脑卒中的诊断与治疗ppt课件(1)

脑卒中的诊断和治疗n 脑卒中（ Stroke）是 脑中风 的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外 。是指在 脑血管疾病 的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑 功能障碍 的症状和体征脑卒中分为 缺血性脑卒中 和出血性脑卒中 。 卒中的类型卒中超过 24小时24小时内恢复出血性缺血性脑梗塞TIA脑表面破入脑实质脑出血蛛网膜下腔出血动脉系统静脉系统颅内静脉窦血栓院前处理关键n 迅速识别卒中患者n 尽快送到医院救治警惕可能是脑卒中的预兆 症状突然发生； 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 视物旋转或平衡障碍； 出现既往少见的严重头疼、呕吐； 上述症状伴意识障碍或抽搐。现场处理及运送常见脑血管病（ CVD）诊断依据（ 1）n 病史n 临床症状和体征n 辅检n 一般辅检n 影像检查n 特殊检查n 其他常见 CVD诊断依据（ 2）常 见 CVD 首 选 其 他脑 梗死 尽早 头颅CT 超早期 DWIPWI、 TCD、 DSA等脑 出血 尽早 头颅CTSAH 尽早 头颅CT临 床典型， CT阴性者，可 谨慎腰穿TIA 尽早 头颅CT TCD、 MRA、CTA、 DSA等脑 静脉系 统 血栓尽早 头颅CTMRV + MRIDSA等短暂性脑缺血发作（TIA）短暂性脑缺血发作n 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑 或视网膜功能障碍n 临床症状一般持续 10 15分钟， 多在 1小 时内 ，不超过 24小时n 不遗留神经功能缺损症状和体征n 结构性（ CT、 MRI） 检查无责任病灶需重视 TIA的诊治TIA发生卒中的机率明显高于一般人群发生卒中的机率明显高于一般人群一次一次 TIA后后 1个月内发生卒中约个月内发生卒中约 4% 8%1年内约年内约 12% 13%，较一般人群高，较一般人群高 13 16倍倍5年内则达年内则达 24% 29% ，高达，高达 7倍之多倍之多TIA的发病机制1.血流动力学改变：在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持 供血 的脑区发生 一过性缺血；2.微栓子学说；3.血液黏度增高等血液成分改变；4.椎动脉 -锁骨下动脉盗血也可引发 TIA。 TIA的临床症状颈内动脉系统的 TIAn 多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状n 视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少n 大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变椎 -基底动脉系统的 TIA 常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失 可有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由 TIA引起 较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状TIA辅助检查n 临床上常依可能的病因、发病机制来选定 n 头颅 CT和 MRIn CT有助于排除与 TIA类似表现的颅内病变n MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用 MRI进行筛查n 超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、 颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测n 脑血管影像： MRA、 CTA及 DSA，以后者最准确n 其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等TIA的 鉴别 诊断n 鉴别诊断n 局限性癫痫n 复杂性偏头痛n 其他：常见疾患的眩晕、晕厥，低血糖及低血压等治 疗n 需对其 积极 进行治疗，整个治疗应尽可能 个体化n TIA的主要治疗措施n 控制危险因素 n 药物治疗： 抗血小板聚集、抗凝、降纤n 外科治疗 抗血小板聚集药物n 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对 TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物n 治疗建议n 大多数 TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为 50 150mg/dn 有 条件时，也可选用 ASA25mg和 DPA缓释剂 200mg的复合制剂， 2次 /d， 或氯吡格雷 75mg/dn 如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规n 频繁发作 TIA时 ， 可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物抗 凝 药 物n 现状n 目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为 TIA的常规治疗n 但临床上对房颤、频繁发作 TIA或椎 -基底动脉 TIA 患者可考虑选用抗凝治疗n 治疗建议n 抗凝治疗不作为常规治疗n 对于伴发房颤和冠心病的 TIA患者，推荐使用抗凝 治疗（感染性心内膜炎除外）n TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考 虑选用抗凝治疗降纤药物的治疗n TIA患者有时存在血液成分的改变，如 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗CEA和 CAS 治疗规范内科治疗无效规范内科治疗无效反复发作（在反复发作（在 4个月内）个月内） TIA颈动脉狭窄程度颈动脉狭窄程度 70%者者双侧颈动脉狭窄者双侧颈动脉狭窄者有症状的一侧先手术有症状的一侧先手术症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术先手术脑梗死的诊治临 床 特 点n 多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有 TIA发作。n 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。n 临床表现决定于梗死灶的大小和部位n 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征 ， 如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。n 部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状 。辅助检查（ 1）n CTn 头颅 CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性 病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后 颅窝的脑干和小脑梗死更难检出 n 但要注意早期征象： MCA高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（ Dot sign） 、脑沟变浅、侧裂变窄等n MRI、 MRAn 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。n DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显 示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊 断敏感性达到88% 100%，特异性达到 95% 100%n PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为 弥散 -灌注不匹配区域为半暗带辅助检查（ 2）n TCDn 有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度n 应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义n 血管影像 n 在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面 DSA很有帮助，但仍有一定的风险n 磁共振血管成像（ MRA）、 CT血管成像（ CTA） 等是无创的 检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助n 其他n 正电子发射断层扫描（ PET）、 氙加强 CT、 单光子发射计算机 断层扫描（ SPECT） 等，多在有条件的单位用于研究脑梗死的治疗建议n 应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间 等确定针对性强的治疗方案n 实施以分型、分期为核心的个体化治疗n 主要治疗措施改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗结构影像分型及治疗原则 n 大（灶）梗塞： 超过一个脑叶，横断面最大径 5cm以上n 主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓 n 中（灶）梗塞： 梗塞小于一个脑叶，横断面最大径 3.1 5cmn 主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压；很少需要手术处理n 小（灶）梗塞： 横断面最大径 1.6 3cm之间 n 主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压n 腔隙梗塞： 横断面最大径 1.5cm以下n 主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和n 抗血小板聚集n 抗凝治疗n 改善脑血循环n 溶栓n 早期扩容升压：n 中药制剂治疗n 脑保护治疗n 开颅去骨片减压术n 颅内动脉支架成形术溶栓n 梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础n 时间窗内溶栓复流最符合病理生理n 溶栓现状n 发病 3h内应用 rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者死亡 及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质 量。美国 FDA及欧洲国家均已批准临床应用n 对脑 CT无明显低