膝关节内侧副韧带损伤

武威市人民医院武威市人民医院骨科教程骨科教程 武威市人民医院骨二科膝关节内侧副韧带及内侧结构的损伤与治疗Injuries to the Medial Collateral Ligament and Associated Medical Structures of the Knee主讲人：牛存良副主任医师武威市人民医院骨二科主 要 内 容41235愈 合分 型临床生物力学 解 剖研究背景67 临床疗效 诊 断研 究 背 景武威市人民医院骨二科内侧副韧带浅层及其他内侧的膝关节稳定结构 即内侧副韧带深层和后斜韧带 是损伤最为多见的膝关节韧带结构。 膝关节内侧的主要结构：1、内侧副韧带浅层的上段和下段2、内侧副韧带深层的板股韧带和板胫韧带3、后斜韧带。武威市人民医院骨二科v 对膝关节内侧损伤的 解剖、生物力学和治疗 的探索仍在不断推进，采用定量的方法测定解剖结构以及相关的生物力学试验和数字 X线摄影（ DR）使得损伤的严重程度从解剖角度而言更加确切，而由此创立的新的重建方法则可能进一步改善手术结果。v 大多数膝关节内侧结构损伤均为单发，这些损伤在参加体育运动的年轻患者中尤其多见，受伤机制主要包括膝关节外翻暴力，外旋或者在需要屈膝的运动中，如滑雪、冰球、足球等，多个方向的应力联合作用导致损伤。解 剖武威市人民医院骨二科v内侧副韧带浅层 ：内侧副韧带浅层，通常称为胫侧副韧带，是膝关节内侧最大的结构。该结构在股骨有一个附着点，在胫骨有两个附着点，定量研究显示股骨附着点为卵圆形，平均距离内上髁上方 3.2mm后方4.8mm。内侧副韧带浅层向远端延伸，在胫骨有两个止点近端止点 ：主要以一层软组织覆盖半膜肌腱前头的止点，位于胫骨关节线下方平均 12.2mm处；远端止点 ：较宽，直接附于骨上，距胫骨关节线远端平均61.2mm，恰位于胫骨后内侧嵴稍前方。有研究表明内侧副韧带浅层胫骨上两个独立的附着点使其成为了两个不同的功能组分。武威市人民医院骨二科武威市人民医院骨二科v后斜韧带：后斜韧带是半膜肌腱远端纤维的延伸，参与组成并加强后内侧关节囊，由附于膝关节的三组筋膜组成，其中以中央臂最为重要。后斜韧带中央臂在股骨上的附着点平均位于腓肠肌结节远端 7.7mm前方2.9mm。近来学者们注意到内侧副韧带浅层和后斜韧带是各自独立的结构，虽然对于后斜韧带股骨附着点的描述仍存在很大差异 武威市人民医院骨二科v内侧副韧带深层：v 内侧副韧带深层 主要由关节囊内侧部分增厚而形成，位于内侧副韧带浅层的深面，可分为板股韧带和板胫韧带两部分（图 1-B）。v 板股部分 的附着点稍呈弧形凸起，在内侧副韧带浅层深面，位于其股骨附着点以远 12.6mm。v 板胫部分 较板股部分更短更厚，止于胫骨内侧平台关节软骨缘稍远处，约位于内侧关节线下方 3.2mm，距内侧副韧带浅层近侧胫骨止点上方 9.0mm。v 另外有学者也曾报道板股部分的附着点位于内侧副韧带浅层的深面，而板胫部分则在胫骨关节面的稍下方 。分 型武威市人民医院骨二科v 膝关节内侧损伤有一个被广泛应用的等级评价方法膝关节内侧损伤有一个被广泛应用的等级评价方法，参照美国医学会，参照美国医学会 运动损伤命名法标准运动损伤命名法标准 而制定而制定（下图）。按照该评价系统：（下图）。按照该评价系统：v 单纯单纯 I度：少量纤维撕裂，伴有局限性压痛无松弛；度：少量纤维撕裂，伴有局限性压痛无松弛；v 单纯单纯 II度：局限性压痛，内侧副韧带纤维及后斜纤度：局限性压痛，内侧副韧带纤维及后斜纤维部分撕裂。纤维仍然存在一定的张力，伴或不伴维部分撕裂。纤维仍然存在一定的张力，伴或不伴有病理性的松弛；有病理性的松弛；v 单纯单纯 III度：表现为外翻应力下可见完全断裂及松弛度：表现为外翻应力下可见完全断裂及松弛。（详见下图）。（详见下图）v 临床医生可以参照这一评价系统确定其最初的损伤临床医生可以参照这一评价系统确定其最初的损伤等级，制定治疗计划（手术或非手术），并可作为等级，制定治疗计划（手术或非手术），并可作为非手术治疗愈合与否的验证手段。非手术治疗愈合与否的验证手段。 武威市人民医院骨二科左膝前内侧面观，所示为参照美国医学会 运动损伤命名法标准 制定的损伤等级评价标准。单纯 I度损伤表现为局限性压痛无松弛；单纯 II度损伤表现为范围更大的压痛，内侧副韧带纤维及后斜纤维部分撕裂；单纯 III度损伤表现为完全断裂，在外翻应力下可见松弛。愈 合武威市人民医院骨二科v 据研究报道，内侧副韧带浅层血供丰富，其愈合通常遵循经的愈合模式： 出血、炎症、修复和重建。v 但也有与之不同的报道，动物实验显示内侧副韧带浅层的愈合与 损伤的位置 密切相关。v 研究的结论认为 早期活动可促进内侧副韧带浅层损伤的愈合，改善其生物力学性能。 这一结论后来也常常被引用，作为类似的非手术康复计划在人类相关损伤中应用的理论依据 。临床生物力学武威市人民医院骨二科v 深入了解膝关节内侧结构的生物力学性能对于明确哪些结构损伤必须进行修复或重建意义重大。v 生物力学研究显示内侧副韧带浅层主要起到限制膝关节过度外翻的作用。v 一些研究表明：他们发现 外翻稳定性的维持在膝关节的各个屈曲角度，内侧副韧带深层的板股韧带更为重要，而屈膝60时内侧副韧带深层的板胫韧带则发挥主要作用 。v 另外也有研究表明膝关节 屈曲 30至 90时内侧副韧带深层也可对抗外旋扭矩。武威市人民医院骨二科因此，综合文献中的信息及我们个人的观点，我们认为，对于具备手术修复或重建指征的病例，进行手术治疗时应考虑 修复或重建所有受损的膝关节内侧结构 ，以恢复这些结构相互间正常的负荷分担关系。以上述定量解剖和生物力学研究为基础创立的膝关节内侧解剖重建方法（见下图），通过完全切开暴露内侧副韧带浅层和后斜韧带，以期恢复膝关节正常的稳定性。有研究认为该重建方法可恢复几近于正常的膝关节稳定 性武威市人民医院骨二科v 图 3 图示为膝关节内侧重建方法（左膝内侧面观）。内侧副韧带浅层（sMCL） 和后斜韧带（ POL） 分别应用两条移植腱经 4个骨隧道进行重建。注意内侧副韧带浅层的近侧胫骨附着点主要通过软组织附于关节线稍下方，术中可将内侧副韧带浅层的移植物缝合到半膜肌的前头进行重建。诊 断武威市人民医院骨二科v 病史：病史：患者自述的受伤机制：通常包括膝关节接触性或非接触性的外翻暴力，主诉：通常为膝关节内侧面的疼痛和肿胀。v 临床评估：（ 见下图）屈膝 20 至 30 施加外翻应力检查膝关节内侧间隙的宽度。患者的大腿置于检查床上以放松大腿的肌肉。通过足踝部对膝关节施加外翻应力，然后进行触诊检查膝关节内侧间隙的宽度，以确定关节间隙是否存在增宽。v B：内侧结构完全损伤在膝关节屈曲 30 和 90 时都可使外旋异常增加，导致胫骨外旋试验（ dial test）阳性。如图所示，患者的下肢置于 90 屈膝位，并与对侧正常的膝关节比对其外旋的程度。武威市人民医院骨二科武威市人民医院骨二科v示意图（ A）和膝关节侧位片（ B）显示基线的位置，将 X线片与膝关节内侧重建时相关重要结构附着点的解剖位置进行比对。 MPFL：内侧髌股韧带附着点； POL：后斜韧带； sMCL：内侧副韧带浅层； DASM：半膜肌腱直头附着点；第 1象限：前上；第 2象限：后上；第3象限：前下；第 4象限：后下。影像学评估武威市人民医院骨二科v外翻应力位 X线片显示左膝内侧副韧带浅层和后斜韧带 III度损伤。当临床医生在屈膝20施加应力时，与正常的右膝相比，内侧关节间隙增宽了 7.3mm。武威市人民医院骨二科v质子密度加权 MRI显示内侧副韧带浅层和内侧副韧带深层的板胫韧带自其胫骨附着点上撕脱，为新鲜损伤。股骨外上髁可见骨小梁微骨折，这很可能是由压缩暴力所致。箭头所指为内侧副韧带浅层的远端止点，已从胫骨附着点上撕脱。临 床 疗 效武威市人民医院骨二科v非手术治疗尽管内侧结构的损伤在膝关节韧带中最为常见，而关于其治疗则仍然存在不少争议。以往治疗新鲜的内侧副韧带损伤通常都采用保守疗法，早期制动并在保护下负重，据报道患者最终的疗效良好。v 总的说来，比较一致的观点是，对于新鲜的单纯 I度或 II度损伤都可首先进行非手术治疗，因为通常都可获得较好的临床结果。另外有几个康复方案也是可取的，各自都获得了满意的疗效。值得注意的是，临床医生在处理患者时用到的这些治疗方案各不相同，据我们所知，目前还没有一项研究针对特定程度的膝关节内侧损伤，前瞻性地比较不同的康复治疗方法（见附录）。因此很难对这些研究进行对比，然而，其所应用的功能锻炼及时限则有很大部分是类似的。武威市人民医院骨二科v手术治疗有研究表明，在新鲜的和陈旧性膝关节外翻不稳中，内侧副韧带浅层和后斜韧带合并损伤的发生率很高，这也提示后斜韧带对于维持膝关节内侧的静态稳定发挥了重要的作用。处理这种合并损伤的手术方法包括对内侧副韧带浅层和后斜韧带的直接修复、一期修复并增强、内侧副韧带浅层胫骨止点前移、鹅足移位、内侧副韧带浅层止点前移伴鹅足移位，以及重建术等，后者目前尚缺乏生物力学研究的支持。武威市人民医院骨二科v对于伤及内侧副韧带浅层、后斜韧带以及内侧副韧带深层的膝关节内侧完全损伤，我们更倾向于解剖重建内侧副韧带浅层和后斜韧带（图 3和 8）。v该方法应用两条移植物通过四个骨隧道分别重