肠系膜病变影像诊断11

肠系膜脂膜炎的影像诊断江苏省镇江市中医院 CT室谈瑞生 2008 10 7 肠系膜主要由脂肪及穿行于其中的供应肠道的动、静脉和淋巴管构成。 Gudinchet 等早在 1927 年Jura 提出 “回缩性系膜炎 (Retractile mesenteritis ,RM) ,”1947 年 Pemberton 等描述 “肠系膜脂肪营养不良 (mesenteric lipodystrophy ,ML) ,”直到 1965 年 Ogden 等命名 “肠系膜脂膜炎 (mesenteric panniculitis ,MP) 。 ”有关 MP 的命名较多 ,病理证实:MP、 ML 和 RM代表同一种疾病。在组织学上炎性细胞浸润、脂肪坏死和纤维化往往不成比例混杂存在。肠系膜脂膜炎呈以慢性炎性细胞浸润、脂肪坏死和纤维组织形成 “假肿瘤结节 ”为特征的少见病。 1. 1 病因MP 病因不十分明确 ,大多数为原因不明的特发性病变。多数学者认为 :部分 MP与腹部手术、外伤、感染 (除外胰腺炎 ) 、溃疡病和局部缺血等所引起肠系膜损伤后的非特异性反应有关。一组 49 例 MP 中 ,34 例伴发恶性病变 ,11 例伴发良性病变。据统计 30 %MP 病人与恶性肿瘤有关 (其中 50 %为淋巴瘤 ) ,如慢性粒细胞性白血病和骨髓瘤、胸膜间皮瘤 ,子宫浆液性乳头状腺癌等。另有报道 MP是自身免疫性疾病。还与特发性腹膜后纤维化、多发性软骨炎、系统性红斑狼疮， Weber2Christian 病和 Gardners综合症有关。 1. 2 临床资料发病、年龄与部位 :MP 临床上较少见 , 。可发生于任何年龄 , 最常见于 50 60 岁 ,男 :女比例为 1. 5 1. 8 :1. 0。 90 %以上病人累及小肠系膜 ,偶累及乙状结肠系膜。临床表现 :少数病人无腹部症状。临床症状包括腹痛、恶心、呕吐、厌食、发烧、乏力、消瘦、恶病质、大便习惯的改变 (包括腹泻、便秘 ) 和便血。体征包括腹部肿块、腹膜刺激征、腹部膨隆、乳糜胸水和腹水。实验室检查 :大多数患者生化检查 ,血液、尿液和大便常规检查皆正常。部分表现白细胞升高、血沉加快、缺铁性小红细胞性贫血、低白蛋白血症和 C 反应蛋白 ( CRP) 升高。 2 组织病理学大体病理标本 ,病变呈橡胶样或坚硬的结节 (肠系膜根部单发结节 60 %、多发结节 15 % 和广泛性系膜增厚 20 % ) 。切面肿物呈黄色或棕黄色 ,内散在不规则无色的坏死或液化脂肪组织。组织学上 ,病变是由坏死、退变的脂肪组织 ,噬脂细胞 (代表肠系膜内吞噬脂质的巨噬细胞 ) ,淋巴细胞 ,浆细胞 ,嗜酸性细胞和不同程度的纤维组织组成 ,可见钙化 (可能是脂肪组织坏死的结果 ) ,出血和血管内血栓形成。以上病变常侵及肠系膜和浆膜下脂肪 ,并可扩展至肠壁肌层的粘膜下层 ,但粘膜层是正常的 ,可引起肠系膜淋巴管阻塞 ,导致粘膜下水肿的淋巴管扩张 ,引起肠腔狭窄、乳糜胸水和腹水。 3 影像学表现对肠系膜脂膜炎术前最有用的影像诊断方法是腹部 CT和 MRI。超声能显示病变 ,但敏感性低。普通 X线检查能间接反映病变。 3. 1 普通 X线检查对 MP 的放射学诊断最早用普通腹部透视或摄影 ,胃肠钡餐和 / 或钡灌肠检查。 50 %病人显示正常。异常征象包括肿块推挤小肠攀向四周移位、分离、横向延长 ,小肠纽结和成角 (由于系膜纤维化收缩所致 ) 、锯齿状狭窄、扩张、肠梗阻。若累及结肠系膜 ,则有特殊表现 ,结肠呈 “拇指纹 ”样狭窄、僵硬 ,易误诊为结肠癌。 3. 2 超声、彩色多普勒检查超声敏感性低 ,较少采用。与脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、畸胎瘤、脓肿和血管瘤相似。超声上表现为边界不清楚的以强回声为主的肿块 ,内见低回声区 (坏死、液化的脂肪组织 ) ,中心偶见更强回声区 (钙化 ) 。由于肿块与周围正常脂肪分界不清 ,因此 ,病变境界可不清楚。有的表现为边界清楚的略强回声 (主要为炎症和纤维化 ) ,内见强回声脂肪区和低回声液化的脂肪组织。彩色多普勒检查可以观察 SMA、 SMV 及其分支 ,肠系膜血管表现为正常或受压移位 ,并可用于指导活检。用阻抗指数(RI) 测血流 (现有争议 ) ,空回肠 RI为 0. 92 1. 00 ,表示高阻抗 . 3. 3 CT表现Doksaloginnaki 等对因各种症状在住院的 7620 个病人连续行腹部 CT检查 ,结果发现 MP 患者 49 人 ,占 0. 6 %。 CT是诊断肠系膜脂膜炎的有效方法 ,可明确显示病变的范围 ,提示病变为良性的 ,对有手术指征的病例可于术前准确定位。通常以炎性细胞浸润、脂肪坏死和纤维化的程度不同 ,CT表现各异。典型 CT 表现为围绕系膜大血管 (不受累及 ) 、边界清楚、密度不均匀的单个或多个软组织密度肿块 (与腹膜后脂肪密度相比 ) ,其内可见脂肪密度和低密度囊变区 ,大血管和肿块周围见 “脂肪晕环 ”,肠攀向四周移位。部分表现为系膜根部围绕系膜血管单个或多个以脂肪成分为主的肿块 ,内散在放射状条索样、结节样 (直径 5. 0mm) 软组织密度区 (代表炎症和纤维化 ) 。有的表现为有包膜的密度不均匀肿块 ,内有脂肪、水样或软组织密度区。少数表现为多房囊性肿块 (由于淋巴管和血管阻塞引起的淋巴管扩张 ) 。中心可见钙化。 3. 4 MRI 表现MRI表现虽无特异性 ,但显示脂肪、软组织成份和血管受累与否优于 CT,是诊断肠系膜脂膜炎最有价值的影像学检查方法 ,主要表现在两方面 : 显示不同组织的信号特点 ,如以纤维组织为主的肿物,T2WI 呈低信号。 显示主要血管 (SMA、 SMV) 及其分支是否受累 ,血管正常表现为 “流空效应 ”。因此MR 对显示病变纤维组织和评价血管是否受累方面是非常有帮助的方法。 3. 5 血管造影和 67Ga 闪烁法核素显像血管造影可见肿块为多血性或少血性病变 ,如SMA 血管造影可显示回盲肠动脉的系膜内分支远端表现为不规则地扭曲、聚集、闭塞等 ,但很少应用血管造影诊断 MP。 1例应用 67Ga 闪烁法核素显像表现为病变内有异常浓集区 ,具有很高的放射活性 ,病理上代表炎性反应。 4 鉴别诊断肠系膜脂膜炎的鉴别诊断较复杂 ,主要与类癌、淋巴瘤、转移瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪类肿瘤 (脂肪瘤、脂肪肉瘤、髓质瘤、血管平滑肌脂肪瘤和畸胎瘤 ) 鉴别。类癌与 MP 从 CT上难以区别 ,类癌可引起肝转移 ,血 52羟基吲哆乙酸升高。淋巴瘤多累及腹膜后间隙。转移瘤有原发肿瘤病史 ,肿物内无脂肪密度灶。平滑肌瘤多起自胃肠壁 ,内脏受累 ,不能与内脏分开。纤维瘤易发生在手术、外伤处 ,而 MP 易绕大血管 SMA、 SMV 生长。 MP 与脂肪类肿瘤从 CT 上不易区别 ,这时可以结合临床和病理结果来鉴别此外 ,由于本病常有弥漫性腹痛、腹胀并有手术史 ,临床上易误诊为粘连性肠梗阻。有时扪及肿块 ,且往往有恶质 ,可误诊为结肠癌等消化道肿瘤。 5 治疗与预后大多数病例具有自限性 ,通常不需要特殊治疗 ,仅并发肠梗阻时才手术治疗。若病变进行性增大 ,或为了改善临床症状 ,可用抗感染和 / 或免疫抑制剂、化疗 ,如强的松、皮质类固醇、黄体酮结合秋水仙碱、硫唑嘌呤、环磷酰胺。肠系膜脂膜炎是良性病变 ,很少复发 ,预后较好。综上所述 ,肠系膜脂膜炎是一种少见疾病 ,其特征是肠系膜脂肪组织发生非特异性的炎性疾病。大多数病人无自觉症状。在出现症状的病人中 ,其典型临床表现是腹痛及腹部肿块 ,极少数病人出现肠梗阻严重并发症。 CT和 MR 对诊断有帮助。此病的诊断标准包括 : 系膜脂肪单发或多发 “结节样 ”软组织密度病变 ,或系膜广泛性