介入室管理制度

介入室管理制度篇一：介入导管室管理制度介入导管室管理制度 介入手术室布局 一、位置 介入手术室设在影像中心、介入科或放射科内。一些医院心内科也设有介入手术室，专供心内科使用。 二、布局 介入手术室在建筑布局上应成为独立的单元系统，其内应严格区分为三区：即一般 工作区、清洁区、无菌区，或称为非限制区、半限制区、限制区，三区应以门隔开。 （1） 一般工作区：包括患者休息室、换鞋更衣室、淋浴室、办公室、值班室、储藏室。 （2） 清洁区：包括器械室、敷料室、器械洗涤室、消毒灭菌室、麻醉复苏室。 （3） 无菌区：包括介入手术间（DSA 机房） 、DSA 遥控操作间、X 线观片间、暗室、洗手间、无菌器械、双料间。 在平面布置时，无菌区（限制区）放在内侧；清洁区（半限制区） 在中间；一般工作区（非限制区）放在外侧。（4） 介入手术间：分血管性介入手术间与非血管性介入手术间。有条件者应设隔离手术间。 三、一般规则 （1） 入室处有专人管理，凡进入介入手术室的工作人员必须换鞋、更衣、戴帽子，进入无菌区或施行无菌操作时必须戴口罩。外出时，更换外出衣和鞋。注意保持室内整洁、安静。 （2） 患者人室应在清洁区更换推车。步行者应换鞋，由患者通道进入手术间。 （3） 室内各种物品要定量、定位放置，用后物归原处。 （4） 介入手术室的工作人员应以患者为中心， 在工作中必须做到动作敏捷、认真、细致、精力集中、团结协作，严格遵守无菌原则，熟练掌握无菌操作技术，防止院内感染发生。 （5） 对所施行介入治疗的患者应详细登记，逐月统计上报。 介入手术室消毒灭菌 一、介入放射操作室清洁消毒概述 介入放射操作室同外科手术室一样，要有严格的无菌消毒制度，定期清扫消毒，保 证无菌操作，预防感染。一般每次穿刺插管结束后要及时清扫。插管多时每天应清洁消 毒一次，插管少时，每次插管前应消毒操作室。血管插管与胸腹腔脓肿穿刺应分开进行，若只有一个操作间时，应先行血管插管诊疗再行脓肿穿刺。二、介入放射室消毒的方法 （1） 紫外线照射法： 紫外线适用于空气和物体表面的消毒， 能使细菌体蛋白质光解、变性、破坏核酸、降低酶的活性，引起细菌死亡或失去繁殖力。室内空气消毒按每 10 15 m 2 安装 30 W 紫外线灯管 1 只，一般照射30 40 min ，必要时可延长。但紫外线穿透力很差，不能穿过纸片、布片甚至灰尘，因此消毒很不彻底。 （2） 过氧乙酸（过醋酸）：室内消毒用 20 溶液，每 075gm 2 ，密闭房间，用电炉加热蒸发 1h ；或用2 溶液 8 mlm 3 ，经电动喷雾后密闭房间 30 min 。喷雾后工作人员应撤离房间。 （3） 氯己定（洗必泰）：为难溶于水的白色粉末， 毒性及刺激性小， 能杀灭除结核杆菌和芽胞菌以外的细菌和真菌。方法是术前用 01 的溶液喷雾 1 2 次， 每次数分钟。 （4） 甲酚皂溶液（来苏儿）：本品能杀灭多种细菌，包括绿脓杆菌和结核杆菌， 但对芽胞菌作用弱。常用 2 5 的溶液擦拭消毒手术间的门窗和地面。 （5） 甲醛（福尔马林） 消毒法： 消毒作用较强， 能杀灭细菌、病毒、真菌和芽胞菌，用 36 40 的甲醛，按 18 20 mlm 3 加热水 10 ml ，再加入氧化剂高锰酸钾 9 10g 或漂白粉 12 16g ，使其气化，密闭手术间 4 6h 后，通风换气。 三、器械消毒方法 器械包及敷料，一般采用高压蒸气消毒法。 导管、导丝、穿刺针、导管鞘、扩张器等不耐高温的器械可用浸泡法乃熏蒸法消毒。 1浸泡法 （1）10 甲醛溶液浸泡法： 将导丝、导管等器械在使用前浸入 10 的甲醛溶液中 10 15 min 之后取出，用生理盐水冲洗 3 遍，再用肝素溶液冲洗后即可使用。 （2）75 酒精浸泡法： 将导管等物浸泡于 75 的酒精中， 一小时后， 取出用生理盐水及肝素溶液冲洗干净。 （3） 过氧乙酸（ PP A） 浸泡法：取 20 或 40 的过氧乙酸原液加水稀释成 004 02 溶液浸泡器械 20 30 min ，亦可用 02 04 的溶液浸泡10 min ， 取出用生理盐水和肝素溶液冲洗干净即可。 （4）1 ：1000 苯扎溴铵（新洁尔灭） 浸泡法： 导管等器械在 1 ：1000 新洁尔灭溶液中浸泡 6 8h ，即可达到消毒目的，使用前用生理盐水和肝素溶液冲洗干净。2熏蒸法 （1） 甲醛熏蒸法：在能够密闭的较大溶器内，盛 40 的甲醛 50 100 m L ，其上置一有孔隔板，将导管等消毒物散放在有孔隔板上，熏蒸 24h ， 即可达到消毒目的。消毒时，室温不能低于 18 ，过低时甲醛不易挥发成气体。（2） 环氧乙烷熏蒸法：将导丝、导管、穿刺针等物品装人纸套内封好后置入环氧乙烷气体消毒锅内 4 6h 即可保持一个月无菌，或将消毒物装入专用消毒塑料袋内， 挤出袋内空气，用胶管接通消毒袋和环氧乙烷药罐，把药罐置于温水中，打开通气阀，气化的环氧乙烷即进入消毒袋，消毒袋充满气体后，关闭通气阀， 取下药罐， 塞紧胶管口，在 20 室温下 8h 后取出消毒物，通风 1h 即可使用。 四、皮肤消毒 （一）术者手和前臂皮肤的消毒 消毒范围包括双手、前臂和肘关节以上 10cm 的皮肤。步骤及要求如下： （1） 修剪指甲。 （2） 用肥皂和温水洗净双手和前臂。 （3） 机械刷洗：用软硬适度的消毒毛刷， 沾 10 20 肥皂水刷洗， 自手指开始逐步向上直至肘上 10cm 。双手刷完后用流动清水冲洗， 如此反复 2 3 遍。刷洗完毕，双手向上，滴干余水，用无菌小毛巾从手开始向上顺序将肘以下范围的皮肤擦干。 （4） 化学药品消毒法： 1） 浸泡法：将双手及前臂置于消毒溶液中浸泡， 范围应超过肘关节。浸泡时间根据所用消毒溶液而定（表1） 。浸泡后手、臂应待自干。 表 1 手和前臂皮肤消毒时间 浸泡前刷洗时浸泡时间（min） 间（min） 10 3 3 药品名称 酒精 新洁尔灭 洗必泰 浓度（） 70 （重量计） 3 01 005 5 002 3 图 1 备皮及消毒范围1股动、静脉穿刺备皮及消毒范围 2颈、锁骨下静脉穿刺备皮及消毒范围 3腋动脉穿刺备皮及消毒范围 4肱动脉穿刺备皮及消毒范围 5经皮肝穿刺备皮及消毒范围 6经皮脾穿刺备皮及消毒范围 7经皮颈椎间盘抽吸术备皮及消毒范围 8经皮肾穿、腰椎间盘抽吸术备皮及消毒范围 2） 碘伏快速擦手法：取无菌纱布 1 块蘸含 01 02 碘伏溶液适量，顺序擦手和前臂 2 3 次，待2 3 min 后自干（碘色消失） 。 （5） 注意事项： 1） 刷时应注意甲沟和皮肤皱折处。 2） 最好用温水冲洗，使毛孔扩张。 3） 严格遵守刷洗、浸泡和擦手要求。 4） 未戴手套前，不得接触已灭菌的物品。 （二）患者穿刺区皮肤消毒 （1） 备皮：皮肤的准备简称为备皮，它包括： 1） 去除局部毛发和汗毛。 2） 用肥皂和清水清洁皮肤，去除污垢。 （2） 消毒范围：见图 1 3 1 。 （3） 消毒方法： 皮肤用 25 碘酊擦拭之后用75 乙醇擦拭脱碘。薄膜部位用 01 02 碘伏溶液擦拭 2 遍。 介入手术室安全管理一、安全管理 1防止接错患者 接患者时做到十查，即查病室床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、是否备皮、术前用药执行情况、碘过敏试验结果及随带药品。 2防止用错药 （1） 严格执行“三查” 、 “七对” 。 （2） 特殊药品用药前请术者核对安瓿上药物名称及剂量。 （3） 注意保留安源备查。 3避免因物品准备不妥而延误介入手术时间 术前 1 日根据申请单所申请术式内容准备物品，其中应准备常用导管和因血管变异所需要的特殊导管。 4防止导管、导丝或钳头等物遗留于血管或体内 （1） 在使用导管、导丝、鞘管前，应仔细检查，如有折裂现象即弃之，避免损伤血管或断裂在血管内。 （2） 金属器械尤其是心肌活检钳、髓核钳、取异物钳打包消毒前应仔细检查其前端细小轴承部分有无松动或脱落迹象。 5防止管理不善而造成医疗缺陷 （1） 各种急救药品（含毒、麻、限剧药） 应有明显标志， 用后及时补充， 定点放置，专人负责保管。 （2） 介入手术过程中因特殊情况必须离岗时，应对本岗中的一切治疗及有关工作进行全面交待。 （3） 各项精密、贵重仪器在交接过程中，必须填卡登记并签名。 （4） 送患者回病房时，应向值班人员详细交待注意事项。 （5） 术中取出的血气分析标本即作检查。 6防止意外和并发症 篇二：介入室制度介入室岗位职责、制度流程及预案 一、科主任及介入手术主刀医师工作职责 1.根据本科工作情况和人员情况进行科学分工，协调配合，完成介入放射诊断与治疗的工作，确保介入诊疗的质量和安全。 2.规范医疗行为，督促本科室人员认真执行各级职责及技术操作常规，严防差错事故。 3.组织查房、疑难、危重、死亡病例的讨论，组织协调本科室的抢救组织和参加介入手术的术前讨论，对手术准备和手术方案提出指导性意见。 4.术前讨论 （1）对重大、重危、疑难、易发生并发症、致残、预后不良及新开展手术均应进行术前讨论。 （2）讨论会由科主任或主刀医师主持，经治医师、手术医师、护理及有关人员参加，助手做好详细记录并归录入病史。 （3）重点讨论：1、术前诊断及诊断依据；2、手术指征；3、术前准备及病员对手术耐受力的评估；4、麻醉选择；5、术式选择及术中注意事项，术中可能出现的困难和危险估计及预防对策；6、术后可能发生的问题，并发症及预防处理； 7、术后观察及护理要求；8、手术人员组成及分工。 （4）术前讨论主要内容、诊断、手术及治疗方案、危险性及可能出现的问题等，应向病员及单位谈清楚。 5.参加并指导介入手术工作，参加并指导术后观察随访。 6.协调本科与协作病房、麻醉科、急诊科等科室的合作关系，全面保障病人介入手术过程中及围手术期的医疗安全。 7.不断提高本科室的医疗、护理质量，杜绝医疗差错事故，减少医疗纠纷，一旦有纠纷时应及时做好纠纷接待工作。 二、介入手术助手医师工作职责 1.完成科主任及主刀医师交代的工作。 2.对所有介入病员全面负责，详细了解病员的病情，并汇报给科主任及主刀医师。严格执行上级医师的诊治决定，密切观察病情变化。3.参与科主任及主刀医师组织的查房、病例讨论、术前讨论，做好介入手术前准备工作，认真写好书面文书，对手术病人要作好术前谈话记录、术前写好术前小结、术后写好手术记录并录入病史，手术记录必须在术后及时完成。 4.在上级医师的指导下参加介入诊疗操作，参加危重病人的抢救处理，遇到疑难病例或技术原因不能单独处理时，应及时请示上级医师。 5.术后密切关注患者的治疗情况、病情变化及术后反应，向协作病房医师提出相关检查及治疗意见。及时处理病人的病情变化，不得推诿病人甚至贻误病情。遇有疑难病例及时请示上级医师。术后向患者说明注意事项并次日拆除绷带。 6.认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，不断提高服务质量和医疗质量，严防医疗差错事故的发生。 7.在上级医师指导下，认真学习，刻苦钻研业务技术，掌握临床基本理论及基本技能，积极参加院内、科内举办的各种学术活动，做好读书笔记。 8.做好病历资料积累归档工作。 三、介入导管室（科）护士长职责（试行） 1. 在护理部及科主任、科护士长的领导下，负责介入导管室（科）日常行政管理和护理业务工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科护士长负责。 2. 有计划地安排工作。根据手术和护理人员情况，进行科学分工，必要时进行具体指导或亲自参加手术。 3. 督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。负责本科室护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。 4. 督促检查各级护理人员及卫生员的工作，并予以指导，发现问题及时处理，防止差错事故发生。 5. 定期检查急救物品备用情况、毒麻药品及贵重器械仪器使用与管理情况。 6. 负责监督护士做好院内感染监测，做好导管室无菌监测（空气、无菌物品、手等） ，对一次性医疗用品按照规定进行毁型处理。7. 负责指导各类物资的管理，包括各种介入耗材、器械、药品、敷料、被服、表格等领取保管工作，出入账目要清楚。 8. 定期召开全科护理会，定期总结工作，并向有关领导汇报，共同研究讨论工作中存在的问题，有针对性地做好下一步工作计划，并寻求上级支持和帮助。 9. 督促护士做好自身防护工作，解决或反映其在工作、学习和生活中遇到的困难，发挥积极性，调动主观能动性，注意人力资源开发利用管理。 四、介入手术室护士职责 1.手术日 8:30 入介入手术室，做好术前准备。如：清点药品，包括：抢救药品、术中常用药品、器械、耗材、包括口罩、帽子、消毒液、洗手液、酒精、纱布、棉签、绷带、输液带、各型号注射器、手术手套、鞋套、电极片、等。 2.做好介入手术室消毒隔离，接待引导患者入手术室，做好患者思想交流工作。 3.了解患者病史，观察患者术前、术后的症状、体征、有无不良事件。对有严重不良事件者及时汇报给医师，并积极采取措施。医护之间建立良好的沟通。 4.做好术中常规工作，每个病人使用后详细登记所用的器械名称、规格、数量及出产厂家、贵重器械留下条形码并粘贴至登记本及病历内。术后配合医师做好伤口处理包扎工作 24 小时内不下床活动，包括吃饭、大小便等。术中穿刺部位为下肢应嘱患侧腿避免弯曲，可稍作侧卧。通知外送将病人送返病房。 5.术后做好手术室清理工作，手术室设备统一陈设，如抢救监护设备、消毒设备。做空气消毒。 6.术后清点药品，包括抢救药品、术中常用药品、器械、耗材、包括口罩、帽子、鞋套、消毒液等。如存量不够及时添置，或者书面报告给放射科领物专员。 五、介入手术室技术员职责1.做好手术室常规管理工作。如有特殊情况汇报科主任或者部门负责人。 2.每日开机时对 DSA 机器进行检测，保证手术日设备正常运转,下班时间关机。如发现问题应及时汇报设备科、科主任及联系厂家维修工作人员，并写在机器维修登记本上做好记录。 3.每半月对机器进行大扫除，擦揩各个部件，各部位是否灵活。否则，加入机油或润滑剂，及时消除机器上的污迹，不得用湿布擦揩机器，特别是线路部位。 4.及时通知外送将病人接到手术室，包括病人的病历、术中用药、拍的片子。简单了解病史，做好登记工作，根据术中的需要和医师的要求，负责机器的开关和介入手术中的机器使用;做好影像资料的存档。工作完毕依序关闭各个分开关，如高压注射器开关、控制台开关等，最后关闭电源总闸。 5.严格执行放射防护的各项制度，遵守放射防护的基本原则。术后清 理防护服。 六、介入诊疗技术临床应用管理制度 一、本制度所称介入诊疗技术是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。 二、从事介入诊疗技术人员基本要求 （一）介入诊疗医师资质要求 1取得医师执业证书 ，执业范围为内科专业、外科专业及影像诊断与放射治疗专业医师。 2有 3 年以上心血管内科、心血管外科、胸外科或其他相关专业临床诊疗工作经验，具有主治医师以上（含主治医师）专业技术任职资格。 3拟从事介入诊疗技术的医师需经过本院或卫生部认定的其他介入诊疗技术培训基地的系统培训并考核合格。（二）其他相关卫生专业技术人员经过介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。 （三）医院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。 三、设备及设施符合国家相关要求。 四、介入诊疗技术管理 我院介入诊疗技术按照手术及有创操作的相关制度严格管理，具体可参照我院查对制度 、 病例讨论制度 、患者知情同意告知制度 、 围手术期管理制度 、 手术分级管理制度 、 手术安全核查制度 、 手术风险评估制度等相关制度。 （一）严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症。 （二）在实施介入诊疗技术前，必须经 2 名（其中至少 1 名为副主任医师）以上专业技术任职资格的医师决定，术者由具有介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。 （三）实施介入诊疗技术前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （四）开展介入诊疗技术的科室必须制定并发症等紧急情况处理的应急预案和流程，主管医师应全程参与介入诊疗过程，密切观察患者病情变化，与介入诊疗技术实施医师充分做好相应的急救准备工作，切实保障患者医疗安全。 （五）建立健全介入诊疗后随访制度，定期进行随访、记录。 （六）医院和科室应定期进行介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等，必要时实施再授权，保证介入诊疗技术质量持续改进。 （七）其他管理要求 1建立介入诊疗技术器材购入、使用登记制度。必须使用经药品监督管理 篇三：介入科组织管理制度介入科组织管理制度 第一条 在院长、书记的领导下，实行科主任负责制。介入科主任对科室 统一领导和管理。科主任一般应当由学科带头人、高年资医生担任。 第二条可分设副主任或组长协助科主任工作。 第三条 住院医师应实行介入放射学各种方法的轮转学习，力求全面掌握 介入放射学各种常用介入方法、以便发挥综合介入诊断和治疗的优势。鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研，培养成某一方面的专家。技术人员相对固定，定期轮转，能够掌握介入科各种设备的操作、使用，实现一专多能。 第四条 科主任全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面 管理好各级岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养，不断提高业务水平。 介入手术室管理制度 1凡在手术室的工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。 进入手术间时必须配戴导管室的鞋、帽、口罩、隔离衣、防护铅衣及铅围脖等。 2 进入介入室见习、参观二人以内的需经科室负责人和介入室护士长同意，三人以 上的需报医务科经业务副院长批准。参观和见习手术者，应接受院方医务人员的指导，不得任意游走及出入。 3介入室的药品、器材、辅料均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电器和蒸汽设备应该常规检查，以保证手术正常进行。介入室器械一般不得外借，如外借时必须经介入室主管副院长同意，麻醉药品和剧毒药品应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。 4无菌手术与有菌手术应该分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、材料、药品、辅料等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和辅料。 5 介入室在夜间及假日应该安排专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 6介入室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报，协同有关科室预防医院感染和研究感染原因，及时纠正。 7介入室应每天术后使用 2%消佳净拖地，定时开启空气消毒净化器进行消毒，每周大清扫消毒，每月作细菌培养（包括空气、洗过的手和消毒后的物品） 。 8手术通知单必须手术前一日交导管室以便准备，急症手术通知必须主治医师或值班医师签字。 9 接手术病人时，病人要穿医院手术衣服进入介入手术室，要带病历核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。 介入诊疗工作制度 一、操作室、手术室保持清洁、整齐，电脑 设备要求更高，要保持恒温、无尘。 二、非介入工作人员，未经许可不能进入，入室要换鞋；手术室使用等离 子体空气消毒净化器进行消毒净化，或用紫外线照射消毒，术后用消佳净溶液拖地。 三 电脑软件仪器由专人负责使用操作。 四 操作室内禁止吸烟，不准大声谈笑，保持空气清鲜。 五 手术前按临床需要和要求，认真细致阅读申请单全部资料，拟定好造 影或治疗计划程序，造影剂、治疗用药的剂量及材料等，摄影照片时间。 六 手术完毕后，清点器械物品，专物专管专用，关机切断电源。 介入手术室一般规则 1.凡进入介入手术室的工作人员，必须更换本室专用的衣、裤、帽、口罩、鞋。帽子必须盖住头发，外出时应更换外出鞋，穿外出衣，手术完毕后，衣、裤、口罩等须放到指定地点。 2.手术室应严格执行无菌技术操作，除参加手术及有关人员外，其它人员一律不准入内，室内应保持肃静，不得大声喧哗，禁止吸烟。 3.预约手术先由科室负责医师填写手术通知单。应于术前一日上午 12 时前发往手术室，如术中需特殊用物应预先注明。急诊手术应提前电话通知手术室或呼叫急诊值班人员。 4.各科室手术按预约时间进行，因故必须增加、减少或停止时应预先与护士长或值班护士联系。 5.值班人员应坚守岗位，随时准备接收急诊手术，不得擅离岗位。 6.造影室工作人员均应熟悉手术间各种物品的固定放置地点及使用方法，用后放回原处，急救药品、器械必须随时准备好，处于应急状态，一般 药品、器械必须定期检查，及时补充、维修。 7.室内一切物品未经负责人员许可，不得擅自外借。8.数字减影机、冼片机、心导管工作站、网络数据系统等未经许可不得擅自操作。 介入科岗位职责 1、 在科主任领导下，导管室内及其（附属设施） 、器械（导管）等 分别由技师和医师专人负责，分别做好机器和器械的维护、保养和维修工作，保证导管室的正常和应急运转。 2、 DSA 的三套人员（医师、技师和护师）均应相对固定，定期轮转， 确保其工作程序的稳定性和持续性。 3、 导管室医师应事先了解患者病情，严格掌握适应症和禁忌症， 操作时必须符合医疗规范。护师必须严格执行三查七