艾滋病相关性肿瘤

张仁芳1993年美国疾病预防控制中心定义：l 包括恶性程度较高的非霍奇金淋巴瘤（如伯基特淋巴瘤和免疫母细胞瘤）l 原发性脑部非霍奇金淋巴瘤，l 卡波西肉瘤，l 侵袭性宫颈癌 艾滋病患者与普通人群相比，非霍奇金淋巴瘤发生概率明显升高病理分型l 高度恶性的 Burkitt淋巴瘤（ BL）l 中度恶性弥漫性大 B细胞淋巴瘤（ DLBCL）为多见，l T细胞淋巴瘤少见 HIV诱导的免疫抑制慢性抗原刺激遗传异常细胞活素释放和失调树突状细胞受损以及 EBV和 HHV-8 的感染l HAART联合 CHOP方案（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，泼尼松龙），治疗有效和安全 l 低剂量和标准剂量 CHOP方案同时 HAART治疗研究 :低剂量组完全缓解率 30% ，标准剂量为 48%，但毒性比较两组相似 l HAART可能与化疗药物相互影响，不良药物反应限制治疗机会，根据我国目前现有 HAART方案，避免使用齐多呋定（ AZT），因为 AZT会抑制骨髓生长 l CDE方案灌注治疗 :(环磷酰胺，阿霉素，依托泊苷 ) 96小时持续给药，每 4周 1次，间隔期 G-CSF治疗， 6个疗程 l 同时应用去羟肌苷，结果显示中位生存时间 18.4月 l 利妥西单抗（ Rituximab, R）是一种嵌合鼠 /人的单克隆抗体，该抗体与 B细胞表面 CD20靶点结合 ,每次化疗标准剂量 375mg/m2，疗程完成后，完全应答和部分应答者再用利托西单抗维持化疗，每月 1次，化疗 3次 lCHOP-R方案明显降低因淋巴瘤进展导致死亡 l 在 CD4 50/ul患者，增加了因感染而导致死亡 l ARL二线方案 :挽救性方案 ESHAP（依托泊苷，甲泼尼龙，大剂量阿糖胞苷，顺铂 ),治疗应答率 54% ，几乎所有患者均有造血细胞毒性作用 l 顽固性和复发性 ARL患者进行自体干细胞移植成功报道，有报道 85%患者总生存时间中位值 31.8月 一线治疗方案：传统 CHOP方案或灌注治疗 CDE或EPOCH； 化疗和 HAART治疗同时进行； 和利妥西单抗联合治疗效果评价需做更多临床研究； 化疗敏感患者复发目前应当考虑大剂量化疗和造血干细胞移植 HIV相关性 Burkitt淋巴瘤治疗方案与 DLBCL相似，然而一项大样本与 DLBCL相比研究显示：即使联合 HAART治疗，患者预后差，有专家建议这些患者需要更强化疗方案。 强化化疗方案和 HIV阴性患者一样，如 CODOX-M/IVAC（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，甲氨碟呤 /异环磷酰胺，依托泊苷，阿糖胞苷）和 hyper-CVAD( 环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松，甲氨碟呤，阿糖胞苷 ) 这些研究显示，毒性反应与非艾滋病患者治疗 BL相似。 与非强化方案相比， CODOX-M/IVAC方案治疗 BL 2年缓解率更好 艾滋病相关性 BL推荐治疗 :一线化疗方案 CODOX-M/IVAC和 hyper-CVAD，同时 HAART治疗l ARL累及中枢神经系统预后差，经常发生于疾病进展期 l 高危人群： BL或骨髓，脊髓旁，鼻窦受累患者。l 免疫损伤患者，所有 BL患者和部分 DLBCL患者，血 LDH升高及淋巴结外累及者，在知情同意下接受鞘内注射l 鞘内注射甲氨喋呤（ 10-15mg）和鞘内注射阿糖胞苷（40-50mg）预防治疗l 全身淋巴瘤中枢系统有转移者治疗包括全脑放疗（总剂量24Gy）和多次鞘内注射阿糖胞苷和 /或甲氨喋呤，直到脑脊液细胞学阴性 ARL累及中枢神经系统推荐治疗方案 BL和 DLBCL患者有软脑膜复发高风险因素者，应当进行预防性鞘内注射； 全身淋巴瘤中枢神经系统受累者需进行全脑放疗和鞘内化疗。 原发性中枢神经系统淋巴瘤（ PCL）定义为病变在颅脑和脊髓，无全身其他部位侵犯。 早期有报道， AIDS相关性发病率 2-6% HIV感染者标准治疗方法全脑放射治疗和 HAART。然而用这种方法治疗 111例患者中位生存时间仅 3个月 这些患者治疗目的缓解症状，提高生活质量，尽量减少不良反应。 有一项前瞻性无对照研究：采用单药化疗方法，静脉内注射大剂量甲氨喋呤和亚叶酸解救治疗AIDS相关性 PCL， 47%患者完全应答，中位生存时间 19月， 14%患者肿瘤复发，无明显神经毒性 PCL推荐治疗方案 最优化 HAART治疗方案； 可考虑全脑放疗减轻症状； 可考虑大剂量甲氨喋呤和 /或其它透过血脑屏障化疗药物。l 没有针对艾滋病患者特殊评判标准，参照普通人群。l 在最后 1个疗程结束后至少 4-6周需随访全身 CT扫描，如治疗前骨髓累及者，需再行骨髓活检，有残留病灶，需行PET扫描。l 完全缓解者在第一、二年期间，每 3月随访 1次；l 随后 3年，每半年 1次；l 以后每年 1次。l 随访包括病史，体检和血化验。l 接受放疗者需行甲状腺功能检查，纵隔放疗者每年胸片检查，女性斗蓬放疗者，应行乳腺 X线 /MRI进行乳腺监测。 卡波西肉瘤是 HIV感染者最常见肿瘤，是 AIDS相关性肿瘤。 临床诊断根据典型皮肤损伤表现，也可通过组织病理学确诊。 内脏累及较少，大概 10% 患者，通过 CT，气管镜和内窥镜发现。 艾滋病相关性 KS应当接受 HAART治疗，有效 HAART方案与 KS发病率下降，瘤体缩小，数量减少相关。 HAART方案中包含非核苷类和蛋白酶抑制剂一样有效 KS发生与人类疱疹病毒 8型（ HHV-8）感染相关。 抗 HHV-8药物，包括更昔洛韦、磷甲酸钠、西多福韦，在体外实验有效。 它们对已形成的组织损伤无效，可能部分溶解 KS肿瘤内病毒。l KS临床不同表现：如 HIV感染状态、范围和部位等选择正确治疗l 局部治疗适应证：对局部大的 KS病灶最有效，但不能阻止未治疗区域新病灶产生 l 局部化疗（长春新碱最常见） ,局部软膏（Alitetinoin 凝胶），冷冻疗法，激光治疗，光动力学治疗，切除术 适应证：l 肿瘤快速进展，l 皮肤分布广泛（ 20处以上）和（或）内脏累及，l 免疫重建综合征导致 KS恶化 脂质体蒽环类药物和紫杉醇作为目前标准全身细胞毒性抗KS主要药物 脂质体柔红霉素（ 40mg/m2， 2周 1次）和脂质体阿霉素（ 20mg/m2,3周 1次）具有良好抗肿瘤活性，毒副作用较其他蒽环类少，对心脏毒性没有报告，很少有脱发，但仍有骨髓抑制和偶尔有呕吐 HAART联合治疗安全性和耐受性评估：在 1个 54位患者研究中， 82%患者在 8周内有应答反应，脂质体阿霉素与HAART联合有良好耐受性， CD4细胞无下降， HIV-RNA病毒载量无上升 紫杉醇是一种新的治疗卡波西肉瘤的药物。化疗之前 30分钟先静脉推注 10-20mg地塞米松，之后给与紫杉醇治疗，剂量 100mg/m2，每 2周 1次。 此药疗效显著，甚至用于蒽环类难治性 AIDS相关性 KS 虽然紫杉醇有良好耐受性，但因需持续数株输注3小时，易出现脱发、肌肉酸痛和骨髓抑制，故目前较脂质体阿霉素用得少 艾滋病相关性 KS推荐治疗方案 早期阶段 KS： HAART治疗；快速进展或毁容者，局部放疗或脂质体蒽环类药物化疗； 进展期 KS： HAART和脂质体蒽环类药物； 蒽环类难治性 KS： HAART联合紫杉醇。 人类乳头瘤病毒是引起宫颈异常和原位癌的病因之一， HIV感染者和普通人群相比，风险高 10%。 而且疾病进展迅速，预后更差。 HAART治疗对宫颈异常者有益。 不管免疫状态如何，是否抗病毒治疗，每年均应当作妇科检查，包括宫颈涂片和活检。 治疗方法同非艾滋病患者。1、患者，男性， 47岁。2、发现 HIV-1抗体阳性 7年余，发复发热伴下肢关节酸痛 1月余而于 2010-1-1入院。体温 37.5-39.5 ，以下午和夜间为主，伴畏寒，出汗较多。 12月 27日至长海医院检查， B超肝内实质性结节，双侧颌下、腋窝、腹股沟可见淋巴结。骨骼 ETC示：多处溶骨性骨转移灶可能。3、流行病学史： 13年前至卢旺达从事饭店餐饮工作。4、入院查体： T37.8 ， 腋窝、腹股沟可及淋巴结，余无特殊。 入院第二天，患者出现胸闷，测体温 39.3，呼吸急促，给予血氧监测，氧饱和度 85% 1月 1日 :血红蛋白测定 76.50g/L;中性粒细胞绝对数 2.04*109/L;中性粒细胞百分比 78.00%;血小板计数 153*109/L;红细胞计数 2.4210*12/L;白细胞计数 2.62*109/L 1月 2日胸部 CT：左肺下叶见片状实变影，其内见支气管充气症，余肺内见膜玻璃样渗出灶，小叶间隔增厚及小气囊。纵膈内见增大的淋巴结。 1月 2日血气分析：全血剩余碱 0.8;剩余碱 -0.60mmol/L;二氧化碳 23.00mmol/L;碳酸氢根 22.20mmol/L;标准碳酸氢根 25.0;氧饱和度 91.40%;血二氧化碳分压 3.67KPa;血酸碱度 7.52;血氧分压 7.09KPa; 诊断： AIDS 肺部感染（ PCP+细菌） 治疗： SMZCO抗 PCP治疗，泰能抗感染治疗 1月 3日泰能抗感染、 SMZ抗 PCP及地塞米松治疗，患者 2天后体温正常，复查血气基本正常，血氧饱和度监测维持在正常范围，血压正常，提示抗感染治疗有效 全身酸痛症状仍经常出现 1月 4日 :CD4绝对值 7cell/ul;CD4百分比 3%;CD4/CD8比值 0.041月 17日齐多拉米双夫定片，奈韦拉平开始 HAART治疗 1月 19日出现全身无力，右眼睑水肿，查体发现左眼球外展受限，可能存在颅神经损伤，故予以检查头颅 MRI，发现鞍上占位，考虑垂体瘤 1.21 头颅 CT平扫 鞍区占位伴周围骨质吸收，考虑恶性肿瘤可能大。 1月 22日外院行 PET检查，初步结果提示全身多处放射线浓聚灶，考虑血液系统恶性肿瘤可能。 1月 26日骨髓涂片报告形态学诊断为：倾向 Burkitt淋巴瘤 /白血病 1月 28日采用改良 hyper-CVAD方案化疗，以及鞘内注射化疗药物防治脑膜白血病。地塞米松 40mg(D1-4,8-11,15-18,22-25)、 CTX0.6每 12小时一次 (D1-3)、脂质体阿霉素 40mg