肾癌内科治疗

1肾 癌 内科 治疗新进展美国不同性别癌症发病率 前 10位（ 2010年统计）Cancer Statistics,2010 美国不同性别癌症死亡率 前 10位（ 2010年统计）Cancer Statistics,20104肾细胞癌（ RCC）在美国 2011年的发病及死亡数n 新诊断有 60,920 例病例，约 13,120 例死亡。n 肾细胞癌（ RCC）占所有恶性肿瘤的 2-3，诊断时中位年龄为 65 岁。n 肾脏肿瘤约 90%为 RCC，其中 85为透明细胞癌。其它少见类型包括乳头、嫌色细胞和集合管癌。集合管癌占肾癌不到 1。髓样癌是集合管癌的特殊亚型，最早是在镰状细胞阳性患者中发现。n 中国肾癌发病率估计为 4/10万左右n 男女发病率比例约为 2:1n 中国目前肾癌全国的发病率为 6.0/10万左右，每年新发病肾癌病人 7.8万左右，其中 25%为晚期病例 (1.95万人 )，每年因肾癌死亡 2万人左右。肾癌发病的危险因素肥胖 吸烟 肾癌有一些为遗传类型，最常见为 von Hippel-Lindau 病（ VHL），是由 VHL 基因突变引起的透明细胞癌。 n 17 个不同地域在 1999-2005 年间的统计资料显示肾与骨盆肿瘤： 5年总体生存率为 69.4%。n 5 年生存率最重要的预后因子为：肿瘤分级、局部侵犯程度、区域淋巴结是否转移和是否有远处转移灶。n 肾细胞癌依次转移至肺、骨、脑、肝和肾上腺 。Wang L, et al. 2005p五年生存率： I期 II期 III 期 IV期96% 82% 64% 23%Wang L, et al. 2005影响生存的预测指标n 预后差的患者指 3 个不良预测指标n LDH1.5 倍正常值高限n HGB10mg/dl(2.5mmol/L)n 初始诊断至接受全身治疗的时间间隔 1 年n KPS 评分 70n 转移器官数目 2 个肾癌治疗指南 2012年第 1版与 2011年版的变化n 1.术后随访将 4-6个月进行胸腹 CT检查改为 2-6个月进行胸腹影像学检查；n 2.分期检查以及随访应进行包括 乳酸脱氢酶 在内的生化全项检查；n 3.原注解 “ 可以开放性手术或机器人 /腹腔镜手术 ”移至手术治疗原则页面；n 4.注解中关于 最佳支持治疗修改为 “ 最佳支持治疗包括姑息性放疗、转移灶切除术、而对于骨转移，可以应用双磷酸盐类药物或 RANK配体抑制剂 ” ；n 5.手术治疗原则方面：增加了 “ 可以应用开放性手术或机器人 /腹腔镜手术进行肾癌根治术或部分切除术” ，删除了 “ 保留肾单位手术必须由经验丰富的专家操作 ” 2012年 NCCN指南推荐 期手术治疗 期见下页2012年 NCCN指南推荐 期患者也可以从手术治疗中获益2012年 NCCN指南推荐用药复发或 期或不能手术切除的患者透明细胞为主型 ： 一线治疗n 临床试验n 或舒尼替尼（ 1 类证据）n 或替西罗莫司（ CCI-779）（预后差患者为 1类证据，其他患者为 2B 类证据）n 或贝伐单抗 +干扰素（ 1 类证据）n 或帕唑帕尼（ 1 类证据）n 或高剂量 IL-2（选择性患者 f）n 或索拉芬尼（选择性患者） + 最佳支持治疗 g n 最佳支持治疗包括姑息放疗，转移灶切除，骨转移应用双磷酸盐或RANK 配体抑制剂等 复发或 期或不能手术切除的患者透明细胞为主型 ： 进展后续治疗n 临床试验（首选）n 或依维莫司（ TKIh后 1 类证据）n 或索拉芬尼（细胞因子后 1 类证据n 或舒尼替尼（细胞因子后 1 类证据）n 或 Pazopanib（帕唑帕尼）（细胞因子后 1 类证据n 或 CCI-779（细胞因子后 2A 类证据）n 或贝伐单抗（细胞因子后 2A 类证据， TKI 后 2B ）n 或干扰素或 IL-2（ 2B 类证据）同时予最佳支持治疗INF-2a 5106 IUm-2.d-15 d 皮下；IL-2 9106 IUm-2.d-14 d 连续静脉给药；2012年 NCCN指南推荐用药复发或 期或不能手术切除的患者非透明细胞型 ： 全身治疗n 临床试验（首选）n 或替西罗莫司 CCI-779（预后不良患者 1 类，高危患者 2A ）n 或索拉芬尼n 或舒尼替尼n 或帕唑帕尼（ 3 类证据）n 或厄罗替尼（ 3 类证据）n 或化疗 (仅限肉瘤样癌 )（ 3 类证据）：n 吉西他滨 +多柔比星 +最佳支持治疗 转移性肾癌 - 分子靶向药物治疗n 肾细胞癌对放化疗高度抵抗，免疫治疗是转移性肾细胞癌（ MRCC）的标准治疗方法，但疗效十分有限。分子靶向药物的问世，使这一状况得到了较大改观。近年来随着研究的深入和新的分子靶向药物不断问世，肿瘤的治疗进入了分子靶向时代 。索拉非尼治疗晚期肾癌中国概况 2006年 9月 索拉非尼在中国上市 2007年 4月 联合中华慈善总会建 立 PAP 单兵种作战能力如何？索拉非尼标准方案 疗效作者 病例数 CR PR SD PD 不能评价曹明等 17 0 0 13 2 2杨艳等 1 0 1 0 0 0徐城炎等 16 0 0 13 3 0张海梁等 98 1 23 62 12 0崔传亮等 12 0 3 7 2 0张正望等 3 0 0 3 0 0叶正宝等 2 0 2 0 0 0盛锡楠等 9 4 3 2 0张海梁等 14 0 2 7 5 0张奇夫等 40 0 6 29 5 0赵欣等 70 1 11 43 10 5李宇峰等 21 0 4 17 0总计 303 2 56 197 41 7百分比 0.66% 18.48% 65.02% 13.53% 2.31%联合作战效力能否可增加作战效力？索拉非尼联合干扰素 -方案作者 病例数 CR PR SD PD 不能评价周爱萍等 17 0 5 10 2 0盛锡楠等 23 3 18 2 0黄翼然等 137 2 43 60 25 7赵欣等 5 1 3 1总计 182 2 52 91 30 7百分比 1.10% 28.57% 50.00% 16.48% 3.85%索拉非尼联合化疗方案索拉非尼 +吉西他滨 +5-Fu治疗晚期肾细胞癌 19例无 CR病例PR 7例 (36.84%)SD 8例 (42.11%)PD 4例 (21.05%)ORR 36.84% ， DCR 78.95%化疗用于非透明细胞癌的治疗n 吉西他滨联合多柔比星用于肾肉瘤样癌治疗具有一定疗效，n NCCN 肾癌委员会将吉西他滨联合多柔比星化疗作为 3 类证据推荐用于转移性非透明细胞癌的一线治疗。索拉非尼各治疗方案的疗效总结治疗方案 CR PR SD DCR标准方案 0.66% 18.48% 65.02% 84.16%增量方案 0 46.15% 38.46% 84.61%联合干扰素 1.10% 28.57% 50% 79.67%联合化疗 0 36.84% 42.11% 78.95%n 甲苯磺酸索拉非尼（多吉美 Nexavar）n 索拉非尼是口服多激酶抑制剂 ,具有靶向抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管生成的作用。n 索拉非尼采取 “ 多靶点 ” 方式攻击肿瘤细胞 ,它一方面可以通过上游抑制受体酪氨酸激酶 KIT和 FLT-3,以及下游抑制 RAF/MEK/ERK途径中丝氨酸 -苏氨酸激酶 ,减少肿瘤 细胞增生 ;另一方面 ,通过上游抑制受体酪氨酸激酶 VEGFR和 PDGFR,以及下游抑制RAF/MEK/ERK途径中丝氨酸 -苏氨酸激酶 ,减少肿瘤血管生成。n 推荐服用索拉非尼的剂量：每次 0.4g（20.2g ）、每日两次，空腹或伴低脂、中脂饮食服用。n 常见不良反应：手足皮肤反应、 高血压 、 腹泻、皮疹、脱发、瘙痒、恶心和食欲不振等。 分子靶向药物n 苹果酸舒尼替尼胶囊（索坦 SUTENT）：是新型的小分子多靶点口服治疗药物，具有双重抗肿瘤作用，既有很强的抗血管生成作用，又能抑制肿瘤细胞增殖。索坦在晚期肾细胞癌治疗领域具有核心地位，是唯一突破晚期肾癌 2年生存期的治疗药物。 n 药理作用：索坦能抑制多个受体酪氨酸激酶（RTK），其中某些受体酪氨酸激酶参与肿瘤生长、病理性血管形成和