国家抗微生物治疗指南阳性菌ppt课件

国家抗微生物治疗指南 介绍 -以抗阳性菌感染治疗为例 1 内容概要 国家抗微生物治疗指南 情况介绍 抗阳性菌感染治疗 感染性疾病经验治疗 感染性疾病的病原治疗 免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 外科围手术期抗菌药物预防用药 肾功能不良 /肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 2 合理用药评价 药物知识 药物供应 正确诊断患者情况 合理用药患者因素 社会因素 研究、监管与教育、宣传 专业技能 合理用药体系 3 2018/7/5 property of Dr. Xiao 4 抗菌药物抗菌药物 细菌细菌 人体人体 RESISTANCE BACTERICIDE INFECTION IMMUNITY SIDE EFFECTS PHARMACOKINETICS 抗菌药物合理使用 跨越鸿沟？ 广泛应用 内科 外科 普遍授权 初级 中高级 专业要求 感染 药学 微生物 经济学 耐药 5 2018/7/5 property of Dr. Xiao 6 1、建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体； 2、制定临床指南； 3、制定基于治疗用药的基本药物目录； 4、不同层次的药物治疗委员会； 7、监督、审查与反馈机制； 8、药品信息的客观公正地获取； 5、在大学设立药物治疗学课程； 6、强制性医学继续教育； 9、公众用药教育宣传； 10、消除用药与经济利益的直接关系； 11、适当与强制性法规； 12、足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。 WHO 促进合理用药的主要措施 我国临床急需一本抗感染指南 ! 2008,12 2009 2010 2011 2011 2012 2013 昆山 提出编写 建议： 感 染：抗菌 治疗指南 GSK审批 北京 编写框 架预算 ， 暂时搁 置 北京 向合理 用药专 家委员 会建议 北京 专项整治 卫生部批复 组织编委会 启动编写 完成初稿 北京 更名为 ” 国家抗微 生物指南 ” 重新召开 编委会 完稿 交叉审稿 北京 外审 主编第一次审 稿 修回 主编第二次审 稿 出版社 校样 更名 :国家抗微 生物治疗指南 北京 人民卫生 出版社正 式出版 医政司发 文推广 医政司、卫生部合理用药专家委员会 GSK大力支持和协助 编写专家 : 敬业奉献、严谨治学 7 编写原则 适合中国临床实践 中国临床医师应用 采用中国数据 按中国习惯编写 参考国外材料 药物尽量以各目录为准 适当新的理念 8 国家抗微生物治疗指南 特色 感染 呼吸 血液 皮肤 ICU 临床微生物 普外 骨科 神外 胸外 五官 药理学 药学 临床药学 内科 外科 微生 物药学 多学科临床专家组成编写团队 9 国家抗微生物治疗指南 特色 相互关联的编写内容 经验治疗 目标治疗 药物特点药物安全 儿童感染 各系统感染治疗 预防用药 微生物目标 传染病 抗菌谱 药代、特殊人群 药物不良反应 药物相互作用 儿童剂量 计划疫苗 原则 儿童经验治疗 10 编写困惑与问题 中国自己的材料太少 第一次出版，一定有一些不完美之处 错误 编排方式 内容需求 不同意见 . 11 内容概要 国家抗微生物治疗指南 情况介绍 抗阳性菌感染治疗 感染性疾病经验治疗 感染性疾病的病原治疗 免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 外科围手术期抗菌药物预防用药 肾功能不良 /肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 12 呼吸系统感染抗菌药物经验治疗 感染 类型 / 伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 HAP/VAP 1. 有主张从 HAP中另分出已医疗 (护理 ) 相关性肺炎 (HCAP)，主要是指患有慢性基础疾病，长期住医疗 机构，需要家庭静脉输液以及透析治疗的患者。 HCAP的病情特点和病原体类似医院获得性肺炎 (HAP)，抗菌治疗参照 HAP进行 2. 亚洲国家医院获得性肺炎治疗推荐：亚洲 HAP工作组第一次共识报告 认为早发性呼吸机相关性肺 炎 (VAP)也可以是多重耐药菌感染，可参照晚发性 HAP选择抗菌药物 3. 抗菌治疗疗程取决于病原体、病情严重程度、基础疾病和对治疗的反应，一般为 710d。对铜绿假单 胞菌、不动菌杆属、 MRSA感染用药为 14d 早发性 HAP ( 入院 4天 ) 肺炎链球菌，流感 嗜血杆菌，金黄色 葡萄球菌，需氧革 兰阴性杆菌等 头孢曲松 2.0g iv qd；或头孢噻肟 2.0g iv q8h，左氧氟沙星 0.5g iv qd或莫西沙星 0.4g iv qd或环丙沙星 0.4g iv q12h；阿莫西林 / 克拉维酸 1.2g iv q8h或氨苄西林 /舒巴坦 1.53.0g iv q6h；或厄 他培南 1.0g iv qd 晚发性 HAP ( 入院 4天 )或 VAP (机械通 气 4天 ) 上述病原体 +铜绿 假单胞菌，产超光 谱 内酰胺酶 (ESBL)的肠杆菌， 不动杆菌，甲氧西 林耐药的金葡萄 (MRSA)等 推荐联合治疗：头孢他啶或头孢吡肟或头孢噻利 2.0g iv q8h，或 头孢哌酮 /舒巴坦 3.0g iv q128h，或哌拉西林 /他唑巴坦 4.5g iv q86h，或亚胺培南 /西司他丁 1.0g iv q12h或 0.5g iv q6h，或美 洛培南 1.0g iv q8h，或帕尼培南 /陪他米隆 1.0g iv q12h或 0.2g iv q6h，或比阿培南 0.6g iv q128h；联合氨基糖苷类，如阿米 卡星 0.2g iv q128h，或联合环丙沙星 0.4g iv q12或左氧氟沙星 0.5g iv qd 怀疑 MRSA感染的联合 万古霉素 1.0g iv q12h或 0.5g iv q6h 或去甲万古霉素 0.8g iv q12h或 0.4g iv q6h或替考拉宁 0.4g iv q12h 3次，以后 0.4g iv qd或利奈唑胺 0.6g iv q12h 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 13 心脏与血流感染抗菌药物经验治疗 感染 类型 /伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 原发性血 流感染 (败 血症 ) 没有明显的原发 感染灶 MRSA， MRSCoN 万古霉素 1g iv q12h或去 甲万古霉素 0.8g iv q12h或替考 拉宁负荷剂量 6mg/kg q12h 3 剂，维持剂量 6 mg/kg iv qd 达托霉素 6mg/kg iv qd MSSA， MSSCoN 苯唑西林 2g iv q4h，或头孢唑 啉 2g iv q8h 万古霉素 1g iv q12h或去甲万古 霉素 0.8g iv q12h或替考拉宁负荷剂量 6mg/kg q12h 3剂，维持剂量 6 mg/kg iv qd 肠球菌 青霉素 320万 U iv q4h，或氨苄西林 3g iv q6h 万古霉素 1520mg.kg iv q812h；或替考拉宁负荷剂量 6mg/kg q12h 3剂，维持剂量 6 mg/kg iv qd 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 14 心脏与血流感染抗菌药物经验治疗 感染 类型 /伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 继发性 血流感染 (败血症 ) 寻找并确定原发感染灶，及时采取感染控制措施，尽快开始恰当的抗菌药主治疗，需要根据感染灶、可能致 病菌及其药物敏感性，以及宿主免疫状态选择抗菌药物 社区获得性肺炎 肺炎链球菌， 流感嗜血杆菌 ，卡他莫拉菌 头孢曲松 12g iv q24h+阿奇 霉素 500mg iv qd 厄他培南 1g iv q24h+阿奇霉素 500mg iv qd，或呼吸喹诺酮类左氧氟 沙星 750mg iv qd，或莫西沙星 400mg iv qd 医院获得性肺炎 肠杆菌科，不 动杆菌属，铜 绿假单胞菌， MRSA 亚胺培南 /西司他丁，或美洛培 南，或帕尼培南 /倍他米隆或比 阿培南，或头孢哌酮 /舒巴坦 万古霉素 或利奈唑胺或替考拉 宁或去甲万古霉素 抗 MRSA药物同左 导管相关免疫功 能正常 表皮葡萄球菌 ，金黄色葡萄 球菌 甲氧西林敏感菌株感染用苯唑西 林或头孢唑啉 甲氧西林耐药菌株感染者 万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素或替考拉 宁 免疫功能抑制 (烧 伤，中性粒细胞 缺乏 ) 表皮葡萄球菌 ， MRSA/MSSA ，假单胞菌属 ，肠杆菌科， 杰氏棒状杆菌 ，曲霉，根霉 万古霉素 1g iv q12h+抗假 单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌青 霉素；或以上抗假单胞菌药物 + 氨基糖苷类 万古霉素 +抗假单胞菌碳青霉烯类 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 15 心脏与血流感染抗菌药物经验治疗 感染 类型 /伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 感染性 心包炎 化脓性心包 炎 金黄色葡萄球菌，肺炎链 球菌， A组链球菌，肠杆菌 科 万古霉素 1g iv q12h或去甲万 古霉素 0.8g iv q12h +环丙沙星 万古霉素 1g iv q12h或去甲 万古霉素 0.8g iv q12h +头 孢吡肟 感染性 心内膜炎 天然瓣膜， 非吸毒者 草绿色链球菌，其他链球 菌，葡萄球菌，肠球菌； 少见真菌 青霉素 320U iv q4h，或氨苄西林 2g iv q4h+苯唑西林 2g iv q4h 68周 +庆大霉素 1mg/kg iv/im q8h 714d 万古霉素 1.0g iv q12h 或去甲万古霉素 0,8g iv q12h+庆大霉素 1mg/kg iv/im q8h(注意监测肾功能 ) 天然瓣膜， 吸毒者 金黄色葡萄球菌为主，其 他菌少见 万古霉素 1g iv q12h，体重 100kg者， 1.5g iv q12h；或去 甲万古霉素 0.8g iv q12h 68周 达托霉素 6mg/kg iv qd 人工瓣膜早 期 (术后 2 个月 ) 表皮葡萄球菌，草绿色链 球菌；肠球菌，金黄色葡 萄球菌 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 16 心脏与血流感染抗菌药物经验治疗 感染 类型 /伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 留置静脉导管感染 表皮葡萄球菌，MRSA/MSSA 万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素 0.8g iv q12h 隧道型静脉导管和 输液装置感染，双 腔血透导管感染 普通用途 表皮葡萄球菌，金黄 色葡萄球菌，罕见： 明串珠菌或乳酸杆菌 万古霉素 1g iv q12h或去甲 万古霉素 0.8g iv q12h 输注脂肪乳 表皮葡萄球菌 万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素 0.8g iv q12h 长期使用静脉导管 感染的预防 1.插管位置尽量选择锁骨下静 脉，避免股静脉 2. 必须规范有效洗手 3. 严格无菌操作 4. 尽可能用 2%氯已定消毒皮肤 氯已定或磺胺嘧啶银浸泡导管或 米诺环素或利福平浸泡导管 起搏器或植入式复 律除颤器感染 植入部位感染 ，心内膜炎 金黄色葡萄球菌，表 皮葡萄球菌，革兰阴 性杆菌，真菌 去除装置 +万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉素 0.8g iv q12h+利福平 去除装置 +达托霉素 +利福平 心室辅助装置 (导线、人工心脏 相关感染 ) 金黄色葡萄球菌，表 皮葡萄球菌，革兰阴 性杆菌，念珠菌 万古霉素 1g iv q12h或去 甲万古霉素 0.8g iv q12h+环丙 沙星，或左氧氟沙星 +氟康唑 可用达托霉素 *代替万古霉素或 去甲万古霉素，用头孢吡肟代替 氟喹诺酮类，用伏立康唑或卡泊 芬净或米卡芬净代替氟康唑 *达托霉素仅限于右侧心内膜炎治疗 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 17 皮肤软组织感染抗菌药物经验治疗 感染 类型 /伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 烧伤创面 感染 金黄色葡萄球菌， 铜绿假单胞菌，化 脓性链球菌，肠道 杆菌，粪肠球菌等 根据感染情况选择苯唑西林，或头孢 唑啉，或哌拉西林 /他唑巴坦，或头 孢哌酮 /舒巴坦 伴脓毒症者：碳青霉 烯类 +万古霉素 或去 甲万古霉素 手术切口 感染 不涉及消化道和女 性生殖道的手术 金黄色葡萄球菌， 表皮葡萄球菌 轻症，不伴有毒血症状：仅需通畅引 流；伴全身毒血症状：氨苄西林 /舒 巴坦，或阿莫西林 /克拉维酸，或头 孢唑啉，或头孢呋辛 怀疑 MRSA感染： 万 古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉 素 0.8g iv q12h或替 考拉宁 涉及消化道和女性 生殖道的手术 金黄色葡萄球菌， 表皮葡萄球菌，肠 杆菌科，厌氧类杆 菌 轻症，不伴有毒血症状：仅需通畅引 流；伴全身毒血症状：第二、三代头 孢菌素 +甲硝唑 iv；或头孢哌酮 /舒巴 坦，或哌拉西林 /他唑巴坦 iv 怀疑 MRSA感染： 万 古霉素 或去甲万古霉 素或替考拉宁 iv 糖尿病足 感染 溃疡、炎症范围 2cm且累及筋膜 常为混合感染：金 黄色葡萄球菌，链 球菌，肠杆菌科， 铜绿假单胞菌，厌 氧菌 氨苄西林 /舒巴坦，或阿莫西林 /克拉 维酸 怀疑 MRSA：静脉用 万古霉素 或去甲万古 霉素或替考拉宁 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 18 中枢神经系统感染抗菌药物经验治疗 感染 类型 /伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 细菌性 脑膜炎 年龄 250岁 肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，免疫缺陷者需考虑单 核细胞李斯特菌 头孢曲松或头孢噻肟 +万古霉素 15mg/kg iv q8h，地塞米松 美洛培南 +万古霉素 15mg/kg iv q8h 年龄 50岁 肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟 菌，单核细胞李斯特菌， 革兰阴性菌 万古霉素 15mg/kg iv q8h +氨 苄西林 +头孢曲松 +地塞米松 美洛培南 +万古霉素 15mg/kg iv q8h 继发于颅底骨折 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， A群链球菌 头孢曲松，或头孢噻肟 +万古霉素 1g iv q12h 继发于穿透伤 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革兰阴性杆菌 万古霉素 1g iv q12h+头孢他啶或 头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南 /倍他 米隆 利奈唑胺 0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌 药物 颅脑手术或耳蜗植 入后 肺炎链球菌，金葡球菌， 表皮葡萄球菌，肠杆菌科 ，铜绿假单胞菌 万古霉素 1g iv q12h+头孢他啶或 头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南 /倍他 米隆或头孢哌酮 /舒巴坦 利奈唑胺 0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌 药物 脑室腹腔分流术后 (脑室炎 /脑膜炎 ) 表皮葡萄球菌，金葡球菌 ，革兰阴性杆菌 头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼 培南，倍他米隆 +万古霉素 1g iv q12h 利奈唑胺 0.6g iv q12h+抗革兰阴性菌 药物 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 19 中枢神经系统感染抗菌药物经验治疗 感染 类型 /伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 脑脓肿 颅脑创伤后，颅 脑手术后 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄 球菌，肠杆菌科细菌，铜绿 假单胞菌 双氯西林 /氯唑西林 +头孢哌酮 /舒巴坦 或头孢他啶或头孢吡肟或头孢曲松或头 孢噻肟 怀疑 MRSA： 万古 霉素 +头孢曲松或头 孢噻肟 继发性鼻窦炎 厌氧和需氧链球菌，类杆菌 头孢噻肟 2g iv q6h 或头孢曲松 2g iv q12h+甲硝唑 0.5g iv q8h 继发于中耳炎、 乳突炎 拟杆菌，链球菌，肠杆菌科 细菌，铜绿假单细胞菌 甲硝唑 0.5g iv q8h+青霉素 240万 U iv q64h+头孢他啶 2g iv q8h 继发于心内膜炎 金黄色葡萄球菌，链球菌属 氯唑西林或 万古霉素 或去甲万古霉素 海绵静 脉窦炎 金黄色葡萄球菌，链球菌， 流感嗜血杆菌 万古霉素 1g iv q12h+头孢曲松 利奈唑胺 600mg iv q12h+头孢曲松 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 20 骨关节感染抗菌药物经验治疗 感染 类型 /伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 骨髓炎 血源性骨髓炎 新生儿 (4个月小儿及成人 金黄色葡萄球菌， A群链球菌，肠道杆菌罕见 MSSA感染，苯唑西林或氯唑西林 2g iv q6h 46周 怀疑 MRSA感染：万古 霉素 1g iv q12h或去甲 万古霉素 0.8g iv q12h 镰状细胞贫血 沙门菌属，其他革兰阴性杆菌 头孢曲松 1g iv q12h，环丙沙星 (儿童除外 ) 400mg iv q12h 46周 头孢他啶 2g iv q8h或头孢 哌酮 /舒巴坦 3g iv q12 46 周 深静脉吸毒或接受 血透者 金黄色葡萄球菌，铜绿假 单胞菌 苯唑西林 +氯唑西林 2g iv q6h+妥布霉 素 100mg iv q128h或环丙沙星 0.4g iv q12h 46周 第三、四代头孢菌素 +氨基 糖苷类 iv 46周 继发于局灶感染的骨髓炎 骨折复位内固定后 金黄色葡萄球菌，革兰阴性杆菌，铜绿假单胞菌 怀疑 MSSA感染：苯唑西林或氯唑西林 2g iv q6h+环丙沙星 400mg iv q12h 或妥布霉素 100mg iv q128h 怀疑 MRSA：万古霉素 或去甲万古霉素或替考拉宁 胸骨劈开术后 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌 万古霉素 或去甲万古霉素 iv 万古霉素或去甲万古霉素 + 第三代头孢菌素或氟喹诺酮 类 iv 足底钉刺致骨髓炎 铜绿假单胞菌 头孢他啶 2g iv q6h，或头孢哌酮 /舒巴 坦 23g iv q128h，或头孢吡肟 2g iv q8h 环丙沙星 氨基糖苷类 iv 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 21 骨关节感染抗菌药物经验治疗 感染 类型 /伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 骨髓炎 伴有血供不足的 骨髓炎 (神经系统 损害和 多种病原菌：革兰阳性需氧 /厌氧菌。革兰阴性需氧 /厌 氧菌 轻症：阿莫西林 /克拉维酸 2.5g iv q8h，或氨苄西林 /舒巴坦 3g iv q8h；重症：头孢哌酮 /舒巴坦，哌 拉西林 /他唑巴坦 4.5g iv q86h， 或头孢吡肟 +甲硝唑 iv 慢性脊髓炎 所有年龄段 金黄色葡萄球菌，肠杆菌，铜绿假单胞菌 根据细菌培养及药敏结果用药，不推荐经验用药，需要手术治疗 感染性 关节炎 成人急性关节炎 ( 无性传播疾病高 位情况 ) 金黄色葡萄球菌，化脓性链 球菌，肺炎链球菌，流感嗜 血杆菌，革兰阳性杆菌等 苯唑西林 2g iv q6h+第三代头孢 菌素 iv 苯唑西林 +氨基糖苷类 iv ； 若 MRSA高发，用 万古霉素 1g iv q12h 或去甲万古霉素 0.8g iv q12h代替苯唑西林 成人急性关节炎 ( 有性传播疾病高 位情况 ) 淋病奈瑟菌，金黄色葡萄球 菌，链球菌，肺炎链球菌， 革兰阳性杆菌少见 头孢曲松 2g iv qd或头孢噻肟 2g iv q8h 万古霉素 或去甲万古霉素 +第三代头孢菌素 iv；或 苯唑西林 (疑为 MRSA 感染时用万古霉素 或 去甲万古霉素 )+氨基糖苷 类或环丙沙星 iv 慢性单关节炎 布鲁菌，诺卡菌，分支杆菌，真菌 无经验治疗 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 22 骨关节感染抗菌药物经验治疗 感染 类型 /伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 感染性 关节炎 成人急性关节炎 (无性传播疾病 高位情况 ) 金黄色葡萄球菌，化脓性链 球菌，肺炎链球菌，流感嗜 血杆菌，革兰阳性杆菌等 苯唑西林 2g iv q6h+第三代头孢 菌素 iv 苯唑西林 +氨基糖苷类 iv ；若 MRSA高发，用万古 霉素 1g iv q12h或去甲万 古霉素 0.8g iv q12h代替 苯唑西林 成人急性关节炎 (有性传播疾病 高位情况 ) 淋病奈瑟菌，金黄色葡萄球 菌，链球菌，肺炎链球菌， 革兰阳性杆菌少见 头孢曲松 2g iv qd或头孢噻肟 2g iv q8h 万古霉素 或去甲万古霉 素 +第三代头孢菌素 iv； 或苯唑西林 (疑为 MRSA感 染时用万古霉素 或去甲万 古霉素 )+氨基糖苷类或环 丙沙星 iv 慢性单关节炎 布鲁菌，诺卡菌，分支杆菌，真菌 无经验治疗 成人急性多关节 炎 淋病闹瑟菌等 头孢曲松 2g iv qd或头孢噻肟 2g iv q8h 关节穿刺或关节 镜等手术后 表皮葡萄球菌，金黄色葡萄 球菌，肠杆菌科细菌，假单 胞菌属 万古霉素 或去甲万古霉素 +抗假 单胞菌氨基糖 iv 找到格兰阴性菌者：苯唑 西林 +氨基糖苷类 iv 人工关节术后 金黄色葡萄球菌 (含 MRSA) ，表皮葡萄球菌，肠杆菌科 细菌，铜绿假单胞菌 无经验治疗方案，需根据培养与药敏结果用药 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 23 内容概要 国家抗微生物治疗指南 情况介绍 抗阳性菌感染治疗 感染性疾病经验治疗 感染性疾病的病原治疗 免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 外科围手术期抗菌药物预防用药 肾功能不良 /肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 24 细菌感染目标治疗 菌种 首选 次选 MSSA， MSCoN 苯唑西林，氯唑西林，头孢唑林，头孢呋辛 万古霉素 ，去甲万古霉素，替考拉宁，克林霉素 MRSA， MRSCoN 万古霉素 或去甲万古霉素 利奈唑胺，替考拉宁，达托霉素，磺胺甲噁唑 /甲氧苄啶 溶血葡萄球菌 磺胺甲噁唑 /甲氧苄啶，呋喃妥因 (仅用于泌尿道感染 ) 氟喹诺酮类， 万古霉素 ，去甲万古霉素 青霉素敏感肺炎链 球菌 (PSSP) 青霉素或阿莫西林 /克拉维酸 阿莫西林、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛 (酯 )、头 孢地尼、头孢泊肟、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡 肟 青霉素耐药或中介 的肺炎链球菌 (PRSP/PISP) 左氧氟沙星、莫西沙星或 万古霉素、 去甲万古霉素 MSSA=甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌； MSCoN=甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 MRSA=甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌； MRSCoN=甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 *万古霉素在体外有活性，但红球菌位于细胞内可能影响其药效 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 25 内容概要 国家抗微生物治疗指南 情况介绍 抗阳性菌感染治疗 感染性疾病经验治疗 感染性疾病的病原治疗 免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 外科围手术期抗菌药物预防用药 肾功能不良 /肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 26 免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 感染 类型 /伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 粒细胞缺乏者感染 粒细胞缺乏标准：成人外周血中性粒细胞绝对计数 (ANC) 低于 2.0109/L，称为中性粒细胞减少。当 ANC低于 0.5109/L， 或预期 48小时后低于 0.5109/L时，称为粒细胞缺乏。严重中性粒细胞缺乏指 ANC低于 0.1109/L。对于粒细胞缺乏患者， 发热可能是严重潜在感染的唯一表现，通常没有典型的炎症症状和体征，病原体和感染病灶也不明确，感染相关死亡率高。 对于一般情况不佳，尤其是老年患者需重视，感染时无发热或体温降低。粒细胞缺乏患者合并发热时，应按照危险程度进行 分层治疗。具有一下任一因素的粒细胞缺乏患者属于高危患者，需要进行静脉输注抗感染药物的经验性治疗。高危患者多数 情况下还需进行抗感染药物的预防性治疗： 1. 严重，粒细胞缺乏，或预期粒细胞缺乏时间长于 7天 2. 存在以下任一并发症，包括但不限于：血流动力学不稳定；口腔或消化道的黏膜炎；腹痛、恶心、呕吐、腹泻等消化道症 状；新出现的神经系统改变或精神状态改变；导管相关性血流感染；新的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病 3. 肝肾功能不全 (转氨酶大于 5倍正常值；肌酐清除率低于 30mL/min 不具备以上因素，预期粒细胞缺时间少于 7天，没有或仅有轻微并发症的患者，可认定为低危患者。不符合低危患者均应按 照高危患者进行处理。 感染 预防 (高危 患者 ) 病毒 HSV或水痘带状疱疹病毒等 阿昔洛韦 0.20.4g po tid 伐昔洛韦 0.3g po tid；泛昔洛韦 0.25g po tid 细菌 细菌 (革兰阴性需要菌，主要 包括铜绿假单胞菌、大肠埃 希菌、肺炎克雷伯菌，此外 还有草绿色葡萄链球菌等 ) 环丙沙星 400mg po bid，或 200400mg iv q12h；左氧氟沙星 500mg po/iv qd 真菌 念珠菌为主 氟康唑 0.2g po bid 伊曲康唑 250mg iv q12h，以后 250mg iv qd； 伊曲康唑口服液 200mg po bid；或伏立康唑 6mg/kg iv q12h 1d，第二天起 4mg/kg iv q12h ；如口服耐受良好可以转为等剂量口服；或米卡 芬净 50150mg iv qd；或卡泊芬净 70mg iv qd 1d，第 2d起 50mg iv qd 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 27 免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 感染 类型 /伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 经验治 疗 发热等表现 低危患 者 细菌 (革兰阴性、阳性需氧菌，主 要包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌 、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、草 绿色葡萄链球菌 环丙沙星 400mg po bid，或 200400mg iv q12h；或左氧氟沙星 500mg po/iv qd；联合阿莫西林 /克拉维酸 625mg po tid，或 1.2g iv q8h 高危患 者初始 抗感染 治疗 细菌 (革兰阴性、阳性需氧菌，主 要包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌 、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、草 绿色葡萄链球菌 头孢他啶或头孢吡肟 2g iv q8h；或哌拉西 林 /他唑巴坦 4.5g iv q86h；或头孢哌酮 / 舒巴坦 23g iv q8h，或亚胺培南 /西司他 丁 0.5g iv q6h (最大 1g q6h)；或 美罗培 南 0.51g iv q86h，或比阿培南 0.6g iv q128h；或帕尼培南 /倍他米隆 1.0g iv q12h或 0.5g iv q6h 氨曲南 2g iv q8h，联合 ( 环丙沙星 400mg iv q12h 或左氧氟沙星 500mg iv qd或阿米卡星 200mg iv q128h) 以下情形经验 联合抗革兰阳性活性菌药物 ：疑有静脉导管相关感染 ；影像学确证的肺炎；皮肤软组织感染； MRSA或耐药肺炎链球菌定植 ；血培养革兰阳性球菌；低血压。可选择 万古霉素 1.0g iv q12h； 或去甲万古霉素 0.8g iv q12h；或替考拉宁 400mg iv q12h2d，第 3d起 400mg iv qd 高危患 者抗感 染治疗 调整 耐甲氧西林金葡萄球菌或表皮葡萄 球菌 万古霉素苏 1.0g iv q12h；或去甲万 古霉素 0.8g iv q12h 替考拉宁 400mg iv q12h2d，第 3d起 400mg iv qd；或利奈唑 胺 600mg iv q12h；或达 托霉素 6mg/kg iv qd 耐万古霉素肠球菌 利奈唑胺 600mg iv q12h 达托霉素 6mg/kg iv qd 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 28 外科围手术期抗菌药物预防用药原则 项目 内容 说明 目的 预防与手术直接相关的手术部位感染，包括切口感染和深部器官 -腔隙感染 不包括与手术无直接关系，手术后可能发生的其他感染 适应证 有污染的手术；部分使用人工材料或人工装置的 清洁手术；清洁大手术，涉及重要脏器，一旦感 染后果严重者；术前已发生污染的手术；病人有 感染高危因素 清洁的中小手术，一般无需预防用药 药物选择 选择效果肯定、能覆盖手术野污染最常见的菌种 、安全、使用方便、价格相对较低的抗菌药物； 为预防切口感染，应主要针对葡萄球菌用药；为 预防器官 -腔隙感染，应主要针对肠道杆菌用药 第一、二代头孢菌素是最符合要求、 最常使用的预防用药；鉴于在我国细 菌耐药率高，一般不选择喹诺酮类用 于手术预防 联合用药 涉及口腔、下消化道和阴道的手术，加用抗厌氧菌药物 (甲硝唑 ) 其他手术一般无需联合用药 用药时机 万古霉素，去甲万古霉素，克林霉素，喹诺酮类应在手术开始前 2h用药；过早过晚给药都会影响预防效果 用药方法 静脉滴注：头孢菌素应在 30min内滴完 万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素、喹诺酮类滴注时间另有规定 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 29 内容概要 国家抗微生物治疗指南 情况介绍 抗阳性菌感染治疗 感染性疾病经验治疗 感染性疾病的病原治疗 免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 外科围手术期抗菌药物预防用药 肾功能不良 /肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 . 30 外科围手术期抗菌药物预防用药原则 项目 内容 说明 用药剂量 万古霉素 1g，去甲万古霉素 0.8