动脉瘤护理查房ppt课件

颅内动脉瘤护理查房 1 一、颅内动脉瘤的定义 二、颅内动脉瘤的病因 三、颅内动脉瘤的临床表现 四、颅内动脉瘤的治疗 五、病史介绍 六、实验室及辅助检查 七、入院后治疗 八、护理诊断 九、护理措施 十、效果评价 2 一、颅内动脉瘤的定义 颅内动脉瘤（ intracranial aneurysm ） 是由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨 出。主要见于 40-60岁的中老年人。 80%发 生在大脑动脉环（ Willis环）的前部及其临 近的动脉主干上。颅内动脉瘤破裂出血在 脑血管意外中居第三位，仅次于脑血栓形 成和高血压性脑出血。 3 一、颅内动脉瘤的定义 Willis环：又称大脑动脉环，位于基 底下方、蝶鞍上方、视交叉、大结 节、乳头体周围。由前交通动脉、 两侧大脑前动脉始段、两侧颈内动 脉末段、两侧后交通动脉和两侧大 脑后动脉始段吻合而成。 是颅内最 重要的侧支循环途径，将两侧半球 和前后循环联系起来。 当构成此环 的某一动脉血液减少或被阻断时， 通过环调节，血液重新分配，以减 少缺血部分，维持脑的营养和机能 活动。 4 一、颅内动脉瘤的定义 1、形态： 大致分为囊状（球形、葫芦 形、漏斗形）梭形以及壁间 动脉瘤。 2、大小：按直径大小分为四类 小动脉瘤： 0.5cm 一般动脉瘤： 0.6cm1.5cm 大型动脉瘤： 1.6cm2.5cm 巨大动脉瘤： 2.5cm 5 二、颅内动脉瘤的病因 1.先天性动脉瘤 最为多见，占 80% 90%，大多呈 囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动 脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。 2.后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉 瘤；占 10% 18%。 .感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占 0.5% 2.0%。 .外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占 0.5%左右。 6 二、颅内动脉瘤的病因 常见部位： 颈内动脉系统动脉瘤 包括颈内动脉 -后交通动脉瘤；大脑前动脉 -前交通动脉瘤 ；大脑中动脉瘤 椎基底动脉系统动脉瘤 包括椎动脉瘤；基底动脉瘤；大脑后动脉瘤 7 三、颅内动脉瘤的临床表现 1.出血症状： 动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、 恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产 生偏瘫及意识障碍。 2.非出血症状： 由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。 (1)颈内 后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球 外斜，甚至视力下降。 (2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智 能障碍、消化道出血等表现。 (3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。 (4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、 声音嘶哑等症状。 8 三、颅内动脉瘤的临床表现 Hunt分级： 级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。 级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有 、 、 颅 神经受累症状。 级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高 表现。 级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增 高表现。 级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直 和病理呼吸等濒危状态。 9 三、颅内动脉瘤的临床表现 1、脑血管造影是确认颅内动脉瘤所必须的检查 目前提倡行选择性全脑 DSA（血管造影数字减影） 2、头部 MRI 3、头部 CT 10 三、颅内动脉瘤的临床表现 并发症 1、脑血管痉挛 2、动脉瘤破裂出血 3、颅内压增高 11 三、颅内动脉瘤的临床表现 脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重 并发症之一，发生率占约 30%50%。发生 率与出血后的临床病情呈正相关。常发生 于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血 4d后 发生，持续 1015d消退。 12 三、颅内动脉瘤的临床表现 严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使 整个脑功能发生紊乱，在出血或手术 4d后 患者病情加重，昏迷加深，瘫痪及颅内压 增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血 管痉挛所致。除上述症状外，脑血管造影 可显示脑血管痉挛并确定其范围。 TCD（ 经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高， 脑血流量减少， CT与 MRI或 MRA（磁共振 血管造影）对脑血管痉挛的诊断也有帮助 。 13 三、颅内动脉瘤的临床表现 动脉瘤破裂出血： 颅内动脉瘤首次破裂出血后，有 18%30%发生再 出血。死亡率为 20%50%。为防止再出血，对病 情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗 ；对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶 治疗是目前认为较有效的方法。在首次出血后 2周 左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头 痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新 鲜血或 CT、 MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又 有新鲜出血等均是再出血的诊断依 据。 14 三、颅内动脉瘤的临床表现 颅内压增高 颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起 颅内压增高。 （ 1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。 （ 2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。 （ 3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。 （ 4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。 当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。 （ 5）颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急 性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发 症之一，应行急诊脑 CT或 MRI检查，以尽早明确诊断。 15 四、颅内动脉瘤的治疗 1、手术治疗 （夹闭 修补） 2、血管内栓塞术 （介入） （ Hybrid手术 复合手术 外科 +介入） 3、非手术治疗 16 四、颅内动脉瘤的治疗 手术治疗 防止或减少动脉瘤出血的 机会； 保证正常的脑血液循环， 尽可能不发生脑缺血性神经 功能障碍。 17 四、颅内动脉瘤的治疗 手术的方式分直接手术与间接手术两类： 直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手 术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉 瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭 或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法 。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保 持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理 想的治疗方法 18 四、颅内动脉瘤的治疗 颅 内 动 脉 瘤 术 中 模 拟 图 19 四、颅内动脉瘤的治疗 间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦 内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结 扎前必须做 Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支 循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内 侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并 发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动 脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术 。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（ 数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可 调节的颈动脉夹，如 Selverstone夹，在较长时间内（数 天至 10余天）逐渐将动脉阻断。 20 四、颅内动脉瘤的治疗 颅内动脉瘤术前和术后的 DSA 21 四、颅内动脉瘤的治疗 血管内栓塞术 属于介入治疗方法，采取经皮 穿刺股（或颈）动脉，插入导 引管，再经导引管插入微导管 （如 Magic-BD2L、 Tracker-10 或 18）至动脉瘤内或载瘤动脉 ，经微导管送入栓塞材料（如 球囊、微弹簧圈），将动脉瘤 或载瘤动脉闭塞的方法。 22 四、颅内动脉瘤的治疗 23 四、颅内动脉瘤的治疗 Hybrid手术 24 四、颅内动脉瘤的治疗 非手术治疗 适应症： 急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确； 病情严重的 、 级病例不允许作开颅手术，或手术需 延迟进行； 动脉瘤位于手术不能达到的部位； 拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。 25 四、颅内动脉瘤的治疗 具体措施 患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高； 严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化； 加强护理，预防各种并发症； 用导泻剂防止便秘； 有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行； 血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压； 止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用； 抗脑血管痉挛的治疗； 防治脑积水的措施。 26 五、病史介绍 36床，曾景芳，女， 86岁，因 “全脑血管造影术后 54 天，呼吸困难加重 5天 ”于 2016-2-25日 9:00收入我院 ICU 治疗，经 1+月治疗后病情有所好转，于 2016-3-30转入我 科继续治疗。 现病员 P80次 /min， R20次 /min， BP133/87mmHg ，神志呈嗜睡状，双瞳对等约 3.0mm，光反射均灵敏，持 续气管导管接人工鼻吸氧，心电血氧监测，保留胃管及尿 管均通畅，固定。鼻饲流质饮食。四肢活动无障碍，病员 阵阵烦躁，于约束带保护性约束双上肢，定时协助翻身， 拍背。 27 六、实验室及辅助检查 1、实验室检查（ 2016-5-29） 尿酸： 439.3ummol/L （ 142-416） 内生肌酐清除率（ Ccr）： 56.83ml/min（ 80-200） 2、辅助检查 DSA：德阳人民医院未发片 CT：最近几月未做 28 七、入科后治疗 1、入科后予气管导管内吸氧，心电血氧监测，鼻饲流质饮食，药物予补 液、营养脑神经、化痰、抑酸、抗感染，静脉营养等对症支持治疗。 2、因 “外周血管条件差 ”于 2016-4-14行中心静脉穿刺置管术。 3、于 2016-5-17停止静脉输液 4、于 2016-6-3拔除中心静脉导管 5、现口服药物治疗 羧甲司坦片 0.5g tid 马来酸依那普利 10mg bid 酒石酸美托洛尔 12.5mg bid 29 八、护理诊断 1、清理呼吸道无效 2、有感染的危险 3、意识障碍 4、电解质紊乱 5、潜在并发症：脑血管痉挛、动脉瘤破裂出血、颅内压增高 6、营养失调，低于机体需要量 7、有皮肤完整性受损的危险 8、废用综合征 9、便秘 10、生活自理缺陷 11、知识缺乏 30 九、护理措施 1、清理呼吸道无效 1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2 保持病室清洁、维持室温 18-22度、湿度 50%-60%，避免空气干燥。 3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每 0.5-1小时 1次。 4 监测体温