国家抗微生物治疗指南所有疾病解读PPT课件

国家抗微生物治疗指南 对抗阳性菌感染治疗的推荐 VAN-3-20130329-271 内容概要 感染性疾病经验治疗 感染性疾病的病原治疗 免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 外科围手术期抗菌药物预防用药 肾功能不良 /肝功能损害患者抗菌药物 的剂量调整 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 内容概要 感染性疾病经验治疗 感染性疾病的病原治疗 免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 外科围手术期抗菌药物预防用药 肾功能不良 /肝功能损害患者抗菌药物的剂 量调整VAN-3-20130329-271 呼吸系统感染抗菌药物经验治疗 3 感染 类 型 / 伴随情况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 HAP/VA P 1. 有主 张 从 HAP中另分出已医 疗 (护 理 ) 相关性肺炎 (HCAP)，主要是指患有 慢性基 础 疾病， 长 期住医 疗 机构，需要家庭静脉 输 液以及透析治 疗 的患者。 HCAP的病情特点和病原体 类 似医院 获 得性肺炎 (HAP)，抗菌治 疗 参照 HAP 进 行 2. 亚 洲国家医院 获 得性肺炎治 疗 推荐： 亚 洲 HAP工作 组 第一次共 识报 告 认为 早 发 性呼吸机相关性肺炎 (VAP)也可以是多重耐 药 菌感染，可参照晚 发 性 HAP选择 抗菌 药 物 3. 抗菌治 疗疗 程取决于病原体、病情 严 重程度、基 础 疾病和 对 治 疗 的反 应 ， 一般 为 710d。 对铜绿 假 单 胞菌、不 动 菌杆属、 MRSA感染用 药为 14d 早 发 性 HAP (入 院 4天 ) 肺炎 链 球菌， 流感嗜血杆菌 ，金黄色葡萄 球菌，需氧革 兰 阴性杆菌等 头孢 曲松 2.0g iv qd；或 头孢噻肟 2.0g iv q8h ，左氧氟沙星 0.5g iv qd或莫西沙星 0.4g iv qd 或 环 丙沙星 0.4g iv q12h；阿莫西林 /克拉 维 酸 1.2g iv q8h或氨 苄 西林 /舒巴坦 1.53.0g iv q6h ；或厄他培南 1.0g iv qd 晚 发 性 HAP (入 院 4天 ) 或 VAP ( 机械通气 4天 ) 上述病原体 + 铜绿 假 单 胞菌 ， 产 超光 谱 内 酰 胺 酶 (ESBL)的 肠 杆 菌，不 动 杆菌 ，甲氧西林耐 药 的金葡萄 (MRSA)等 推荐 联 合治 疗 ： 头孢 他 啶 或 头孢 吡 肟 或 头孢噻 利 2.0g iv q8h，或 头孢哌酮 /舒巴坦 3.0g iv q128h，或 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 4.5g iv q86h ，或 亚 胺培南 /西司他丁 1.0g iv q12h或 0.5g iv q6h，或美洛培南 1.0g iv q8h，或帕尼培南 /陪 他米隆 1.0g iv q12h或 0.2g iv q6h，或比阿培南 0.6g iv q128h； 联 合氨基糖苷 类 ，如阿米卡星 0.2g iv q128h，或 联 合 环 丙沙星 0.4g iv q12 或左氧氟沙星 0.5g iv qd 怀 疑 MRSA感染的 联 合万古霉素 1.0g iv q12h或 0.5g iv q6h或去甲万古霉素 0.8g iv q12h或 0.4g iv q6h或替考拉宁 0.4g iv q12h 3次，以后 0.4g iv qd或利奈 唑 胺 0.6g iv q12h 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 呼吸系统感染抗菌药物经验治疗 2感染 类 型 / 伴随情况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 CAP 入住 ICU 患者 A组 ：无 铜绿 假 单 胞菌感染 的危 险 肺炎 链 球菌， 流感嗜血杆菌 ，需氧革 兰 阴 性杆菌，金黄 色葡萄球菌， 肺炎支原体， 嗜肺 军团 菌， 或 +铜绿 假 单 胞菌等 左氧氟沙星或莫西沙星 单 用； 头孢 曲松 联 合 阿奇霉素，或 头孢噻肟 或阿莫西林 /克拉 维 酸 或氨 苄 西林 /舒巴坦或厄他培南，上述 药 物 联 合阿奇霉素 怀 疑 CA-MRSA感染 (坏死性肺炎，合并 脓 胸 ) 选 用糖 肽类 (万古霉素 1g iv q12h或 0.5g iv q6h；去甲万古霉素 0.8g iv q12h或 0.4g iv q6h；替考拉宁 0.4g iv q12h3次，以后 0.4g iv qd)或利奈 唑 胺 0.6g iv q12h 具有抗 铜绿 假 单 胞菌活性的 -内 酰 胺 类 抗生 素 (如 头孢 他 啶 或 头孢 吡 肟 2.0g iv q128h； 头孢哌酮 /舒巴坦 3.0g iv q128h； 哌 拉西 林 /他 唑 巴坦 4.5g iv q86h； 亚 胺培南 /西司 他丁 1.0g iv q12h或 0.5g iv q6h；美 罗 培南 1.0g iv q128h；帕尼培南 /倍他米隆 1.0g iv q12h或 0.5g iv q6h；比阿培南 0.6g iv q12h 或 q8h)联 合氨基糖苷 类 ，如阿米卡星 0.2g iv q128h，若存在 军团 菌感染危 险 因素 应 同 时 联 合大 环 内 酯类 具有抗 铜绿 假 单 胞菌活性的 -内 酰 胺 类 抗生 素 联 合 喹诺酮类药 物，如 环 丙沙星 0.4g iv q12h或左氧氟沙星 0.5 iv qd B组 ：有 铜绿 假 单 胞菌感染 的危 险 A组 的常 见 病 原体 +铜绿 假 单 胞菌 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 呼吸系统感染抗菌药物经验治疗 1 感染 类 型 / 伴随情况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 CAP 1. 社区 获 得性肺炎 严 重程度 评 分 (CURB-65评 分 )标 准。 C：意 识 障碍 =1分； U：血尿素氮 7mmol/L=1分； R：呼吸 频 率 130次 /分； B：血 压 1分， 应 住院治 疗 2. 所有 CAP患者 应该 在 诊 断后 48小 时 内接受抗菌 药 物治 疗 。一旦 诊 断 为 重 症 CAP， 应 当在 1小 时 内 选 用广 谱 而 强 有力的抗菌 药 物 进 行治 疗 3. CAP的治 疗疗 程一般 为 714d，至少 5d。如患者血流 动 力学 稳 定， 临 床症 状改善，胃 肠 功能正常，能口服 药 物，即可将静脉用 药转换为 口服用 药 门诊 患 者 青壮年 、无基 础 疾病 患者 肺炎 链 球菌，流 感嗜血杆菌，肺 炎支原体，肺炎 衣原体，病毒等 青霉素 类 (如阿莫西林 1,0g po tid) 阿莫西林 /克 拉 维 酸 625mg po tid或多西 环 素 100g po tid ；或阿奇霉素 0.5g po首 剂 ，以后 0.25g/d 5d； 或克拉霉素 500g po tid；或 头孢 拉定或 头孢 克 洛 0.5g po tid； 头孢呋 辛酸 酯 或 头孢 丙 烯 0.5g po tid；左氧氟沙星 0.5g po qd；莫西沙星 0.4g po qd 老年人 或有基 础 疾病 患者 肺炎 链 球菌，流 感嗜血杆菌，金 黄色葡萄球菌， 需氧革 兰 阴性杆 菌，卡他莫拉菌 头孢呋 辛 酯 或 头孢 克洛或 头孢 丙 烯 0.5g po tid ， 单 用或 联 合大 环 内 酯类 ；阿莫西林 /克拉 维 酸 625mg po tid或 825mg po tid单 用或 联 合大 环 内 酯类 ；左氧氟沙星 0.5g po qd或莫西沙星 0.4g po qd 住院患 者 (非 ICU) 肺炎 链 球菌。流 感嗜血杆菌，混 合感染 (包括 厌 氧菌 )，需氧革 兰 阴性菌，金黄色 葡萄球菌，肺炎 支原体，肺炎衣 原体，呼吸道病 毒等 头孢呋 辛 2.25g iv q12h或 头孢 曲松 1.02.0g iv qd或 头孢噻肟 2.0g iv q8h；阿莫西林 /克拉 维 酸 1.2g iv q86h或氨 苄 西林 /舒巴坦 1.53.0g iv q6h；或厄他培南 1.0g iv qd。上 述 药 物 单 用或 联 合阿奇霉素 0.5g iv qd 5d。左 氧氟沙星 0.5g iv qd或莫西沙星 0.4g iv qd单 用 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 心脏与血流感染抗菌药物经验治 疗 1 感染 类 型 /伴随情况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 原 发 性 血流感 染 (败 血 症 ) 没有明 显 的 原 发 感染灶 MRSA， MRSCoN 万古霉素 1g iv q12h或 去甲万古霉素 0.8g iv q12h或替考拉宁 负 荷 剂 量 6mg/kg q12h 3 剂 ， 维 持 剂 量 6 mg/kg iv qd 达托霉素 6mg/kg iv qd MSSA， MSSCoN 苯 唑 西林 2g iv q4h， 或 头孢唑 啉 2g iv q8h 万古霉素 1g iv q12h或去甲 万古霉素 0.8g iv q12h或替 考拉宁 负 荷 剂 量 6mg/kg q12h 3剂 ， 维 持 剂 量 6 mg/kg iv qd 肠 球菌 青霉素 320万 U iv q4h ，或氨 苄 西林 3g iv q6h 万古霉素 1520mg.kg iv q812h；或替考拉宁 负 荷 剂 量 6mg/kg q12h 3剂 ， 维 持 剂 量 6 mg/kg iv qd 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 心脏与血流感染抗菌药物经验治 疗 2 感染 类 型 /伴随 情况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 原 发 性 血流感 染 (败 血 症 ) 没有明 显 的 原 发 感染灶 大 肠 埃希菌，克雷 伯菌属， 肠 杆菌属 头孢 菌素敏感可 选择 ： 第三代 头孢 菌素如 头孢 他 啶 2g iv q128h； 第四代 头孢 菌素如 头孢 吡 肟 2g iv q128h， 或 头孢噻 利 2g iv q12h 头孢 菌素不敏感 细 菌可 选择 ： 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 4.5g iv q86h，或 头孢哌酮 /舒 巴坦 34g iv q128h；碳 青霉 烯 如厄他培南 12g iv qd， 亚 胺培南 /西司他丁 0.5g iv q6h，或美洛培南 12g iv q8h，或帕尼培南 / 倍他米隆 1.0g iv q12h，或 0.5g iv q6h，或比阿培南 0.6g iv q128h 铜绿 假 单 胞菌，不 动 杆菌属 抗假 单 胞菌 内 酰 胺 类 如 头孢 他 啶 2g iv q128h， 头孢 吡 肟 2g iv q128h，或 头 孢噻 利 2g iv q12h， 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 4.5g iv q6h或 头孢哌 酮 /舒巴坦 34g iv q128h；或碳青霉 烯 类 如 亚 胺培南 12g iv q8h，或美 罗 培南 12g iv q8h，或帕尼 培南 /倍他米隆 1.0g iv q12h，或 0.5g iv q6h ，或比阿培南 0.6g iv q128h 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 心脏与血流感染抗菌药物经验治 疗 3感染 类 型 /伴随 情况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 继发 性 血流感 染 (败 血症 ) 寻 找并确定原 发 感染灶，及 时 采取感染控制措施，尽快开始恰当的抗菌 药 主治 疗 ，需要根据感染灶、可能致病菌及其 药 物敏感性，以及宿主免疫状 态选择 抗 菌 药 物 社区 获 得性 肺炎 肺炎 链 球 菌，流感 嗜血杆菌 ，卡他莫 拉菌 头孢 曲松 12g iv q24h+阿奇霉素 500mg iv qd 厄他培南 1g iv q24h+阿奇 霉素 500mg iv qd，或呼吸 喹诺酮类 左氧氟沙星 750mg iv qd，或莫西沙星 400mg iv qd 医院 获 得性 肺炎 肠 杆菌科 ，不 动 杆 菌属， 铜 绿 假 单 胞 菌， MRSA 亚 胺培南 /西司他丁， 或美洛培南，或帕尼培 南 /倍他米隆或比阿培 南，或 头孢哌酮 /舒巴 坦 万古霉素或利奈 唑 胺或替考拉宁或去甲万 古霉素 抗 MRSA药 物同左 导 管相关免 疫功能正常 表皮葡萄 球菌，金 黄色葡萄 球菌 甲氧西林敏感菌株感染 用苯 唑 西林或 头孢唑 啉 甲氧西林耐 药 菌株感染者万 古霉素 1g iv q12h或去甲万 古霉素或替考拉宁 免疫功能抑 制 (烧伤 ， 中性粒 细 胞 缺乏 ) 表皮葡萄 球菌， MRSA/MS SA，假 单 胞菌属， 肠 杆菌科 ，杰氏棒 状杆菌， 曲霉，根 霉 万古霉素 1g iv q12h+ 抗假 单 胞菌 头孢 菌素或 抗假 单 胞菌青霉素；或 以上抗假 单 胞菌 药 物 + 氨基糖苷 类 万古霉素 +抗假 单 胞菌碳青霉 烯类 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 心脏与血流感染抗菌药物经验治 疗 4感染 类 型 / 伴随情况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 继发 性 血流感 染 (败 血症 ) 腹膜炎 肠 杆菌科 细 菌， 拟杆菌属， 肠 球菌 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 4.5g iv q86h， 头孢哌酮 /舒 巴坦 3.0g iv q128h，或 厄他培南 1g iv qd 亚 胺培南 /西司他丁 0.5g iv q6h，或美 罗 培南 12g iv q8h， 或 帕尼培南 /倍他米 隆 1.0g iv q12h，或 0.5g iv q6h， 或比阿 培南 0.6g iv q128h 胆囊炎， 胆管炎 肠 杆菌科 细 菌， 肠 球菌， 拟 杆菌，芽 孢 杆菌属，极少 为 念珠菌 头孢哌酮 /舒巴坦 3.0g iv q128h，或 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 4.5g iv q86h， 或厄他培南 1g iv qd 亚 胺培南 /西司他丁 0.5g iv q6h，或美 罗 培南 12g iv q8h， 或 帕尼培南 /倍他米 隆 1.0g iv q12h，或 0.5g iv q6h， 或比阿 培南 0.6g iv q128h 泌尿系感 染 肠 杆菌科 细 菌 (大 肠 埃希菌 )， 铜绿 假 单 胞菌， 肠 球菌， 金黄色葡萄球菌极 少 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 4.5g iv q86h，或碳青霉 烯类 如 亚 胺培南 /西司他丁 0.5g iv q6h，美 罗 培南 12g iv q8h，帕尼培南 / 倍他米隆 1.0g iv q12h， 或 0.5g iv q6h， 比阿培南 0.6g iv q128h 氟 喹诺酮类 如 环 丙 沙星 400mg iv q12h，或左氧氟沙 星 750mg iv qd 静脉 营 养 表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，念 珠菌 较 常 见 万古霉素 1g iv q12h伏 立康 唑 ，或棘白菌素 类 静脉脂肪 乳 表皮葡萄球菌，糠 秕 马 拉色菌 万古霉素 1g iv q12h 氟康 唑 400mg iv q12h 去甲万古霉素，或替 考拉宁 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 心脏与血流感染抗菌药物经验治 疗 5 感染 类 型 / 伴随情况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 感染性 心包炎 化 脓 性心 包炎 金黄色葡萄球菌， 肺炎 链 球菌， A组 链 球菌， 肠 杆菌科 万古霉素 1g iv q12h或去 甲万古霉素 0.8g iv q12h +环 丙沙星 万古霉素 1g iv q12h 或去甲万古霉素 0.8g iv q12h +头孢 吡 肟 感染性 心内膜 炎 天然瓣膜 ，非吸毒 者 草 绿 色 链 球菌，其 他 链 球菌，葡萄球 菌， 肠 球菌；少 见 真菌 青霉素 320U iv q4h，或 氨 苄 西林 2g iv q4h+苯 唑 西林 2g iv q4h 68周 +庆 大霉素 1mg/kg iv/im q8h 714d 万古霉素 1.0g iv q12h或去甲万古霉 素 0,8g iv q12h+庆 大霉素 1mg/kg iv/im q8h(注意 监测 肾 功能 ) 天然瓣膜 ，吸毒者 金黄色葡萄球菌 为 主，其他菌少 见 万古霉素 1g iv q12h，体 重 100kg者， 1.5g iv q12h；或去甲万古霉素 0.8g iv q12h 68周 达托霉素 6mg/kg iv qd 人工瓣膜 早期 (术 后 2个 月 ) 表皮葡萄球菌，草 绿 色 链 球菌； 肠 球 菌，金黄色葡萄球 菌 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 心脏与血流感染抗菌药物经验治 疗 6 感染 类 型 /伴随情况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 感染性 心内膜 炎 布 鲁 菌心 内膜炎 布 鲁 菌 四 环 素 500mg po qid 23个月 +阿米卡星 400mg iv/im qd 714d 四 环 素 +庆 大霉素， 或 TMP/SMZ+利福 平 淋病奈瑟 菌心内膜 炎 淋病奈瑟菌 头孢 曲松 2g iv qd 4周 无 巴 尔 通体 心内膜炎 汉赛 巴 尔 通体，五 日 热 巴 尔 通体 头孢 曲松 2g iv qd 6周 +庆 大霉素 1mg/kg iv/im q8h 14d多西 环 素 100mg iv或 po bid 6周 Q热 相关 心内膜炎 伯氏考克斯体 多西 环 素 100mg po bid+羟氯喹 600mg/d 至少 18个月，孕 妇 需 长 期 应 用 TMP/SMZ 念珠菌心 内膜炎 念珠菌 卡泊芬 净 50mg150mg，或米卡芬 净 100mg150mg iv qd，或两性霉素 B 0.71,0mg/kg，或两性霉素 B脂 质 体 35mg/kg iv qd，或两性霉素 B 0.71,0mg/kg iv qd+氟胞 嘧 啶 25mg/kg po qid6周 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 心脏与血流感染抗菌药物经验治 疗 7感染 类 型 / 伴随情况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 留置静脉 导 管感染 表皮葡萄球菌， MRSA/MSSA 万古霉素 1g iv q12h或 去甲万古霉素 0.8g iv q12h 隧道型静脉 导 管和 输 液 装置感染，双 腔血透 导 管 感染 普通用途 表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌 ，罕 见 ：明串 珠菌或乳酸杆菌 万古霉素 1g iv q12h或 去甲万古霉素 0.8g iv q12h 输 注脂肪 乳 表皮葡萄球菌 万古霉素 1g iv q12h或 去甲万古霉素 0.8g iv q12h 长 期使用静 脉 导 管感染 的 预 防 1.插管位置尽量 选择锁 骨下静脉，避免股静脉 2. 必 须规 范有效洗手 3. 严 格无菌操作 4. 尽可能用 2%氯 已定 消毒皮肤 氯 已定或磺胺 嘧啶银 浸 泡 导 管或米 诺环 素或利 福平浸泡 导 管 起搏器或植入 式复律除 颤 器感染 植入部位 感染，心 内膜炎 金黄色葡萄球菌 ，表皮葡萄球菌 ，革 兰 阴性杆 菌，真菌 去除装置 +万古霉素 1g iv q12h或去甲万古霉 素 0.8g iv q12h+利福 平 去除装置 +达托霉素 +利 福平 心室 辅 助装 置 (导线 、人工 心 脏 相关感 染 ) 金黄色葡萄球菌 ，表皮葡萄球菌 ，革 兰 阴性杆 菌，念珠菌 万古霉素 1g iv q12h或 去甲万古霉素 0.8g iv q12h+环 丙沙星，或 左氧氟沙星 +氟康 唑 可用达托霉素 *代替万古 霉素或去甲万古霉素， 用 头孢 吡 肟 代替氟 喹诺 酮类 ，用伏立康 唑 或卡 泊芬 净 或米卡芬 净 代替 氟康 唑 感染性海 绵 窦 血栓形成 细 菌性 金黄色葡萄球菌 ， A群 链 球菌， 流感嗜血杆菌 万古霉素 1g iv q12h或 去甲万古霉素 0.8g iv q12h+头孢 曲松 利奈 唑 胺 600mg iv q12h+头孢 曲松 *达托霉素仅限于右侧心内膜炎治疗 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 皮肤软组织感染抗菌药物经验治 疗 感染 类 型 /伴随情况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 烧伤创 面感染 金黄色葡萄球 菌， 铜绿 假 单 胞菌，化 脓 性 链 球菌， 肠 道 杆菌， 粪肠 球 菌等 根据感染情况 选择 苯 唑 西林 ，或 头孢唑 啉，或 哌 拉西 林 /他 唑 巴坦，或 头孢哌酮 /舒巴坦 伴 脓 毒症者：碳 青霉 烯类 +万古 霉素或去甲万古 霉素 手 术 切 口感染 不涉及消化道 和女性生殖道 的手 术 金黄色葡萄球 菌，表皮葡萄 球菌 轻 症，不伴有毒血症状： 仅 需通 畅 引流；伴全身毒血症 状：氨 苄 西林 /舒巴坦，或 阿莫西林 /克拉 维 酸，或 头 孢唑 啉，或 头孢呋 辛 怀 疑 MRSA感染 ：万古霉素 1g iv q12h或去甲 万古霉素 0.8g iv q12h或替考拉 宁 涉及消化道和 女性生殖道的 手 术 金黄色葡萄球 菌，表皮葡萄 球菌， 肠 杆菌 科， 厌 氧 类 杆 菌 轻 症，不伴有毒血症状： 仅 需通 畅 引流；伴全身毒血症 状：第二、三代 头孢 菌素 + 甲硝 唑 iv；或 头孢哌酮 /舒 巴坦，或 哌 拉西林 /他 唑 巴 坦 iv 怀 疑 MRSA感染 ：万古霉素或去 甲万古霉素或替 考拉宁 iv 糖尿病 足感染 溃疡 、炎症范 围 2cm且累 及筋膜 常 为 混合感染 ：金黄色葡萄 球菌， 链 球菌 ， 肠 杆菌科， 铜绿 假 单 胞菌 ， 厌 氧菌 氨 苄 西林 /舒巴坦，或阿莫 西林 /克拉 维 酸 怀 疑 MRSA：静 脉用万古霉素或 去甲万古霉素或 替考拉宁 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 中枢神经系统感染抗菌药物经验 治疗 1感染 类 型 /伴随情 况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 细 菌 性 脑 膜炎 年 龄 250岁 肺炎 链 球菌， 脑 膜 炎奈瑟菌，免疫缺 陷者需考 虑单 核 细 胞李斯特菌 头孢 曲松或 头孢噻肟 +万古 霉素 15mg/kg iv q8h，地塞 米松 美洛培南 +万古 霉素 15mg/kg iv q8h 年 龄 50岁 肺炎 链 球菌， 脑 膜 炎奈瑟菌， 单 核 细 胞李斯特菌，革 兰 阴性菌 万古霉素 15mg/kg iv q8h + 氨 苄 西林 +头孢 曲松 +地塞 米松 美洛培南 +万古 霉素 15mg/kg iv q8h 继发 于 颅 底 骨折 肺炎 链 球菌，流感 嗜血杆菌， A群 链 球 菌 头孢 曲松，或 头孢噻肟 +万 古霉素 1g iv q12h 继发 于穿透 伤 金黄色葡萄球菌， 表皮葡萄球菌，革 兰 阴性杆菌 万古霉素 1g iv q12h+头孢 他 啶 或 头孢 吡 肟 或美洛培南 或帕尼培南 /倍他米隆 利奈 唑 胺 0.6g iv q12h+抗革 兰 阴性菌 药 物 颅脑 手 术 或 耳 蜗 植入后 肺炎 链 球菌，金葡 球菌，表皮葡萄球 菌， 肠 杆菌科， 铜 绿 假 单 胞菌 万古霉素 1g iv q12h+头孢 他 啶 或 头孢 吡 肟 或美洛培南 或帕尼培南 /倍他米隆或 头孢 哌酮 /舒巴坦 利奈 唑 胺 0.6g iv q12h+抗革 兰 阴性菌 药 物 脑 室腹腔分流 术 后 (脑 室炎 / 脑 膜炎 ) 表皮葡萄球菌，金 葡球菌，革 兰 阴性 杆菌 头孢 他 啶 或 头孢 吡 肟 或美洛 培南或帕尼培南，倍他米隆 + 万古霉素 1g iv q12h 利奈 唑 胺 0.6g iv q12h+抗革 兰 阴性菌 药 物 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 中枢神经系统感染抗菌药物经验 治疗 2 感染 类 型 /伴随情况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 脑脓 肿 颅脑创伤 后 ， 颅脑 手 术 后 金黄色葡萄球菌，表 皮葡萄球菌， 肠 杆菌 科 细 菌， 铜绿 假 单 胞菌 双 氯 西林 /氯唑 西林 +头孢 哌酮 /舒巴坦或 头孢 他 啶 或 头孢 吡 肟 或 头孢 曲松或 头孢 噻肟 怀 疑 MRSA：万 古霉素 +头孢 曲 松或 头孢噻肟 继发 性鼻 窦 炎 厌 氧和需氧 链 球菌， 类 杆菌 头孢噻肟 2g iv q6h 或 头孢 曲松 2g iv q12h+甲硝 唑 0.5g iv q8h 继发 于中耳 炎、乳突炎 拟 杆菌， 链 球菌， 肠 杆菌科 细 菌， 铜 绿 假 单细 胞菌 甲硝 唑 0.5g iv q8h+青霉素 240万 U iv q64h+头孢 他 啶 2g iv q8h 继发 于心内 膜炎 金黄色葡萄球菌， 链 球菌属 氯唑 西林或万古霉素或去甲 万古霉素 海 绵 静脉 窦 炎 金黄色葡萄球菌， 链 球菌，流感嗜血杆菌 万古霉素 1g iv q12h+头孢 曲松 利奈 唑 胺 600mg iv q12h+头孢 曲 松 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 骨关节感染抗菌药物经验治疗 1感染 类 型 /伴随情 况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 骨髓 炎 血源性骨髓炎 新生儿 (4个月小儿及 成人 金黄色葡萄球菌， A群 链 球菌， 肠 道 杆菌罕 见 MSSA感染，苯 唑 西林或 氯 唑 西林 2g iv q6h 46周 怀 疑 MRSA感染 ：万古霉素 1g iv q12h或去甲 万古霉素 0.8g iv q12h 镰 状 细 胞 贫 血 沙 门 菌属，其他革兰 阴性杆菌 头孢 曲松 1g iv q12h， 环 丙沙星 (儿童除外 ) 400mg iv q12h 46周 头孢 他 啶 2g iv q8h或 头孢哌酮 /舒巴坦 3g iv q12 46周 深静脉吸毒或 接受血透者 金黄色葡萄球菌， 铜绿 假 单 胞菌 苯 唑 西林 +氯唑 西林 2g iv q6h+妥布霉素 100mg iv q128h或 环 丙沙星 0.4g iv q12h 46周 第三、四代 头孢 菌素 +氨基糖苷 类 iv 46周 继发 于局灶感染的骨髓炎 骨折复位内固 定后 金黄色葡萄球菌， 革 兰 阴性杆菌， 铜 绿 假 单 胞菌 怀 疑 MSSA感染：苯 唑 西林 或 氯唑 西林 2g iv q6h+环 丙 沙星 400mg iv q12h 或妥布 霉素 100mg iv q128h 怀 疑 MRSA：万 古霉素或去甲万 古霉素或替考拉 宁 胸骨劈开 术 后 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌 万古霉素或去甲万古霉素 iv 万古霉素或去甲万古霉素 +第三 代 头孢 菌素或氟 喹诺酮类 iv 足底 钉 刺致骨 髓炎 铜绿 假 单 胞菌 头孢 他 啶 2g iv q6h，或 头 孢哌酮 /舒巴坦 23g iv q128h，或 头孢 吡 肟 2g iv q8h 环 丙沙星 氨基 糖苷 类 iv 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 骨关节感染抗菌药物经验治疗 2感染 类 型 /伴随情 况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 骨髓 炎 伴有血供不 足的骨髓炎 ( 神 经 系 统损 害和 多种病原菌：革 兰 阳性需氧 /厌 氧菌。 革 兰 阴性需氧 /厌 氧 菌 轻 症：阿莫西林 /克拉 维 酸 2.5g iv q8h，或氨 苄 西林 /舒巴坦 3g iv q8h； 重症： 头孢哌酮 /舒巴坦 ， 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 4.5g iv q86h，或 头孢 吡 肟 +甲硝 唑 iv 慢性脊髓炎 所有年 龄 段 金黄色葡萄球菌， 肠 杆菌， 铜绿 假 单 胞菌 根据 细 菌培养及 药 敏 结 果用 药 ，不推荐 经验 用 药 ，需要手 术 治 疗 感染 性关 节 炎 成人急性关 节 炎 (无性 传 播疾病高位 情况 ) 金黄色葡萄球菌，化 脓 性 链 球菌，肺炎 链 球菌，流感嗜血 杆菌，革 兰 阳性杆 菌等 苯 唑 西林 2g iv q6h+第 三代 头孢 菌素 iv 苯 唑 西林 +氨基糖 苷 类 iv；若 MRSA 高 发 ，用万古霉素 1g iv q12h或去甲 万古霉素 0.8g iv q12h代替苯 唑 西林 成人急性关 节 炎 (有性 传 播疾病高位 情况 ) 淋病奈瑟菌，金黄色 葡萄球菌， 链 球菌 ，肺炎 链 球菌，革 兰 阳性杆菌少 见 头孢 曲松 2g iv qd或 头 孢噻肟 2g iv q8h 万古霉素 或去甲万 古霉素 +第三代 头 孢 菌素 iv；或苯 唑 西林 (疑 为 MRSA感 染 时 用万古霉素 或 去甲万古霉素 )+氨 基糖苷 类 或 环 丙沙 星 iv 慢性 单 关 节 炎 布 鲁 菌， 诺 卡菌， 分支杆菌，真菌 无 经验 治 疗 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 骨关节感染抗菌药物经验治疗 3感染 类 型 /伴随 情况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 感染 性关 节 炎 成人急性关 节 炎 (无性 传 播疾病高 位情况 ) 金黄色葡萄球菌，化 脓 性 链 球菌，肺炎 链 球菌，流感嗜血杆菌 ，革 兰 阳性杆菌等 苯 唑 西林 2g iv q6h+第 三代 头孢 菌素 iv 苯 唑 西林 +氨基糖 苷 类 iv；若 MRSA 高 发 ，用万古霉素 1g iv q12h或去甲 万古霉素 0.8g iv q12h代替苯 唑 西林 成人急性关 节 炎 (有性 传 播疾病高 位情况 ) 淋病奈瑟菌，金黄色 葡萄球菌， 链 球菌， 肺炎 链 球菌，革 兰 阳 性杆菌少 见 头孢 曲松 2g iv qd或 头 孢噻肟 2g iv q8h 万古霉素 或去甲万 古霉素 +第三代 头 孢 菌素 iv；或苯 唑 西林 (疑 为 MRSA感 染 时 用万古霉素 或 去甲万古霉素 )+氨 基糖苷 类 或 环 丙沙 星 iv 慢性 单 关 节 炎 布 鲁 菌， 诺 卡菌，分 支杆菌，真菌 无 经验 治 疗 成人急性多 关 节 炎 淋病 闹 瑟菌等 头孢 曲松 2g iv qd或 头 孢噻肟 2g iv q8h 关 节 穿刺或 关 节镜 等手 术 后 表皮葡萄球菌，金黄 色葡萄球菌， 肠 杆菌 科 细 菌，假 单 胞菌属 万古霉素或去甲万古霉素 +抗假 单 胞菌氨基糖 iv 找到格 兰 阴性菌者 ：苯 唑 西林 +氨基 糖苷 类 iv 人工关 节术 后 金黄色葡萄球菌 (含 MRSA)，表皮葡萄球 菌， 肠 杆菌科 细 菌， 铜绿 假 单 胞菌 无 经验 治 疗 方案，需根据培养与 药 敏 结 果用 药 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 内容概要 感染性疾病经验治疗 感染性疾病的病原治疗 免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 外科围手术期抗菌药物预防用药 肾功能不良 /肝功能损害患者抗菌药物的剂 量调整VAN-3-20130329-271 细菌感染目标治疗 1 菌种 首 选 次 选 MSSA， MSCoN 苯 唑 西林， 氯唑 西林， 头孢唑 林 ， 头孢呋 辛 万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁， 克林霉素 MRSA， MRSCoN 万古霉素或去甲万古霉素 利奈 唑 胺，替考拉宁，达托霉素，磺胺 甲噁 唑 /甲氧 苄啶 溶血葡萄球菌 磺胺甲噁 唑 /甲氧 苄啶 ， 呋 喃妥因(仅 用于泌尿道感染 ) 氟 喹诺酮类 ，万古霉素，去甲万古霉素 腐生葡萄球菌 对 多数用于治 疗 泌尿感染的抗菌药 物敏感， 偶有关于磺胺 类 、 呋 喃妥因治 疗 失 败 的 报 道 阿莫西林 /克拉 维 酸， 环 丙沙星、氧氟 沙星，第一代 头孢 菌素 青霉素敏感肺 炎 链 球菌 (PSSP) 青霉素或阿莫西林 /克拉 维 酸 阿莫西林、 头孢 克洛、 头孢 丙 烯 、 头 孢呋 辛 (酯 )、 头孢 地尼、 头孢 泊 肟 、 头孢 曲松、 头孢噻肟 、 头孢 吡 肟 青霉素耐 药 或 中介的肺炎 链 球菌 (PRSP/PISP) 左氧氟沙星、莫西沙星或万古霉素、去甲万古霉素MSSA=甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌； MSCoN=甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌MRSA=甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌； MRSCoN=甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 *万古霉素在体外有活性，但红球菌位于细胞内可能影响其药效 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 细菌感染目标治疗 2 菌种 首 选 次 选 万古霉素敏感 的 粪肠 球菌 青霉素或氨 苄 西林 (体外 试验 敏感 ) ； 呋 喃妥因，磷霉素 (仅 限于泌尿 道感染 ) 万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁， 利奈 唑 胺 万古霉素敏感 的 屎 肠 球菌 青霉素或氨 苄 西林 (体外 试验 敏感 ) ；万古霉素，去甲万古霉素，替考 拉宁， 呋 喃妥因，磷霉素 (仅 限于 泌尿道感染 ) 利奈 唑 胺 脑 膜炎 败 血黄 杆菌 万古霉素 利福平 头孢哌酮 /舒巴坦， 哌 拉西林 /他 唑 巴 坦， 环 丙沙星，左氧氟沙星 JK棒状杆菌 万古霉素或替考拉宁 红 球菌属 红 霉素，万古霉素 *或利福平 (可考 虑选 用两种 药 物 联 合使用 ) 亚 胺培南 /西司他丁，抗假 单 胞菌氨基 糖苷 类 ， 环 丙沙星，磺胺甲噁 唑 /甲氧 苄啶 ，四 环 素或克林霉素 青霉素耐 药 或 中介的肺炎 链 球菌 左氧氟沙星，莫西沙星或万古霉素 ，去甲万古霉素 万古霉素耐 药 的 粪肠 球菌 利奈 唑 胺，青霉素或氨 苄 西林 (体外 试验 敏感 )， 呋 喃妥因，磷霉素 (仅 限于 泌尿道感染 ) 万古霉素耐 药 的 屎 肠 球菌 利奈 唑 胺， 呋 喃妥因，磷霉素 (仅 限于泌尿道感染 )，替考拉宁可能 对 VanB表型菌株有效 铜绿 假 单 胞菌 头孢 他 啶 、 哌 拉西林、 哌 拉西林 /他 唑 巴坦、 头孢哌酮 /舒巴坦、 亚 胺培南 /倍他米隆、 环 丙沙星 对 泛耐 药 的菌株，可 选 多黏菌素 B 碳青霉 烯类 耐 药 的 鲍 曼不 动 杆菌 黏菌素、多黏菌素 B、替加 环 素、 头孢哌酮 /舒巴坦 +米 诺环 素 MSSA=甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌； MSCoN=甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 MRSA=甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌； MRSCoN=甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 *万古霉素在体外有活性，但红球菌位于细胞内可能影响其药效 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 内容概要 感染性疾病经验治疗 感染性疾病的病原治疗 免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 外科围手术期抗菌药物预防用药 肾功能不良 /肝功能损害患者抗菌药物的剂 量调整VAN-3-20130329-271 免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 1 感染 类 型 /伴随情 况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 粒 细 胞缺乏者感染 粒 细 胞缺乏 标 准：成人外周血中性粒 细 胞 绝对计 数 (ANC) 低于 2.0109/L，称 为 中性粒 细 胞减少。当 ANC低于 0.5109/L，或 预 期 48小 时 后低于 0.5109/L时 ，称 为 粒 细 胞缺乏。 严 重中性粒 细 胞缺乏指 ANC低于 0.1109/L。 对 于粒 细 胞缺乏患者， 发热 可能是 严 重潜在感染 的唯一表 现 ，通常没有典型的炎症症状和体征，病原体和感染病灶也不明确，感染相关死亡 率高。 对 于一般情况不佳，尤其是老年患者需重 视 ，感染 时 无 发热 或体温降低。粒 细 胞缺乏 患者合并 发热时 ， 应 按照危 险 程度 进 行分 层 治 疗 。具有一下任一因素的粒 细 胞缺乏患者属于 高危患者，需要 进 行静脉 输 注抗感染 药 物的 经验 性治 疗 。高危患者多数情况下 还 需 进 行抗感 染 药 物的 预 防性治 疗 ： 1. 严 重，粒 细 胞缺乏，或 预 期粒 细 胞缺乏 时间长 于 7天 2. 存在以下任一并 发 症，包括但不限于：血流 动 力学不 稳 定；口腔或消化道的黏膜炎；腹痛 、 恶 心、呕吐、腹泻等消化道症状；新出 现 的神 经 系 统 改 变 或精神状 态 改 变 ； 导 管相关性血 流感染；新的肺部浸 润 或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病 3. 肝 肾 功能不全 (转 氨 酶 大于 5倍正常 值 ；肌 酐 清除率低于 30mL/min 不具 备 以上因素， 预 期粒 细 胞缺 时间 少于 7天，没有或 仅 有 轻 微并 发 症的患者，可 认 定 为 低 危患者。不符合低危患者均 应 按照高危患者 进 行 处 理。 感染 预 防 (高危 患者 ) 病毒 HSV或水痘 带 状疱疹 病毒等 阿昔洛 韦 0.20.4g po tid 伐昔洛 韦 0.3g po tid；泛昔洛 韦 0.25g po tid 细 菌 细 菌 (革 兰 阴性需要菌，主要包括 铜绿 假 单 胞菌、大 肠 埃希菌 、肺炎克雷伯菌，此 外 还 有草 绿 色葡萄 链 球菌等 ) 环 丙沙星 400mg po bid，或 200400mg iv q12h； 左氧氟沙星 500mg po/iv qd 真菌 念珠菌 为 主 氟康 唑 0.2g po bid 伊曲康 唑 250mg iv q12h，以后 250mg iv qd；伊曲康 唑 口服液 200mg po bid；或伏立康 唑 6mg/kg iv q12h 1d，第二天起 4mg/kg iv q12h；如口服耐受良好 可以 转为 等 剂 量口服；或米卡芬 净 50150mg iv qd；或卡泊芬 净 70mg iv qd 1d，第 2d起 50mg iv qd 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 2 感染 类 型 / 伴随 情况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 经验 治 疗 发热 等表 现 低危 患者 细 菌 (革 兰 阴性、阳性 需氧菌，主要包括 铜绿 假 单 胞菌、大 肠 埃希菌 、肺炎克雷伯菌、表皮 葡萄球菌、金黄色葡萄 球菌、肺炎 链 球菌、草 绿 色葡萄 链 球菌 环 丙沙星 400mg po bid，或 200400mg iv q12h；或左氧氟沙星 500mg po/iv qd； 联 合阿 莫西林 /克拉 维 酸 625mg po tid，或 1.2g iv q8h 高危 患者 初始 抗感 染治 疗 细 菌 (革 兰 阴性、阳性 需氧菌，主要包括 铜绿 假 单 胞菌、大 肠 埃希菌 、肺炎克雷伯菌、表皮 葡萄球菌、金黄色葡萄 球菌、肺炎 链 球菌、草 绿 色葡萄 链 球菌 头孢 他 啶 或 头孢 吡 肟 2g iv q8h；或 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 4.5g iv q86h；或 头孢哌酮 /舒巴坦 23g iv q8h，或 亚 胺培南 /西司他丁 0.5g iv q6h (最大 1g q6h)；或 美 罗 培南 0.51g iv q86h，或比阿培 南 0.6g iv q128h；或帕尼 培南 /倍他米隆 1.0g iv q12h 或 0.5g iv q6h 氨曲南 2g iv q8h ， 联 合 (环 丙沙星 400mg iv q12h或 左氧氟沙星 500mg iv qd或阿 米卡星 200mg iv q128h) 以下情形 经验联 合抗革 兰 阳性活性菌 药 物：疑有 静脉 导 管相关感染；影像学确 证 的肺炎；皮肤 软 组织 感染； MRSA或耐 药 肺炎 链 球菌定植；血培 养革 兰 阳性球菌；低血 压 。可 选择 万古霉素 1.0g iv q12h；或去甲万古霉素 0.8g iv q12h；或替考 拉宁 400mg iv q12h2d，第 3d起 400mg iv qd 高危 患者 抗感 染治 疗调 整 耐甲氧西林金葡萄球菌 或表皮葡萄球菌 万古霉素 1.0g iv q12h；或去 甲万古霉素 0.8g iv q12h 替考拉宁 400mg iv q12h2d，第 3d起 400mg iv qd ；或利奈 唑 胺 600mg iv q12h； 或达托霉素 6mg/kg iv qd 耐万古霉素 肠 球菌 利奈 唑 胺 600mg iv q12h 达托霉素 6mg/kg iv qd 国家抗微生物治疗指南 . 人民卫生出版社 . 2012年 12月第 1版 .VAN-3-20130329-271 免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗 3 感染 类 型 /伴随 情况 病原体 首 选 治 疗 备选 治 疗 经验 治 疗 高危 患者 抗感 染治 疗调 整 产 超光 谱 -内 酰 胺 酶 的 肠 杆 菌科 细 菌 或 亚 胺培南 /西司他丁 0.5g iv q6h (最大 1g q6h)；或 美 罗 培南 0.51g iv q86h，或比 阿培南 0.6g iv q128h 哌 拉西林 /他 唑 巴 坦 4.5g iv q6h； 或 头孢哌酮 /舒巴 坦 23g iv q8h 产 碳碳青 烯 霉的革 兰 阴性菌 替加 环 素，首 剂 100mg iv，之后 50mg iv q12h 真菌 (包括各型念珠菌、曲霉 菌 ) 伊曲康 唑 250mg iv q12h 2d后， 250mg iv qd；或卡泊芬 净 70mg iv qd 1d，第 2d起 50mg iv qd；或两性霉素 B 0.71mg/kg iv qd；或