隐 性肝性 脑 病 （ subclinical or latent HE）：指无明 显临 床表 现 和生化异常， 仅 能用精 细 的心理智能 试验 和 /或 电 生理 检测 才可作出 诊 断的肝性 脑 病病因和发病机制肝硬化肝癌重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝炎急性肝功能衰竭妊娠期急性脂肪肝严重胆道感染病 因高旦白饮食消化道出血低钾性碱中毒感染便秘缺氧低血糖镇静药使用不当常 见诱 因各种原因 致肝脏严重病变肝脏解毒功能减弱侧支循环形成两个主要的病理基 础n 神 经 毒素n 神 经递质 的 变 化-氨基丁酸 /苯二氮卓（ GABA/BZ）复合体学 说假性神 经递质 学 说色氨酸发病机制神经毒素 -氨是促发 HE最主要的神经毒素一、氨的形成和代 谢1、氨的形成n 胃 肠 道：谷氨 酰 胺在 肠 上皮 细 胞代 谢 后 产 生（谷氨 酰 胺 NH3+谷氨酸）血循 环 弥散至胃 肠 道尿素 经 尿素 酶 分解（ 4g)食物中的蛋白 质 被 细 菌的氨基酸氧化 酶 分解大量弥散入血 随 粪 便排出 n 肾脏 ： 肾 小管上皮 细 胞、谷胺 酰 胺 酶 分解谷胺 酰 胺 为 氨n 骨骼肌和心肌NH4NH3 H+ OH+2、氨的清除n 肝 脏 ： 鸟 氨酸代 谢 循 环 形成尿素n 脑 、肝、 肾 ：-酮 戊二酸 +NH3 谷氨酸谷氨酸 +NH3 谷氨 酰 胺n 肾脏 排氨： 排尿素、排酸的同 时 也以 NH4+ 形式大量排氨n 肺： 血氨 过 高 时 ，肺部呼出少量 二、肝性 脑 病 时 血氨增加的原因n 生成 过 多n 清除减少： 肝功能衰竭 时 清除能力降低门 体分流氨 绕过 肝 脏进 入体循 环n 摄 入 过 多的含氮食物n 低 钾 性碱中毒： 促使 NH3透 过 血 脑 屏障n 低血容量与缺氧： 致 肾 前性氮 质 血症，血氨增高，降低 脑对 氨毒的耐受性n 消化道出血： 肠 腔内血液分解成氨n 便秘： 有利于毒性 产 物吸收n 感染： 增加 组织 分解 产 氨，加重氮 质 血症，缺氧和高 热 增加氨的毒性。肝病患者 肠 道 细 菌生 长 活 跃 、 产 氨增多n 低血糖： 脑 内去氨活性降低、氨毒性增加n 其他： 镇 静、催眠 药 抑制大 脑 呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手 术 增加肝、 脑 、 肾 的 负 担相关诱因对血氨的影响三、氨 对 中枢神 经 的毒性作用n 干 扰脑 的能量代 谢 、引起高能磷酸化合物 浓 度降低n 增加了 脑对 中性氨基酸如 络 氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的 摄 取， 这 些物 质对脑功能有抑制作用n 脑 星形胶 质细 胞含有谷氨酸合成 酶 ，可促 进 氨与谷氨酸合成谷胺 酰 胺。谷胺酰 胺可 导 致星形 细 胞 肿胀 、 脑 水 肿n 氨 还 直接干 扰 神 经传导 而影响大 脑 的功能二、神经递质的变化n 1. -氨基丁酸 /苯二氮卓 (GABA/BZ）n 2.假性神经递质n 3.色氨酸1.-氨基丁酸 /苯二氮卓 (GABA/BZ)复合体学说大 脑 神 经 元表面 GABA受体等 组 成 GABA/BZ复合体， 调节氯 离子通道GABABZ巴比妥 类任何受体激活 氯 离子 进 入突触后神 经元神 经传导 抑制氨的作用下，脑星形胶质细胞 BZ受体表达上调肝脏病变时 血中 r-氨基丁酸 (GABA)明显增多血中 GABA/BZ受体也明显增多血中 r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神经递质 ,与 GABA/BZ受体结合后 ,Cl大量内流使神经细胞超极化。神 经递质 及其受体2.假性神经递质学说兴奋 性神 经递质 抑制性神 经递质去甲 肾 上腺素、多巴胺、乙 酰 胆碱、谷氨酸和 门 冬氨酸-羟 酪胺、苯乙醇胺食物中酪氨酸、苯丙氨酸酪胺 苯乙胺脑组织-羟 化 酶脱 羧 酶肝对其清除发生障碍芳香氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织形成羟酪胺和苯乙醇胺与去甲肾上腺素竟争受体神 经递质 及其受体3.色氨酸肝功能正常色氨酸与白蛋白结合，不通过血脑屏障肝病时白蛋白合成降低其他物质对白蛋白竞争游离色氨酸增多，通过血脑屏障5-羟色胺5-羟吲哚乙酸氨基酸代谢不平衡学说n 芳香族氨基酸（ AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸n 支 链 氨基酸（ BCAA）： 缬 氨酸、亮氨酸、异亮氨酸n BCAA/AAA：正常 3HE1n 胰 岛 素 肌肉分解 BCAAn BCAA与 AAA竞 争通 过 血 脑 屏障， AAA 脑 内 5-HT 大 脑 抑制肝脏病变时 芳香氨基酸分解减少胰岛素降解减少促进支链氨基酸进入肌肉组织芳 /支比例增高使芳香更易进入脑组织使脑中假性神经 递质 增多支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道氨基酸代 谢 失衡旦白在肠道分解甲基硫醇氨短链脂肪酸蛋氨酸在肠道分解长链脂肪酸在肠道分解毒素 间 的 协 同作用临床表现性格改变 行为失常理解力减退记忆力减退计算力减退定向力障碍书写障碍谵妄和狂躁昏睡和昏迷临床表现主要表 现为 高 级 神 经 中枢的功能紊乱及运 动 神 经 反射异常（扑翼 样 震 颤 、肌 阵挛 、反射亢 进 和病理反射）取决于：n 原有肝病的性 质n 肝 细 胞 损 害的 轻 重 缓 急n 诱 因HE的临床分期根据意 识 障碍程度、神 经 系 统 表 现 及 脑电图 改 变 ，分四期n I期（前 驱 期）： 轻 度性格改 变 和行 为 失常，扑翼 样 震 颤 ， EGG多数正常n II（昏迷前期）： 以意 识错 乱、睡眠障