感染性疾病的现代观点与降钙素原的临床价值ppt课件

感染性疾病的现代观点与 降钙素原 (PCT）的临床价值 1 2 内 容 感染性疾病的现代观点1 降钙素原（ PCT）的相关知识2 PCT：感染 和脓毒症 的标 记蛋白3 PCT：监测和指导临床抗生素使用4 3 4 感染性疾病是威胁人类健康的重要疾病 感染性疾病是全球人类需要共同面临的挑战 Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition. 5 全球感染性疾病现状 WHO(2008,2011)的统计数 据提示： 感染 是造成人类死亡最重要 的因素 约占全球每年总体死亡率的 25.5%(大约 1500 万人） 每年全球死亡人数 (单位 : 百万 ) Anthony S. Fauci, M.D., et al. N Engl J Med 2012; 366:454-461 其中 呼吸道感染 则是导致患 者死亡最主要的感染性疾病 每年约造成 430万 人死亡 6 病原微生物的致病机制 致病原的致病力 主要与三因素有关 1.致病原的 毒力强弱 3.侵入部位 是否合适 2.侵入宿主机 体的数量 7 细菌 人体 抗生素 免疫抵抗 致病 药物代谢 不良反应 抑杀细菌 对抗耐药 8 感染对机体的影响 致病原清除痊愈病变局限 介质反应介导 致病原播散 机体对致病微机体对致病微 生物的反应生物的反应 1.正常免 疫反应 2.过度免 疫反应 3.缺陷免 疫反应 器官功能损害 病原微生物及介质致病 9 急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或 合并急性感染占急诊就诊病因的第一位 1 1. 郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。 2006年第 5期第 1512页 -1515页 薛晓艳。中华急诊医学杂志。 2006年第 12期第 1118页 -1121页。 Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005. 支气管肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎 /AECOPD 国外学者研究表明： 75的社区获得性肺炎 (CAP)在急诊科进行 初始诊断和治疗 2 复杂性腹腔内感染 (腹腔中空脏器穿孔 /损伤 )是外科常见疾病 脓肿形成 /腹膜炎 (原发性 /继发性 )3 急诊科常见的感染性疾病 10 急诊科常见感染疾病 Emerg Med J. 2012 Jun 29. 11 急诊感染 VS 专科感染 普通感染 急、危、重症感染 特殊人群感染 慢性疾病急性加重感 染 局部感染 局部感染影响全身 全身感染 病灶不能清除的感染 急诊 专科 12 急诊病人中常 见的特殊人群 A D B C E 存在复杂因素 体质异常（高龄、营养 状态差、恶液质等） 妊娠期和哺 乳期妇女 脏器功能障碍及衰竭 中性粒细胞缺乏合并感染 13 感染的严重状态 -脓毒症 ACUTE ORGAN DYSFUNCTION (Severe Sepsis) DEATH SEPSIS ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection” “ 脓毒症脓毒症 是由是由 感染感染 引起的引起的 全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 (SIRS)” ACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科学会美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会危重症监护医学学会 感染 全身炎症 反应综合征 脓毒血症 严重脓毒血症 14 脓毒症是由感染引发的 SIRS 感染 脓毒症 SIRS 炎症介质内毒素 SIRS 诊断标准 体 温 38C or 90/min 呼 吸 20min or PCO2 12,000 or 10% 非成熟粒细胞 脓 毒 症 = SIRS + 感染 重度脓毒症 = 脓毒症 + 器官功能 障碍 或 组织低灌注 脓毒症休克 = 重度脓毒症 + 补液 后低血压 15 脓毒血症 /败血症 SIRS+感染 SepsisSIRS 感染感染 /外伤外伤 Severe Sepsis 严重脓毒血症 脓毒血症，并伴有至少 1个以 上器官出现功能障碍 心血管系统 肾脏 呼吸系统 肝脏 中枢神经系统 脓毒性休克 严重脓毒血症 ,纵 使给予了体液复苏 仍出现低血压 Chest 1992; 101: 1644-55 Cardiovascu lar Kidney Hematologic alLiver CNS Respiratory 脓毒症的发展脓毒症的发展 Systemic Inflammatory Response Syndrome 全身炎症反应综合征 （满足以下 2个或以上条件） 体温 38 or 90/min 呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白细胞 16 死亡率随病程发展而增加 Rangel-Frausto et al, JAMA 1995 器官机能障碍数量 : 0 to 1 15% 2 33 to 50% 3 或更多 70% Angus, Crit.Care Med. 2001 Moerer et al., Int.Care Med. 2002 病程的严重性 SIRS 脓毒症 严重 脓毒症 脓毒 性休克 死亡率 死亡率 17 急性重症感染 重症感染存在以下三个方面变化： 防御反应体系被激活，促炎介质、抑炎介质释放 组织细胞缺血、缺氧、损伤 组织器官功能受累 活性介质 脏器组织细胞缺血缺氧脏器功能障碍 18 WBC 白细胞计数 Endotoxin 内毒素 IL-6 白介素 -6 IL-10 白介素 -10 TNF 肿瘤坏死因子 Procalcitonin 降钙素原 CRP C反应蛋白 Protein C sTREM-1 临床常选择的实验室指标临床常选择的实验室指标 19 炎症介质的分类与理化作用 功 能 炎症介质种类 血管扩张 组织胺、缓激肽、 PGE2、 PGD2、 PGF2、 PGI2、 NO 血管通透性升高 组织胺、缓激肽、 C3a、 C5a、 LTC4、 LTD4、 LTE4 PAF、活性氧 代谢产物、 P物质、血小板激活因子 趋化作用 C5a、 LTB4、细菌产物、嗜中性粒细胞阳离子蛋白、细胞因子（如 IL-8） 发热 细胞因子（ IL-1、 IL-6、和 TNF等）、 PG 疼痛 PGE2、缓激肽 组织损伤 氧自由基、溶酶体酶、胰蛋白酶、 NO 20 局部防卫反应中产生多种介质 病原物的代谢和裂解产物 LPS、 Endotoxins、 M蛋白 Superantigen、 Peptidoglycan 、细菌 DNA 机体防卫中产生促炎介质 免疫复合物、补体、抗体 吞噬细胞裂解后细胞因子、溶 酶体酶、氧自由基、细胞黏附 因子 内皮细胞损伤因子 自身组织坏死产物 凝血因子 免疫调节中产生抗炎介质 促炎介质 TNF-/IL-1/6、 8/干扰素 抗炎介质 IL-4、 10/可溶受体 /受体拮抗 作用于血凝系的介质 TF、 TF通道抑制物（ TFPI）、 PC、 PS、 Thrombin、 AT、血 浆素原活化抑制物（ PAI-1）、 血浆素、可活化凝血酶原纤溶抑 制物 NO、缓激酞、 LPS结合蛋白、 补体、花生四烯酸产物、 PAF 、心肌抑制因子 21 机体介质调控体系处于动态平衡 不同介质系统相互之间有着密切的联系 补体、激肽及凝血系统和纤维蛋白溶解系统的激活和其产物有密 切的关系，这些炎症介质的作用也是交织在一起的 介质处于灵敏的调控和平衡体系中 介质在细胞内处于严密隔离状态或在血浆和组织内处于前体状态 ，必须经过多步骤才能被激活，转化时，限速机制控制着产生介 质的生化反应的速度 介质一旦被激活和被释放，将迅速被灭活或破坏 22 免疫反应不能得到完全动员，防御效率低下 体能进一步消耗，防御效率低下 介质、毒素等，不能在胃肠、肝、肺清除 -扩散 进入体循环 -远隔脏器受累 不充分的机体防御反应 不能充分应激， 有效的防御反应 不能进行 23 超敏炎性损伤 介质、毒素大量产生，不能被单核巨噬系统及时清除 形成 “ 瀑布样 ” 炎症介质反应 -病理性放大 进入体循环 -远隔脏器受累 过度的机体防御反应 过分的应激 ，防御体系 过度反应 24 SIRS和 CARS是两个相互关联的反应： 组织受损引起失控炎症反应和代偿性抗炎症反应综合征 (CARS) 炎症反应与免疫反应的平衡理念 原发炎症反应细胞因子 (Proinflammatory cytokines) ( TNF-, IL-1, IL-12, IFN- ) 抗炎症因子 ( Anti-inflammatory signal） ( IL-10, 转化生长因子 ) SIRS Counter anti-inflammatory response syndrome + + systemic inflammatory response syndrome CARS 25 SIRS与 CARS平衡 SIRS与 CARS是对立统一的，平衡则内环境保持稳定 SIRS过强则导致 炎症反应失控 ，使细胞因子由保护作用 转为损伤作用，局部组织及远隔器官均遭到损伤而导致 MODS CARS过强导致 全身免疫功能严重低下 ，引发全身性感 染而导致 MODS 二者均为 SIRS/CARS失衡的严重后果！ 26 感染 感染性疾病的诊断 临床 表现 影像学 变化 生物 标记物 病原学 证据 敏感性差 特异性差 感染诊断的重要依 据 危重病人无 法耐受 受操作场所 限制 标本采集 困难 培养时间 长 27 感染诊断现状：临床诊断方法 临床症状和体征 ： 缺乏特异性 辅助检查 血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反 而不升高， 不能客观的反应感染的真实情况 胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差， 可能漏诊 31%的疑似病例 胸部 CT：敏感性和特异性优于胸片，但费用较贵，辐射量大 ， 不适用于危重患者 微生物学检查 “金标准 ” ，耗时长，存在较多 假阴性 ，且到达急诊室的 CAP患 者中多达 30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率 叶枫 , 吴璐璐 . CROTC通讯 . 2012年第四期第 5页 28 重症感染时评估指标 动态、连续地评估以下指标： 感染相关证据：局部及全身感染征象、病原学； 感染所引起的器官功能改变：呼吸、循环、泌尿、消化、血液等 ； 临床检测指标：白细胞及分类、 CRP、 PCT、乳酸等； 影像学评估资料：感染部位相应的征象等 理想状态：获得对重症感染有诊断、评价作用的标志物 29 感染诊断现状： “理想 ”的生物标记物最好能满足以下要求 “理想 ”的生物标记物 早期 感染早期发生显著 变化 不受非感染因素影 响，有助于早期诊 断 鉴别 可区分病原体类型 指导 可指导抗菌药物的 使用 评估 有助于评估感染严 重程度和预后 PCT具有以上特点，因而应用于临床受到关注 30 寻求 理想的辅助诊断方法 具有重大意 义 与感染相关的标志物： 急性期反应物及其蛋白标记物： CRP， PCT， SAA， sTREM 促炎因子 /趋化因子 /细胞因子 /抗炎因子： IL-6， IL-8， IL-10， TGF -1 白细胞分化抗原： CD64 其他： pro-ANP， pro-VNP， pro-ADM，皮质醇 多数生物标志物半衰期短，费用昂贵 CRP和 PCT是目前临床最常用的两种 叶枫 , 吴璐璐 . CROTC通讯 . 2012年第四期第 5页 31 理想的生物学标记物 增加临床评估的价值 缩短确定诊断的时间 区别感染性和非感染性疾病（细菌或非细 菌感染） Crit Care Clin 2006, 22:503-519 32 病例资料 患者女， 29岁，因 “反复全身浮肿 4年，发热伴咳嗽咳痰 3 天 ”于 2012-3-22来中山一 院 急诊 患者 4年前诊断为 “系统性红斑狼疮（ SLE） ”，间断服用激 素治疗；此次起病前 3月一直服用强的松 30mg/d， 2周前 自行停药 3天前无明显诱因出现高热， Tmax： 39.5 ，伴畏寒、咳 嗽、咳黄白痰， 1天前于当地医院予 “阿莫西林 ”抗感染治疗 无好转，遂来 我 科就诊 近 2日尿量减少，约 800-1000ml/d，解黄色水样稀便 2-3次 /d 33 病例资料 查体： T： 38.5 ， HR： 120次 /分， R： 28次 /分， Bp： 118/85mmHg， SpO2： 92% 神志稍烦躁，应答查体欠合作，全身皮肤粘膜苍白，左肺 叩诊呈浊音，呼吸音减弱，右肺叩诊清音，下肺野可闻及 少量湿罗音， 心率 120bmp， 心律齐，心音遥远，腹软无 压痛，肠鸣音 2次 /分，双下肢轻度凹陷性水肿，余查体无 特殊 34 病例资料 辅助检查： 血常规： WBC 8.05109/L， N 91.1%， Hb 83g/L， Plt 30109/L；尿常规：蛋白（ 3+），隐血（ 3+） 血生化： ALB 17g/L， Cr 303umol/L， BUN 14.8mmol/L 降钙素原（ PCT）： 90.71ng/ml SLE组合： ANA (+)，抗 dsDNA抗体 (+)， AHA(+)， AnuA (+) 体液免疫示： C3、 C4下降； CMV-IgM（ ）、 G试验及 GM试验均为（ ） 35 病例资料 胸部 CT示：左下肺不张 ,右下肺及左肺炎症，双侧 胸腔少量积液、斜裂积液 头颅 CT：未见明显异常 超声心动图：心内结构无明显异常，多瓣膜关闭 不全（轻 -中度），心包积液（中 -大量） 腹部 B超：双肾增大，少量腹水 同时送检痰培养、血培养标本 36 37 病例资料 入院诊断： SLE（活动期），狼疮性肾炎，狼疮血液系统 损害？狼疮神经精神系统损害？ 免疫损害宿主肺炎 低蛋白血症；多浆膜腔积液（心包积液、胸腔 积液、腹腔积液） 38 病例资料 该患者共住院 31天，治疗措施如下： 激素及免疫抑制剂治疗：即予大剂量激素甲泼尼龙 200mg， qd， 3天后改为泼尼松 60-40mg维持；并在感染 控制后予环磷酰胺 600mg免疫抑制 抗感染治疗：经验性治疗予头孢哌酮 /舒巴坦（舒普深 ） 3.0g， q8h，拜复乐 0.4， qd联合抗感染治疗 ； 3天后病 原微生物结果示，血培养 ( )；痰培养：大肠埃希杆菌， ESBLs( )，药敏提示：对三代头孢菌素、亚胺培南、呼 吸喹诺酮类和含酶抑制剂类抗生素均敏感，沿用原抗生素 治疗方案 对症支持治疗：补充白蛋白、强心利尿消水肿、营养神 经和维持水、电解质平衡等。 39 病例资料 对患者的临床症状、 WBC、 PCT进行动态监测 入院后第 10天 PCT下降至 0.32ng/ml，患者无发热，咳嗽 咳痰好转，遂单用拜复乐继续抗感染治疗 入院第 13天，患者出现带状疱疹，加用抗病毒药更昔洛韦 入院第 20天， PCT水平降至正常，无咳嗽咳痰等肺部感染 体征，停用拜复乐，单用抗病毒药物足 14天疗程至前胸壁 带状疱疹结痂，无新发疱疹及化脓 出院时患者感染治愈，狼疮活动受控，各受累脏器（肾、 血液、神经、心脏）均较入院时明显好转 出院后随访患者 偶有关节肿痛，余无明显不适 40 病例资料 41 42 PCT发现历史 1983年 1993年 1994年 在葡萄球菌中毒性休克的低钙血症机制研究中发现 PCT，首次将 PCT与脓毒症和炎症状态联系起来 首次将 PCT水平与细菌感染与指导抗生素使用联系 在健康受试者中注射内毒素，发现 PCT的动力学特点 43 1993年，发表在 Lancet的关于 PCT在儿童脓毒症及感染患者 的首项前瞻性研究 79名疑似感染儿童 无感染： PCT 0.1ng/ml 重度感染： PCT 656 ng/ml 无全身表现的局部感染和病毒感 染： PCT 0.31.5 ng/ml 重度感染者抗生素治疗后 PCT水 平下降 首次将 PCT与细菌性感染及指导抗 生素治疗联系起来 Assicot M, et al. Lancet 1993; 341:515-8 44 1994年：在健康受试者中注射内毒素，发现 PCT的 动力学特点 血浆浓度 时间 (小时 ) PCT CRPIL-6 TNF- IL-10 在一次内毒素刺激的人体试验中 PCT的动力学变化 快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下， 3-6小 时即可检测到 其水平的 增长 快速衰减 半衰期约 20-24 小时可 以快速反映治疗效果 Dandona P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(6):1605-8 45 PCT临床感染诊断与管理应用 3阶段 新诊断技术一线临床应用的 转化医学 模式 46 PCT的生物学特点 血清降钙素 (CT) 的前肽物质 分子量： 14.5 kDa 由 116个氨基酸组 成的糖蛋白质 无激素活性 11号染色体上 的单拷贝基因 转录 甲状腺滤泡细胞 降钙素原前体 内源多肽酶 降钙素原 PCT 分解 细胞内特殊蛋白酶 降钙素 正常情况下 47 PCT的生物学特点 快速：感染开始后 3小时即 可测得， 6-12小时后达到 峰值 峰值最高可达 1000 ng/ml 半衰期 : 接近 24 hrs 几乎不受肾功能状态影响 正常情况下，是降钙素的 前体 健康人血液中浓度非常低 ， 50 mg/L为界值诊断脓毒症的敏感性为 99，而 在病毒感染中 CRP升高不明显 其他非感染性疾病如自身免疫病、创伤、大手术后、恶性 肿瘤等亦可致 CRP水平明显升高，脓毒症患者的 CRP浓度 (12-159 mg L)与非感染所致 SIRS患者的 CRP浓度 (13 119 mg L)两者有明显重叠，相关的 ROC曲线分析显示 ， CRP对于脓毒症诊断的特异性不高 目前尚不能将 CRP的变化作为诊断脓毒症并判断是否使用 或终止使用抗生素的依据 受糖皮质激素影响大 53 细胞因子 -IL-6、 IL-8 脓毒症病人血中 IL-6、 IL-8浓度水平明显增高，且增高幅度与脓毒症 严重程度、脓毒性休克发生率和不良预后相关 IL-6界值 (cut-off)在 25 ng/L(25pg/ml)时，对脓毒症有最好的诊断价值 ，敏感性为 81.1%，特异性为 78.9% 将脓毒症患者和非感染的对照组进行分析，结果显示 IL-8升高对于脓 毒症的诊断敏感度为 92，特异度为 70 对脓毒症预后的评估及严重程度判断方面有应用价值 1、 Tschoeke SK, et al. Crit Care Med， 2006, 34:1225-1233 2、 Gaini S, et al. Crit Care, 2006， 10(2)： R53 54 细胞因子 -IL-17 主要由外周活化的 CD4+记忆性 T细胞亚群和 CD8+记忆性 T细胞中的 CD45RO+亚群受刺激后分泌 在炎症反应中对白细胞的迁移和活化发挥重要作用 有研究发现，在脓毒症所致的急性肺损伤 (ALI)中，血清 IL -17水平明显升高，其水平高低与肺组织病理损害呈正相 关 (r=0.937， P20pg/ml时，可诊断深部 真菌 感染，且浓度 越高，常示感染越重 应用于早期诊断除结合菌（毛霉等）、隐球菌以外的深部 真菌感染，包括念珠菌、曲霉等 其敏感性与特异性约为 60 90 58 半 乳甘露聚糖抗原检测试验 GM试验 半乳甘露聚糖是曲霉菌细胞壁上的一种多糖抗原 GM能较特异区分 IPA与白色念珠菌、毛霉菌和普通细菌肺 部感染 研究表明， GM释放量与菌量成正比，能反映感染程度 连续检测 GM可作为治疗疗效的监测 GM对于 IPA诊断的敏感性和特异性分别为 79%和 88%，在 造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高 59 凝溶胶蛋白 广泛存在于细胞质和血浆中。在脓毒症时它能够结合血中 的炎症因子如脂多糖并分离与清除血中游离的促炎因子如 丝状肌动蛋白 脓毒症：血浆凝溶胶蛋白显著下降 当血浆凝溶胶蛋白水平低于 61mg L时， ICU住院时间、 机械通气时间延长及院内死亡率增加，而随着脓毒症的好 转，血凝溶胶蛋白水平也会明显回升 60 新蝶呤 neoptrin是体内三磷酸鸟苷代谢衍生的低分子量蝶啶类化 合物，由单核 -巨噬细胞经激活的 T细胞释放的 IFN-刺激 而产生，是反映 “淋巴细胞 -巨噬细胞轴 ”介导的细胞免疫状 态的标志物 研究表明在诊断感染性疾病中， Np在发病第 1天敏感性与 特异性达到与 PCT相近的水平，分别为 62.7、 78.3 革兰阴性杆菌引起的脓毒症到脓毒性休克患者中， Np浓 度进行性升高，血中 Np含量与 MODS积分呈高度正相关 ；相似地，在布氏杆菌感染患者中发现，病程较长、症状 较重及对治疗反应不佳的患者 Np水平都明显升高 61 新蝶呤 Np浓度在 HIV感染早期其他生物学标记尚正常时已有升高 ，故合并免疫功能异常脓毒症患者 Np升高时应及时明确 是否存在 HIV感染 Np对脓毒症病情评估有一定的提示作用，以血清 Np超过 40mmol L作为诊断 MODS界值，敏感性和特异性为 96 和 73 不能用于鉴别细菌或是病毒感染； NP与病毒感染的发生 和进展关系更为密切 1、 Ruokonen E， et al Acta Anaesthesiol Seand. 2002. 46(4)： 398-404 2、 Akbulut H， et al J Infect， 2005, 51： 281-286 62 相关诊断标准 Sepsis 脓毒症 SIRS 全身炎症反应综合症 1.严重脓毒症 2.脓毒症 +器官功能不全 . Septic Shock 感染性休克 体温 : 38C or 90/min; 呼吸频率 20min,或过度通气 (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性粒细胞 SIRS+感染 严重脓毒症 +补液不能纠正的低血压 63 如何把脓毒症从 SIRS中鉴别出来？ SIRS 的发病率 : 所有住院病人 33% ICU - 50% 外科 ICU - 80% C Brun-Buisson, Int. Care Med 2000; 26 Suppl 1: S64-74 诊断不明确！ SIRS or 脓毒症？ 64 PCT 是诊断脓毒症的重要参数 实验室检查对 ICU脓毒症诊断的评价 (%) 参数 灵敏度 特异性 阴性预测值 阳性预测值 PCT (1 ng/mL) 89 94 90 94 IL-6 (50 pg/mL) 65 79 71 74 CRP (100 mg/L) 71 78 74 75 Lactate (2 mmol/L) 40 77 58 61 在诊断界限值内的患者数量 . 相比其它参数， PCT的诊断灵敏度和特异性最高 65 PCT 提高临床诊断细菌感染和脓毒症准确率 把 PCT加入诊断标准后，诊断正确率从 0.77提高到 0.94 Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001 敏感度 特异性 诊断标准中有 PCT 诊断正确率： 0.94 诊断标准中没有 PCT 诊断正确率： 0.77 66 PCT值与感染 /脓毒症的严重度相关 诊断 监测 预后 健康 局部感染 系统性感染 严重脓毒症 感染性休克 (脓毒症 ) 67 7% SIRS 全身炎症反应综合症 16% Sepsis脓毒症 20% Severe Sepsis*严重脓毒症 46% Septic Shock*感染性休克 Rangel-Frausto et al. (JAMA 1995) 不同阶段的死亡率 : *器官功能不全 死亡率随病情严重程度加重而上升 68 器官功能不全 PCT浓度与疾病严重程度呈正相关 SIRS Sepsis Septic shock Severe sepsis 0.01 0.1 1 100 10 1000 PCT(ng/ml) 19-24 0.1 1 100 10 1-6 7-12 13-18 n=32 n=7n=106n=161 PCT(ng/ml) P 2 ng/ml 表明脓毒症或极有可能升级为败血性休克 PCT参考范围（ ng/mL） 1ng/ml PCT浓度快速下降 1ng/ml SIRS 71 PCT 是鉴别 SIRS和脓毒症最好的指标，灵敏度高达 64-94 % 同时具有最高的 特异性 58-91 %. 是脓毒症的分级诊断标准之一 在评判疾病严重程度，预后和治疗监测中，比其他参 数更好 72 73 其它 诊断 ? 开始抗生素治疗 真的是 脓毒症吗 ? 2.0ng/ml 不太可能是 脓毒症 很有可能是 脓毒症 问题 降钙素原临界值 * 临床解释 *德国重症学会 脓毒血症诊断指南 临床推论 住院 时情况 80岁男性 ;昏迷 体温 : 38.6 C 血压 90/55; P 113; WBC 4k 肺部罗音 准确的脓毒症诊断对于抗生素的使用非常重要 74 监测 PCT浓度变化可提供患者预后信息 在 ICU的 第 三天 仍然使用插管 体温低热 需要 血管升压剂 问题 降钙素原浓度 临床解释 临床诊断 *德国重症学会 脓毒血症诊断指南 继续抗生素治疗 其他诊断 ? 预后 降低 没有降低 有反应 无反应 75 F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001 Stber ISICEM 2001 PCT能及时反映抗生素是否有效 几种临床典型抗生素使用后情况的 PCT 反应 (n=109) PCTng/ml 改变治疗 （天数） 76 Antibiotic (mis)Use in Europe欧洲呼吸道感染抗生素处方量（ /1000人 /天） 呼吸道感染治疗的 70%处方为抗生素 ，而大部分实际是病毒感染 研究 *显示，使用 PCT监测后，抗生 素用量 减少 50%， 而结果相同 PCT 帮助减少非必要的抗生素处方 * Lancet 2004;363 (9409): 600-7. BDN no. 756 77 PCT可帮助缩短抗生素疗程 在结果相同的情况下，疗程缩短 从 13天到 6天 使用 PCT后，疗程缩短 54% 抗菌药物使用患者百分比 抗生素使用疗程 (天 ) 78 PCT-指导抗生素的合理使用 1、 Christ-Crain M, et al. Lancet 2004, 363(9409) : 600-607 2、 Christ-Crain M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006 抗菌药物处方率 45/45 38/42 27/31 11/29 16/31 4/28 2/3 0/10 9/9 2/15 P=0.03 P0.0001 P=0.003 P=0.003 P0.0001 超过 50% 患者减少了抗生素的使用 是否进行抗生素治疗 抗生素使用周期缩短 613天 抗菌药物使用患者百分比 抗生素使用疗程 (天 ) 抗生素治疗的天数 79 PCT 指南推荐 国家 指南 Germany (德国 ) Sepsis 诊疗指南 LRTI 诊疗指南 France (法国 ) 急性细菌性脑膜炎使用指南 Sweden (瑞典 ) Sepsis 指南 Spain (西班牙 ) SEUP（西班牙儿科急诊协会） 把 PCT 列入婴儿原因不明发热 (FWS)诊断树中 USA (美国 ) 成人发热评估指南 80 指南推荐 国家 指南 Germany(德国 ) Sepsis Guidelines (2010) Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD) (update 2009) France(法国 ) Practical guidelines for acute bacterial meningitis Guidelines for H1N1 epidemics Sweden(瑞典 ) Sepsis guidelines Spain(西班牙 ) Recommendation for infants with fever without a source USA(美国 ) Guideline for evaluation of new fever in critically ill adult (update 2008) Guideline for management of CAP in infants and children (2011) Europe(欧洲 ) European guidelines for adult LRTI (2011) China(中国 ) Shanghai region ER standard guideline (2012) Expert Consensus: PCT in emergency clinical usage (2012) University level local guideline Xian province (2012) Japan(日本 ) Sepsis guidelines (2012) International(国际 ) Surviving Sepsis Campaign guidelines (update 2012) 81 重症成人患者新发发热指南 Guideline for evaluation of new fever in critically ill adult (update 2008) 使用 PCT用于 “ 鉴别感染是否发热 /脓毒症的原因 ” PCT水平在起病后 23小时内升高 0.5ng/ml，且较高值连续升高达 到全身炎症反应综合症（ 0.62.0 ng/ml）、重症脓毒症（ 210 ng/ml ）、感染型休克（ 10 ng/ml）的相应检测值范围 推荐使用生物标记物来判定发热的原因： 血清 PCT水平与内毒素活性检测可以用作鉴别感染是否发热或脓 毒症表现的一种辅助诊断工具（ 2级推荐） 美国 82 婴儿与儿童社区获得性肺炎管理指南 Guideline for management of CAP in infants and children 较低的 PCT水平可能有助于将病毒性肺炎从细菌性肺炎中 鉴别出来 需要住院治疗的患者在入院时可以进行急性期反应标志物 的基线测量， CRP或 PCT下降与临床症状的改善相关，因 此有可能作为疾病决策的目标措施 可用于支持对于治疗反应的临床结果 美国 83 急性细菌性脑膜炎临床指南 Practical guidelines for acute bacterial meningitis H1N1流感指南 Guidelines for H1N1 epidemics 血清 PCT检测： 浓度 0.5 ng/ml在细菌性脑膜炎是十分罕见的 在季节性流感流行时：对于疑似流感患者，即使