发育性髋发育不良ppt课件

发育性髋发育不良 Developmental Dysplasia of the Hip 1 命 名 北美小儿矫形外科学会 （ POSNA ） 于 1992年将先天性髋关节脱位 （ CDH ） 更名为发育性髋发育不良 （ DDH） 。 1 分 类 1、 髋臼发育不良：又称髋关节不稳定， X片常以髋臼指数增大为特征。 2、髋关节半脱位； 3、髋关节脱位； 4、先天性髋脱位，又称畸胎型髋脱位。 1 1、 不同国家、地区、人种差异很大。 国外统计：美国 9.1 13.3 ；意大利北 部 9 12 ；英国南安普敦 2.3 ； 美国白种人 1 2 ；黑人罕见。 我国：上海 0.91 ；北京地区 3.8 ；香 港 0.07 ； 我院统计资料： 0.87 。 发 病 率 （ 1） 1 2、 家族遗传因素： 约有 20的 DDH病人具有家族史。 3、 性别因素： 女孩占绝对优势，我国统计男女 之比为 1:5。 发 病 率 （ 2） 1 4、 地区与种族之间的发病率差异很大，这与 遗传因素、环境的影响以及生活习惯等有关。 如南非、中非有的民族以及我国南方人民习 惯背婴儿，这样婴儿的髋关节经常保持在屈曲 、外展外旋位， DDH的发病率显著降低。 发 病 率 （ 3） 1 相反如意大利北方、德国有的民族 及我国北方习惯用捆绑方式，使新生儿 髋关节固定于伸直内收位，其 DDH 的 发病率明显增高。 发 病 率 (3) 1 5、 季节因素： 冬季出生的婴儿，发病率明显增高。 可能因为天气寒冷，婴儿被紧紧包裹， 髋关节处于伸直内收位，使得不稳定 的髋关节发生了脱位。 6、 胎位与发病率： 临床统计臀位产婴儿 DDH发病率较 高，国外报道约 23 ，上海 26 。臀位 产较之头位产 DDH的发病率高达 10倍。 发 病 率 （ 4） 1 尚不明确。以多基因与多因素解释较合乎逻辑。 多基因指双亲中一方或双方存在几个 异常活跃的基因，虽在家族中无特殊分布模 式，但可遗传，也可能为基因突变的结果。 多因素指胎位、季节、关节松弛。 臀位产发病率约为 16 30 ，秋冬季 发病率高；吴守义统计 DDH及正常儿童各 200例， DDH关节松弛占 34 45 ，正常 只有 8 12 。 病 因 1 1、 骨骼的变化： A、 髋臼：正常呈拱形球窝状， DDH患儿随生 长发育逐渐变浅、呈三角形，髋臼外上方发育 最差、呈斜坡形，承受的压力超过正常一倍多 ，久之造成关节软骨面磨损、发生退行性变。 B、 股骨头：正常呈球形，脱位后由于受压变 为不整的椭圆形，头臼不称可造成复位困难。 关节软骨面一般光滑。 脱位可使得股骨头骺发育迟缓、二次骨化 中心出现延迟。 DDH 的病理变化 （ 1） 1 DDH的病理变化 （ 2） C、 股骨颈：可变短变粗。 颈干角： DDH可合并发生髋内、外翻。 前倾角：正常新生儿 25 35度，随年龄逐渐减小。 脱位后肌肉收缩使头向前旋转，前倾角变大，可达 60度以上。 前倾角增大或颈干角加大（髋外翻），均造成 DDH复位后不稳定性增加。 1 DDH的病理变化 （ 3） D、 骨盆与脊柱：脱位侧骨盆常伴发育异常 ，如：假臼形成、髋臼基底增厚、坐骨结节 分开、耻骨联合增宽等。 单侧脱位后骨盆发生倾斜、代偿性脊柱 侧弯出现，并随年龄加重。 双侧脱位腰椎前凸显著增加、臀部后翘 、骨盆较为垂直。 1 DDH的病理变化 （ 4） 2、 软组织变化：严重程度与年龄、脱位高度 成正比。 A、 盂唇 ：胚六周，髋臼和股骨头之间由间 质细胞连接而出现间隙，中间的间质细胞逐渐 吸收，形成关节腔。任何刺激使间质细胞停止 吸收，即出现盂唇。胚 7 8周，关节囊、髋臼 盂缘形成。 盂唇过度增大、内翻可阻碍复位，尤其合 并头臼不称时，常常复位失败。 1 DDH的病理变化 （ 5） B、 关节囊 ：正常关节囊起于髋臼缘、止于大 小转子间嵴，新生儿关节囊厚度约 0.5 1mm。 脱位使关节囊拉长，其前方由于髂腰肌压迫而 出现压迹，造成挛缩，甚至呈现葫芦状，阻碍 股骨头复位。 有时拉长的关节囊与髂骨翼产生粘连，关 节囊前方完全覆盖髋臼缘，形成类似皮鼓臼， 造成复位不能。 随年龄增长及负重的影响，关节囊顶部的 持重部位可显著增厚，达 3 8mm。 1 DDH的病理变化 （ 6） C、 圆韧带 ：脱位后圆韧带改变不一，部分 病例拉长、增宽和肥厚。部分病例可局部消 失或完全消失。 正常小儿圆韧带内血管在不同时期发生 变化，脱位者多数栓塞，但这与治疗后的缺 血坏死等合并症多无关联。 1 D 、 肌肉 ：脱位后髋周肌肉均相应发生挛缩、 肌腱纤维变性，其严重程度与年龄和脱位高度 成正比。治疗时应重视松解，以防止复位后髋 臼和股骨头之间压力急剧增加，导致股骨头缺 血坏死。尤其要重视内收肌和髂腰肌的处理， 特别是髂腰肌切断，极有利于提高难复性病例 的复位成功率。 DDH的病理变化 （ 7） 1 E、 髋臼横韧带 ：脱位后髋臼横韧带 比正常更为突出、硬韧和增宽，甚而 影响股骨头中心复位，因此手术中必 须切断。 DDH的病理变化 （ 8） 1 早诊断、早治疗非常重要！ 充分应用解剖发育知识，尤以股骨头 二次骨化中心未出现前更为重要，认 真发现异常体征及 X线的异常，方能 及早正确地诊断。 诊 断 （ 1） 1 诊 断 （ 2） 1、 早期诊断：新生儿普查极为重要。 大腿内侧皮纹不对称、腹股沟不 对称、臀纹不对称、脱位侧髋部增 宽、股三角空虚、大转子上移、双下肢不等长，蛙式试 验（）、 Allis征（） 1 诊 断 (2) 有家长叙述病史时讲到：给患儿把尿 时可感觉髋部弹响，这就是 Barlow征（弹 出试验）、 Ortolani征（）。 DDH患儿的站立、行走均比正常婴 幼儿晚， Trendelenberg征（）。 1 诊 断 （ 3） 2、 X光片： 髋臼指数： 髋臼外缘向髋臼中点连线与 H线 （ Hilgenereiner线）相交所形成的锐角。 Perkin方格： 自髋臼外缘向 Y-Y线划一垂线， 将髋臼分成四个象限。 1 诊 断 （ 4） CE角 ： 股骨头骺中心到髋臼外缘 的连线，与股骨头骺中心和 Y Y线 垂线之间的夹角。 正常人的最小值为 20度。 1 诊 断 （ 5） 二次骨化中心未出现前的 DDH诊断依据 ： 髋臼指数大、 Shenton线不连、股骨 颈内侧缘距泪点的距离不等、股骨近端 距离 Y-Y线的垂直距离小（正常 9.5mm） 。 1 治 疗 （ 1） 一、 治疗原则： 1、 早诊断、早治疗； 2、 方法因年龄而异，其结果亦因年龄而不同； 3、 保守治疗方法甚多，失败后应及早手术治疗 ； 4、 不能期望某种手术方法可以解决 DDH中存在的 广泛病理变化，而是依据每一例具体情况，恰当选 择、合理应用、取长补短，加以发挥和改进，才能 保证预期效果。 5、 术后有计划的关节功能训练和肌肉力量训练 对治疗结果甚为重要。 1 治 疗 （ 2） 二、 治疗年龄与预后： 1、 年龄与效果的关系： 10岁 不满意， 60不同程度残疾 1 治 疗 (2) 2、 年龄与治疗方法选择： 六月龄内 宽尿布、连衣輓具 一岁半内 内收肌、髂腰肌切断，闭合复位 两岁以上 切开复位，髋关节重建手术 十岁以上 挽救性手术 1 治 疗 （ 3） 三、 保守治疗：方式多样。不论何种均应手法 轻柔，防止头骺分离；还应避免过多的复位 脱出试验，以免缺血坏死。 1、 新生儿婴儿：宽尿布、连衣輓具，髋 关节维持在屈曲、外展位，可逐渐复位。 1 治 疗 （ 4） 2.一岁半以内：麻醉下闭合复位，常规行双侧内收 肌松解、患侧髂腰肌腱切断。复位后髋关节处于外 展 70度、屈曲 90度、外旋 60度固定，若稳定则采取 简易方式、不稳定则以传统蛙式石膏固定。 A、 固定时间：蛙式位三个月（外展 50度不适宜。 1 女， 4岁。 Pemberton手术 55 术后三个月 术后半年 56 术后 13个月 57 治 疗 手术方法介绍 （ 7） 二、 Salter截骨术： （一）、概述： 1958年 Salter首先描述，依据臼 发育不良造成头前外侧覆盖不佳，而设计的反方向 骨盆截骨术。属完全性截骨，远截骨端以耻骨联合 为轴心，向前、下、外旋转，矫正臼的方向。取同 样大小髂骨翼楔形骨块嵌入截骨开口区，克氏针固 定于满意位置。 1 治 疗 手术方法介绍 （ 8） （二）、适应症： 1、年龄： 1.5 7岁；青少年半脱位。 Salter于 1981年提出 12 15岁或更大。 2、髋臼指数少于 40度（ Salter截骨只能矫正 15度） 。 3、关节活动正常，尤其屈曲活动。 1 治 疗 手术方法介绍 （ 9） （三）、手术技巧： 1、切口： Smith-Peterson； 2、剥离髂骨翼骨膜时将其骨骺一同推向内侧 ； 3、截骨线自坐骨切迹到髂前上、下棘之间； 4、 注意： 巾钳夹住截骨远端向外提拉出 0.5cm ，然后向前向下向外旋转，可避免截骨端分离而影 响髋臼指数矫正的效果。 5、截骨端嵌入一块楔形髂骨，固定克氏针勿 穿入关节内。 1 治 疗 手术方法介绍 （ 10） （四）、术后处理： 1、单髋人字石膏固定，髋关节于外展 20 30 度中立位； 2、固定时间 3 6周，依年龄及是否行切开复 位而定； 3、功能训练： 3个月内主要训练关节活动， 3 6个月在关节活动训练的同时，可行肌肉力 量训练； 4、负重指征：切开复位后半年、囊外 3月，髋 关节功能基本恢复、股骨头无缺血情况。 1 治 疗 手术方法介绍 （ 11） （五）、并发症： 1、坐骨神经、臀上动脉损伤。 2、功能受限：尤以屈髋受限更明显 。 3、植骨吸收。 4、股骨头缺血坏死。 1 治 疗 手术方法介绍 （ 12） （六）、优缺点： 优点： 1、手术不复杂； 2、髋臼上方结构未改变，不破坏关节软骨 ，术后关节僵硬者少； 3、年龄限制少。 缺点： 1、截骨不稳定，需要内固定； 2、髋臼指数的改善受一定限制； 3、髋臼后方发育不良者不宜行此手术，否 则易造成后脱位。 1 治 疗 手术方法介绍 （ 13） 三、 Chiari骨盆内移截骨术： （一）、概述：通过髋臼上缘骨盆内移截骨，使 髋臼面积扩大，达到充分覆盖和包容股骨头，减少 了股骨头单位面积的负荷应力；其次由于股骨头相 应的重心内移，增加了臀肌的相对长度，使其杠杆 力矩相对增长，减小关节内压力，改善臀肌步态。 1 治 疗 手术方法介绍 （ 14） （二）、适应症： 1、适应于大龄、髋臼指数较大的髋脱位。 2、其它术式失败者。 1 治 疗 手术方法介绍 （ 15） （三）、手术技巧： 1、切口： Smith-Peterson； 2、截骨线起点尽量靠近髋臼的上缘，切勿过 高以避免出现台阶，也不能过低而损伤头臼； 3、截骨线要有向下 10度的倾斜，这样内移后 截骨近端形成屋檐状，增加股骨头的覆盖； 4、 注意： 截骨宜用骨刀，以呈现弧形。不能 用线锯。 5、坐骨切迹的内外侧均应以骨膜启子保护， 否则会损伤血管神经。 1 治 疗 手术方法介绍 （ 16） （四）、术后处理： 1、髋关节于外展位固定六周； 2、固定 6周后去石膏，禁负重功能训练； 3、术后 3个月拍片复查股骨头有无缺血及截骨 端的愈合情况，决定是否负重； 4、术后半年、一年各复查一次。 1 治 疗 手术方法介绍 （ 17） （五）、优缺点： 优点： 1、操作简单； 2、重心内移，增加了臀肌力量及股骨头的 覆盖、改善步态； 缺点：骨盆变形严重，同时由于年龄偏大、可塑性 小， 10的病人会影响分娩。 1 治 疗 手术方法介绍 （ 18） （六）、并发症： 1、坐骨神经损伤，因截骨远端内移 而受到牵拉。 2、臀上动静脉损伤。 3、髂外动脉损伤。 1 治 疗 手术方法介绍 （ 19） 四、 我院改良 Pemberton手术： （一）、概述：每一术式均有其局限性，一种术 式不能解决 DDH的所有问题。 改良 Pemberton术式，其旋转中心不在 Y形软骨 ，而是在髋臼顶部，适应症年龄加大，髋臼指数不 局限于 50度以下。 1 治 疗 手术方法介绍 （ 20） （二）、手术技巧： 1、切口： Smith-Peterson； 2、剥离髂骨翼前 1 2至坐骨切迹； 3、关节内清理彻底； 4、截骨： 范