脑分水岭梗死1111ppt课件

脑分水岭梗死脑分水岭梗死cerebral watershed infarction CWSI缺血性卒中缺血性卒中LSR分型 （瑞士洛桑卒中登记）20%大动脉粥样硬化20-25%冠心病、 AF、瓣膜病等20-25%小血管病穿支动脉闭塞5%其他原因夹层、血管炎高凝、动静脉畸形等20-25%隐匿性血流动力学动脉 -动脉栓塞局部血栓形成心源性栓塞 腔隙梗死白质疏松 不同机制不同形态病例分析病例分析 病例 1：女， 55岁，因头昏、呕吐 1小时，晕倒 1次入院 ,BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅 CT正常。予以安氯地平 10mg qd+依那普利 5mg Bid 。入院后入院后 20h出现右侧肢体无力。查体：右侧偏瘫体征出现右侧肢体无力。查体：右侧偏瘫体征、运动性失语。复查、运动性失语。复查 CT提示左侧侧脑室前角外侧、提示左侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见后）。侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见后）。诊断诊断 ：脑梗死：脑梗死问题问题 ：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治疗细节？治疗细节？入院CT入院20h后病情加重CT病例 1病例分析病例分析 例例 2 男性，男性， 67岁岁 ，间断性左侧肢体无力发，间断性左侧肢体无力发作作 3次。有糖尿病史次。有糖尿病史 10余年。余年。病例分析病例分析 例例 2 男性，男性， 67岁岁 ，间断性左侧肢体无力发，间断性左侧肢体无力发作作 3次。有糖尿病史次。有糖尿病史 10余年。余年。临床概念临床概念 脑分水岭：脑分水岭： 脑动脉（如脑动脉（如 ACA、 MCA和和 PCA ）交界处毛细血管）交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。 脑分水岭梗死脑分水岭梗死 ：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。约占全部脑梗死的脑梗死。约占全部脑梗死的 10%。 近年来，随着神经科学与影像学的发展，临床对脑分水岭近年来，随着神经科学与影像学的发展，临床对脑分水岭梗死的认识日益深入，在病因病机、分型与临床表现、影梗死的认识日益深入，在病因病机、分型与临床表现、影像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点。像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点。临床解剖临床解剖 ACA、 MCA和和 PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。大脑皮质血管脑 表 面 血 管皮质动脉和髓质动脉脑表面动脉深穿动脉深部微血管临床解剖临床解剖 ACA、 MCA和和 PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，为功能上的布，为功能上的 “终动脉终动脉 ”，称为分水岭、边缘带或低压带，称为分水岭、边缘带或低压带。当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易发。当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易发生缺血性损害，导致分水岭脑梗死。生缺血性损害，导致分水岭脑梗死。病因病因 体循环低血压、低血容量、颈动脉阻塞、微栓塞体循环低血压、低血容量、颈动脉阻塞、微栓塞、血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其、血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因，以前主要病因，以前 3项因素为主，且体循环低血压及项因素为主，且体循环低血压及低血容量是最常见的原因低血容量是最常见的原因 。 最近的研究结果表明脑低灌注与微栓塞共同作用最近的研究结果表明脑低灌注与微栓塞共同作用可发生可发生 CWI，且与颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相，且与颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相关。关。 病因病因 -低血压低血压 脑循环在体循环中位置最高，脑循环在体循环中位置最高，对缺血缺氧最敏感，脑分水岭对缺血缺氧最敏感，脑分水岭区侧支循环不丰富，易受到体区侧支循环不丰富，易受到体循环低血压及有效循环血量的循环低血压及有效循环血量的影响发生影响发生 CWI。 晕厥、休克、严重心律失常、晕厥、休克、严重心律失常、心脏骤停、降压药使用不当、心脏骤停、降压药使用不当、心外科手术及麻醉药使用不当心外科手术及麻醉药使用不当等均可导致低血压。等均可导致低血压。 低血压引起的低血压引起的 CWI常是多发性常是多发性、双侧病变。、双侧病变。双侧性皮质前、后型 CWI病因病因 -动脉狭窄动脉狭窄 颈动脉严重狭窄或闭塞所致颈动脉严重狭窄或闭塞所致 CWI，多为一侧性，当血管横，多为一侧性，当血管横截面积减少到截面积减少到 50以上时，血管远端压力便会受到影响，以上时，血管远端压力便会受到影响，易致易致 CWI。在严重的颈内动脉疾病中，。在严重的颈内动脉疾病中， CWI的发生率为的发生率为 19 64。粥样斑块伴出血残留管腔粥样斑块ICA狭窄病因病因 -血栓血栓 颈内动脉阻塞引起颈内动脉阻塞引起 CWI的常见原因有血流动力学紊乱、来的常见原因有血流动力学紊乱、来自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。血栓栓子病因病因 -微栓塞微栓塞 微栓塞微栓塞 ：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、胆固醇结晶、癌瘤栓子等。胆固醇结晶、癌瘤栓子等。 微栓塞引起的微栓塞引起的 CWI常位于大脑前动脉常位于大脑前动脉 ACA与与 MCA交界处可交界处可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。 附壁血栓脱落栓子 ACAMCACWI病因病因 -微栓塞微栓塞卵圆孔未闭房颤心梗主动脉弓粥样硬化颈动脉粥样硬化常见栓子来源病因病因 -血管变异血管变异 后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径 1mm或或缺如，则易发生缺如，则易发生 CWI 。缺失细小临床和影像分型临床和影像分型脑分水岭梗死皮质型梗死皮质下型梗死皮质前型梗死皮质后型梗死皮质上型梗死皮质下前型梗死皮质下后型梗死皮质下上型梗死皮质下外型梗死皮质下下型梗死皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区顶间沟上下缘中央前后回上 1/4额中回上缘 顶上小叶后部颞下回上缘月状沟前皮质ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区楔前回前2/3与后1/3交界眶回外侧部 海马回沟ACA-MCAMCA-PCAMCA-PCA大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区海马回沟眶回外侧ACA-MCAMCA-PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区 1、皮质前型、皮质前型 ：占：占 16.5%， ACA与与 MCA皮层支分水岭区梗皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。梗死并存。 病灶位于额病灶位于额 矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶皮质（横断位），呈带状或楔形。皮质（横断位），呈带状或楔形。 上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性失语。失语。皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区ACAMCA皮质前型分水岭梗死皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区 2、皮质后型、皮质后型 ：占：占 36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到到顶枕皮质。室后角到到顶枕皮质。 分为两亚型：分为两亚型：后上分水岭梗死后上分水岭梗死 ： MCA与与 PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。脑室体后端扇形区。后下分水岭梗死后下分水岭梗死 ： ACA、 MCA、 PCA共同供血的顶颞枕叶三共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。 表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累及主侧角回表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累及主侧角回可出现可出现 Gerstmann综合征。综合征。皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区横断面脑动脉供血区 皮质前、后型分水岭梗死皮质型脑分水岭区皮质型脑分水岭区冠状面脑动脉供血区 皮质前、后型分水岭梗死皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死横断面脑动脉供血区模板皮质前型WSIACA额叶梗死豆状核梗死皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死皮质前型WSIMCA分支梗死皮质前型WSI皮质下上型WSI皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死双侧皮质后型 双侧皮质后型DWI FLAIR皮质型脑分水岭区梗死皮质型脑分水岭区梗死左侧皮质后型皮质型脑分