脑转移瘤的循证医学与治疗指南ppt课件

脑转移瘤的循证医学脑转移瘤的循证医学 与治疗指南与治疗指南脑转移发病率脑转移发病率n 是恶性肿瘤最常见的并发症是恶性肿瘤最常见的并发症n 约约 20%-40%的恶性肿瘤患者发生脑转移的恶性肿瘤患者发生脑转移n 脑转移中约一半是单发；另一半为多发脑转移中约一半是单发；另一半为多发n 70%脑转移发生在幕上脑转移发生在幕上脑转移症状脑转移症状n 最常见的是头痛、精神状态改变和限局性最常见的是头痛、精神状态改变和限局性衰弱衰弱n 一半患者有明显症状一半患者有明显症状n 一半患者有明显体征，如癫痫发作；一半患者有明显体征，如癫痫发作； 10%-20%有共济失调有共济失调脑转移的预后因素脑转移的预后因素 RTOG 脑转移瘤的递归分割分析（脑转移瘤的递归分割分析（ RPA）分类）分类分级分级 病例特点病例特点 MST（月）（月）1 KPS70 7.160 50-59 3 2-3 1颅外转移颅外转移 有有 无无GPA记分记分 MST（月）（月） 例数例数0-1 2.6 1431.5-2.5 3.8 6663 6.9 1683.4-4.0 11 102（ Sperduto,2008）脑转移的原发肿瘤脑转移的原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤 脑转移脑转移 放射敏感指数放射敏感指数肺癌肺癌 39% NSCLC 24% 中中 SCLC 15% 高高乳腺癌乳腺癌 17% 中中黑色素瘤黑色素瘤 11% 低低结直肠癌结直肠癌 6% 低低不明原发灶不明原发灶 5% 中中（ Nassbaum,1996）放射治疗脑转移的生物机制放射治疗脑转移的生物机制n 放射治疗脑转移的机制并未完全清楚放射治疗脑转移的机制并未完全清楚n 放射线破坏癌细胞的放射线破坏癌细胞的 DNA，提高剂量强度，提高剂量强度同时提高了剂量密度，双击同时提高了剂量密度，双击 DNA相应部位相应部位断裂，造成断裂，造成 DNA无法复制修复无法复制修复n 放射线造成血管损伤，血管内皮细胞凋亡放射线造成血管损伤，血管内皮细胞凋亡，微血管功能障碍，微血管功能障碍n 放射诱导针对放射诱导针对 T细胞的免疫应答反应，提高细胞的免疫应答反应，提高免疫功能免疫功能WBRT 全脑放疗全脑放疗n 脑转移一半病例是多发转移灶，脑转移一半病例是多发转移灶， WBRT是明确的标准治疗是明确的标准治疗n WBRT后，患者后，患者 MST 4-6个月，个月， 一半病人症状获得改善一半病人症状获得改善n WBRT有多种总剂量和分次方案，每个方有多种总剂量和分次方案，每个方案都在前瞻、随机、分组的案都在前瞻、随机、分组的 期试验中验证期试验中验证，未发现某一方案能优于其它方案。，未发现某一方案能优于其它方案。n 最常用的剂量方案最常用的剂量方案 30Gy/10f和和37.50Gy/15fWBRT选择放疗方案原则选择放疗方案原则n 一般情况较差的病人（一般情况较差的病人（ PS差、老年、有全差、老年、有全身进展病灶），选用短程治疗较为合适身进展病灶），选用短程治疗较为合适n 一般情况较好病人，应充分考虑放疗的晚一般情况较好病人，应充分考虑放疗的晚期作用，如认知障碍期作用，如认知障碍WBRT常用方案常用方案n 20Gy/5fn 30Gy/10fn 37.5Gy/15fn 40Gy/20fWBRT与神经功能与神经功能n WBRT能使肿瘤控制，神经认知功能可能能使肿瘤控制，神经认知功能可能较好；较好； 肿瘤明显消退时，神经认知获益，生存时肿瘤明显消退时，神经认知获益，生存时间延长间延长n 长期生存者，神经功能稳定或改进；长期生存者，神经功能稳定或改进； 肿瘤进展比放疗剂量对神经功能影响大肿瘤进展比放疗剂量对神经功能影响大n 全身有其他转移灶，原发肿瘤未控，脑转全身有其他转移灶，原发肿瘤未控，脑转移灶进展，可能成为移灶进展，可能成为 26% 70%的患者的患者死亡原因死亡原因WBRT与认知障碍与认知障碍n DeAngles(1989)：成人：成人 WBRT后，后，11%出现严重痴呆出现严重痴呆n Surmaaho（ 2001）：低度胶质瘤术后）：低度胶质瘤术后放疗引起认知障碍放疗引起认知障碍n Welzel（ 2008）：）： WBRT后后 6-8周会周会出现亚急性认知障碍；出现亚急性认知障碍； Bantzen（ 2007）：）： WBRT后后 5个月，个月，记忆力降低记忆力降低n Chan等（等（ 2010） :SRS+WBRT 后发生后发生神经认知障碍达神经认知障碍达 49%海马区功能与认知障碍海马区功能与认知障碍n 海马区在神经发生上与记忆功能密切相关海马区在神经发生上与记忆功能密切相关n 海马颗粒下层的神经干细胞发生新的海马海马颗粒下层的神经干细胞发生新的海马细胞，颅脑放疗后细胞，颅脑放疗后 2个月，新生神经元减少个月，新生神经元减少97%n 受炎症机制调节，在神经发生和胶质发生受炎症机制调节，在神经发生和胶质发生之间有相反关系。颅脑放疗时保护海马区之间有相反关系。颅脑放疗时保护海马区，避免发生放疗诱发的炎性反应及其后发，避免发生放疗诱发的炎性反应及其后发生的神经干细胞变质，就会保护认识功能生的神经干细胞变质，就会保护认识功能。 RTOG 0933将验证可行性将验证可行性SRS 立体定向放射外科立体定向放射外科n SRS的典型定义：单次剂量治疗颅内最大的典型定义：单次剂量治疗颅内最大径径 3cm以下的病灶，且肿瘤作用最小（中以下的病灶，且肿瘤作用最小（中线偏移线偏移 10Gy10为高剂量，结果低、高剂量组与标准为高剂量，结果低、高剂量组与标准剂量相比，剂量相比， 6个月的死亡率个月的死亡率 RR 1.05(95%CI 0.90，1.23)， 和和 RR 1.05(95%CI 0.94， 1.18)(P=0.39)组织病理对组织病理对 WBRT的影响的影响n 系统文献中没有系统文献中没有 、 级证据的论文，只级证据的论文，只有有 1篇论文放射对不同类型肿瘤脑转移控制篇论文放射对不同类型肿瘤脑转移控制率的比较，结果率的比较，结果 OS无统计学差异，本论文无统计学差异，本论文属属 级证据级证据推荐手术推荐手术 +WBRT作为指南作为指南n 基础都是基础都是 、 级证据级证据n 推荐指南推荐指南 级水平是手术级水平是手术 +WBRT， 用于病人体能状态比较好，功能自主，卧用于病人体能状态比较好，功能自主，卧床时间床