社保局待遇结算科工作总结

XX 年社保局待遇结算科工作总结 社保的每一个科室、每一个岗位都与老百姓生 活息息相关。待遇结算科，是社保各对外窗口中业 务最为繁忙，业务程序最为复杂，也是和全市百万 参保群众利益最密切相关的窗口，并被列入了全市 效能作风关键重点岗位。我科室在市键岗位监督考 评领导小组的关心指导下，全局上下的支持下，较 好的完成了本年度各项工作。下面，就本科室主要 工作开展情况、主要亮点、成效和明年工作计划打 算向大家作一简要汇报。 一、待遇结算科基本职责和主要工作完成情况 市社会保障局待遇结算科现有两个业务经办窗 口，在岗人员 5 人，主要工作职能是： 1、负责基本养老保险待遇的审核和发放工作。 2、负责基本医疗保险、生育保险、工伤保险待遇 的审核和结报支付工作。3、负责享受工伤生活护 理费和伤残津贴待遇人员的相关数据管理。4、负 责离休人员及享受医疗配偶（遗孀）的医保待遇的 结报支付工作。5、受理、审批参保职工转诊、转 院、异地安置、特殊病种工作。6、受理、审批参 保职工特殊用药、特殊治疗工作。7、负责定点药 店和定点医疗机构医疗费用结算拨付工作。 今年以来，我科室共完成企事业新增退休人员 审核 2355 人，办理生育保险报销 2158 人，工伤保 险报销 3134 人，医疗保险报销 2389 人，异地就医 1895 人，特殊病种申请 1541 人，特殊用药、特殊 检查、特殊治疗申请 738 人，离退休人员亡故丧葬 费、抚恤金审核发放 557 人，养老金待遇调资涉及 万人，养老保险待遇资格异地认证 1210 人。各项 待遇均做到了按时足额发放。 二、以效能作风工作为核心，全力以赴做好本 科室各项工作 （一）严格执行待遇结算相关的政策，保障群 众合法权益。一是在今年上半年，我科室严格执行 省厅下发的关于企业职工基本养老保险参保人员 因病或非因工死亡丧葬补助金和抚恤金有关问题的 通知 （浙人社发XX244 号） ，及时发放相关待遇； 二是及时完成 XX 年度企业退休人员养老金调整工 作。3 月中旬收到省人社厅关于 XX 年调整企业 退休人员基本养老金的通知文件之后，我科室用 5 天时间即完成调整，平均养老金调整额度为元，涉 及全市企业退休人员 3 万余人，并于 3 月底全部发 放到位。三是出台了XX 市职工基本医疗保险大 额自负费用补助规定的通知 ，对因病罹患大病， 符合条件的参保人，可享受二次补助，切实保障患 病群众的负担。四是出台 XX 年度XX 市城乡居民 医疗保险试行办法的通知 ，进一步提高政策和待 遇水平，并向弱势群体倾斜。 同时，通过临海电视台、 今日临海报、市 政府门户网站、社保局网站、社保宣传栏等渠道， 做好相关政策的宣传工作。 （二）创新服务措施，简化服务流程，方便群 众办理待遇结算相关业务。一是不断扩大“一卡通” 定点医疗机构的异地联网规模。目前“一卡通”定 点医院已从刚开始时的 5 家扩大到目前全省所有 “一卡通”医院 155 家。二是今年 4 月，出台了离 休干部市级医院协议结算制度。有效减少离休干部 住院垫资高，报销麻烦的情况。三是妥善做好部分 群体养老保险经办工作，确保待遇按时足额发放到 位。截止目前：浙人社发XX221 号文件共办理 15692 人，222 号文件共办理 7517 人，223 号文件 办理 1614 人。我科室同综合业务科、稽核科、信 息科等科室相互配合支持，认真细致审核相关人员 的资格信息和相关材料，做好退休待遇标准的核定， 确保不出差错纰漏，相关到龄人员待遇已发放到位， 维护了社会稳定。 （三）完善效能作风相关制度，强化内部监管， 培养为民服务的大度作风。我局领导高度重视效能 作风工作，逢会必讲效能，特别是本科室被列为全 市关键岗位重点监督考评对象后，经常性召开效能 作风专题会议布置工作，特别是对窗口服务岗位和 关键岗位，提出了更高更严格的要求。今年结合群 众路线教育实践活动，本科室认真严格贯彻落实中 央“八项规定” 、省委“六个严禁” 、 “正风肃纪” 行动相关工作要求和本局有关规定，在服务态度和 服务效能上，要求务必做到“一次性”告知， “一 站式”办理，尽最大努力为群众提供便利。今年以 来，本科室没有因违反效能建设有关规定被举报或 查处。 （四）严把养老保险审核、支付关，保障基金 安全。一是严把养老保险基金的监管力度，严把参 保缴费“入口关” 、待遇享受“出口关”和养老金 领取资格“认证关” ，重点筛排养老金异地重复参 保、冒名领取、重复享受等违规行为。二是加强对 养老保险参保数据的查询比对，把好“入口关” 。 1-10 月份，共筛排出基本养老保险异地重复参保 2 人，异地重复领取养老金待遇 2 人，追回社保基 金万元。三是加强对领取养老金待遇人员的数据比 对，把好待遇发放“出口关” 。利用我市一体化的 信息共享平台，实现社保、民政、卫生、公安等多 部门信息共享的优势，每月计发养老金前对社保系 统数据库进行一次全面的人员数据比对，1-10 月 份，及时注销基本养老保险死亡人员 557 人。三是 把好退休人员养老金领取资格“认证关” 。对没有 按时完成资格认证的 388 人，均予以暂停待遇发放， 防范了基金流失。 （五）密切配合医疗保险反欺诈“亮剑”专项 行动，保障医疗保险基金安全。今年下半年我市开 展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动以来，我科室 和稽核等科室分工协作，通过公开举报渠道，地毯 式复查等方式，有力打击骗保、套保、重复享受医 保待遇等涉及医疗欺诈行为，净化医保结报环境， 保障基金安全，取得显著成效。7-10 月，全面复 查大额报销票据近 1000 份（5 万元以上大额报销 票据 400 余份必查） ，与医疗机构核实、约谈门诊 报销费较高的参保人 100 名，共查实假票据骗保 2 人，涉票据金额 80 余万，已移交公安机关立案查 处；查获可疑票据数份，已报省级有关部门进一步 核实；查处他人举报冒名刷卡就医 2 例，共追回骗 取的医保基金 11586 元，并报公安机关处理；查处 3 家定点医疗机构过度治疗、分解住院等违反医保 政策行为，扣除违规金额 50960 元；开展大型图片 展、现场宣传活动 2 期，现场发放资料 XX 余份， 解答各类咨询 XX 多人次。 （六）加强基本医疗保险定点协议管理，从监 管定点医疗机构向监管执业医师拓展。为规范定点 医疗机构和执业医师的医疗服务行为，切实维护参 保人的合法权益，今年底，我局要求所有定点医疗 机构具有执业资格的在岗医师，均须与社保部门签 订医保医师服务协议，未申请并签订服务协议的医 师，其提供医疗服务产生的相关费用，医疗保险基 金不予支付。同时，建立医保医师档案信息库，对 医师考核、违规处理的相关情况记录在案，接受其 他医疗经办机构和定点医疗机构的监督；此外，还 对医保医师的服务实行积分累计考核制度，对医师 的违规行为进行扣分，根据年度扣分情况，最高给 予注销医疗保险服务编码的处理，5 年内不得再次 申请。此项规定计划从明年初开始实施。 三、下阶段工作打算 下阶段，我科室将继续围绕市委市政府的中心 工作和我局的年度工作部署，时刻绷紧效能这根弦， 加强效能作风建设，提升服务水平，简化业务流程， 做好各项待遇的审核和支付工作，确保按时足额发 放，使全科室在改进作风、优化效能、服务大局、 服务群众等方面取得新的更大的业绩。 社保的每一个科室、每一个岗位都与老百姓生 活息息相关。待遇结算科，是社保各对外窗口中业 务最为繁忙，业务程序最为复杂，也是和全市百万 参保群众利益最密切相关的窗口，并被列入了全市 效能作风关键重点岗位。我科室在市键岗位监督考 评领导小组的关心指导下，全局上下的支持下，较 好的完成了本年度各项工作。下面，就本科室主要 工作开展情况、主要亮点、成效和明年工作计划打 算向大家作一简要汇报。 一、待遇结算科基本职责和主要工作完成情况 市社会保障局待遇结算科现有两个业务经办窗 口，在岗人员 5 人，主要工作职能是： 1、负责基本养老保险待遇的审核和发放工作。 2、负责基本医疗保险、生育保险、工伤保险待遇 的审核和结报支付工作。3、负责享受工伤生活护 理费和伤残津贴待遇人员的相关数据管理。4、负 责离休人员及享受医疗配偶（遗孀）的医保待遇的 结报支付工作。5、受理、审批参保职工转诊、转 院、异地安置、特殊病种工作。6、受理、审批参 保职工特殊用药、特殊治疗工作。7、负责定点药 店和定点医疗机构医疗费用结算拨付工作。 今年以来，我科室共完成企事业新增退休人员 审核 2355 人，办理生育保险报销 2158 人，工伤保 险报销 3134 人，医疗保险报销 2389 人，异地就医 1895 人，特殊病种申请 1541 人，特殊用药、特殊 检查、特殊治疗申请 738 人，离退休人员亡故丧葬 费、抚恤金审核发放 557 人，养老金待遇调资涉及 万人，养老保险待遇资格异地认证 1210 人。各项 待遇均做到了按时足额发放。 二、以效能作风工作为核心，全力以赴做好本 科室各项工作 （一）严格执行待遇结算相关的政策，保障群 众合法权益。一是在今年上半年，我科室严格执行 省厅下发的关于企业职工基本养老保险参保人员 因病或非因工死亡丧葬补助金和抚恤金有关问题的 通知 （浙人社发XX244 号） ，及时发放相关待遇； 二是及时完成 XX 年度企业退休人员养老金调整工 作。3 月中旬收到省人社厅关于 XX 年调整企业 退休人员基本养老金的通知文件之后，我科室用 5 天时间即完成调整，平均养老金调整额度为元，涉 及全市企业退休人员 3 万余人，并于 3 月底全部发 放到位。三是出台了XX 市职工基本医疗保险大 额自负费用补助规定的通知 ，对因病罹患大病， 符合条件的参保人，可享受二次补助，切实保障患 病群众的负担。四是出台 XX 年度XX 市城乡居民 医疗保险试行办法的通知 ，进一步提高政策和待 遇水平，并向弱势群体倾斜。 同时，通过临海电视台、 今日临海报、市 政府门户网站、社保局网站、社保宣传栏等渠道， 做好相关政策的宣传工作。 （二）创新服务措施，简化服务流程，方便群 众办理待遇结算相关业务。一是不断扩大“一卡通” 定点医疗机构的异地联网规模。目前“一卡通”定 点医院已从刚开始时的 5 家扩大到目前全省所有 “一卡通”医院 155 家。二是今年 4 月，出台了离 休干部市级医院协议结算制度。有效减少离休干部 住院垫资高，报销麻烦的情况。三是妥善做好部分 群体养老保险经办工作，确保待遇按时足额发放到 位。截止目前：浙人社发XX221 号文件共办理 15692 人，222 号文件共办理 7517 人，223 号文件 办理 1614 人。我科室同综合业务科、稽核科、信 息科等科室相互配合支持，认真细致审核相关人员 的资格信息和相关材料，做好退休待遇标准的核定， 确保不出差错纰漏，相关到龄人员待遇已发放到位， 维护了社会稳定。 （三）完善效能作风相关制度，强化内部监管， 培养为民服务的大度作风。我局领导高度重视效能 作风工作，逢会必讲效能，特别是本科室被列为全 市关键岗位重点监督考评对象后，经常性召开效能 作风专题会议布置工作，特别是对窗口服务岗位和 关键岗位，提出了更高更严格的要求。今年结合群 众路线教育实践活动，本科室认真严格贯彻落实中 央“八项规定” 、省委“六个严禁” 、 “正风肃纪” 行动相关工作要求和本局有关规定，在服务态度和 服务效能上，要求务必做到“一次性”告知， “一 站式”办理，尽最大努力为群众提供便利。今年以 来，本科室没有因违反效能建设有关规定被举报或 查处。 （四）严把养老保险审核、支付关，保障基金 安全。一是严把养老保险基金的监管力度，严把参 保缴费“入口关” 、待遇享受“出口关”和养老金 领取资格“认证关” ，重点筛排养老金异地重复参 保、冒名领取、重复享受等违规行为。二是加强对 养老保险参保数据的查询比对，把好“入口关” 。 1-10 月份，共筛排出基本养老保险异地重复参保 2 人，异地重复领取养老金待遇 2 人，追回社保基 金万元。三是加强对领取养老金待遇人员的数据比 对，把好待遇发放“出口关” 。利用我市一体化的 信息共享平台，实现社保、民政、卫生、公安等多 部门信息共享的优势，每月计发养老金前对社保系 统数据库进行一次全面的人员数据比对，1-10 月 份，及时注销基本养老保险死亡人员 557 人。三是 把好退休人员养老金领取资格“认证关” 。对没有 按时完成资格认证的 388 人，均予以暂停待遇发放， 防范了基金流失。 （五）密切配合医疗保险反欺诈“亮剑”专项 行动，保障医疗保险基金安全。今年下半年我市开 展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动以来，我科室 和稽核等科室分工协作，通过公开举报渠道，地毯 式复查等方式，有力打击骗保、套保、重复享受医 保待遇等涉及医疗欺诈行为，净化医保结报环境， 保障基金安全，取得显著成效。7-10 月，全面复 查大额报销票据近 1000 份（5 万元以上大额报销 票据 400 余份必查） ，与医疗机构核实、约谈门诊 报销费较高的参保人 100 名，共查实假票据骗保 2 人，涉票据金额 80 余万，已移交公安机关立案查 处；查获可疑票据数份，已报省级有关部门进一步 核实；查处他人举报冒名刷卡就医 2 例，共追回骗 取的医保基金 11586 元，并报公安机关处理；查处 3 家定点医疗机构过度治疗、分解住院等违反医保 政策行为，扣除违规金额 50960 元；开展大型图片 展、现场宣传活动 2 期，现场发放资料 XX 余份， 解答各类咨询 XX 多人次。 （六）加强基本医疗保险定点协议管理，从监 管定点医疗机构向监管执业医师拓展。为规范定点 医疗机构和执业医师的医疗服务行为，切实维护参 保人的合法权益，今年底，我局要求所有定点医疗 机构具有执业资格的在岗医师，均须与社保部门签 订医保医师服务协议，未申请并签订服务协议的医 师，其提供医疗服务产生的相关费用，医疗保险基 金不予支付。同时，建立医保医师档案信息库，对 医师考核、违规处理的相关情况记录在案，接受其 他医疗经办机构和定点医疗机构的监督；此外，还 对医保医师的服务实行积分累计考核制度，对医师 的违规行为进行扣分，根据年度扣分情况，最高给 予注销医疗保险服务编码的处理，5 年内不得再次 申请。此项规定计划从明年初开始实施。 三、下阶段工作打算 下阶段，我科室将继续围绕市委市政府的中心 工作和我局的年度工作部署，时刻绷紧效能这根弦， 加强效能作风建设，提升服务水平，简化业务流程， 做好各项待遇的审核和支付工作，确保按时足额发 放，使全科室在改进作风、优化效能、服务大局、 服务群众等方面取得新的更大的业绩。 社保的每一个科室、每一个岗位都与老百姓生 活息息相关。待遇结算科，是社保各对外窗口中业 务最为繁忙，业务程序最为复杂，也是和全市百万 参保群众利益最密切相关的窗口，并被列入了全市 效能作风关键重点岗位。我科室在市键岗位监督考 评领导小组的关心指导下，全局上下的支持下，较 好的完成了本年度各项工作。下面，就本科室主要 工作开展情况、主要亮点、成效和明年工作计划打 算向大家作一简要汇报。 一、待遇结算科基本职责和主要工作完成情况 市社会保障局待遇结算科现有两个业务经办窗 口，在岗人员 5 人，主要工作职能是： 1、负责基本养老保险待遇的审核和发放工作。 2、负责基本医疗保险、生育保险、工伤保险待遇 的审核和结报支付工作。3、负责享受工伤生活护 理费和伤残津贴待遇人员的相关数据管理。4、负 责离休人员及享受医疗配偶（遗孀）的医保待遇的 结报支付工作。5、受理、审批参保职工转诊、转 院、异地安置、特殊病种工作。6、受理、审批参 保职工特殊用药、特殊治疗工作。7、负责定点药 店和定点医疗机构医疗费用结算拨付工作。 今年以来，我科室共完成企事业新增退休人员 审核 2355 人，办理生育保险报销 2158 人，工伤保 险报销 3134 人，医疗保险报销 2389 人，异地就医 1895 人，特殊病种申请 1541 人，特殊用药、特殊 检查、特殊治疗申请 738 人，离退休人员亡故丧葬 费、抚恤金审核发放 557 人，养老金待遇调资涉及 万人，养老保险待遇资格异地认证 1210 人。各项 待遇均做到了按时足额发放。 二、以效能作风工作为核心，全力以赴做好本 科室各项工作 （一）严格执行待遇结算相关的政策，保障群 众合法权益。一是在今年上半年，我科室严格执行 省厅下发的关于企业职工基本养老保险参保人员 因病或非因工死亡丧葬补助金和抚恤金有关问题的 通知 （浙人社发XX244 号） ，及时发放相关待遇； 二是及时完成 XX 年度企业退休人员养老金调整工 作。3 月中旬收到省人社厅关于 XX 年调整企业 退休人员基本养老金的通知文件之后，我科室用 5 天时间即完成调整，平均养老金调整额度为元，涉 及全市企业退休人员 3 万余人，并于 3 月底全部发 放到位。三是出台了XX 市职工基本医疗保险大 额自负费用补助规定的通知 ，对因病罹患大病， 符合条件的参保人，可享受二次补助，切实保障患 病群众的负担。四是出台 XX 年度XX 市城乡居民 医疗保险试行办法的通知 ，进一步提高政策和待 遇水平，并向弱势群体倾斜。 同时，通过临海电视台、 今日临海报、市 政府门户网站、社保局网站、社保宣传栏等渠道， 做好相关政策的宣传工作。 （二）创新服务措施，简化服务流程，方便群 众办理待遇结算相关业务。一是不断扩大“一卡通” 定点医疗机构的异地联网规模。目前“一卡通”定 点医院已从刚开始时的 5 家扩大到目前全省所有 “一卡通”医院 155 家。二是今年 4 月，出台了离 休干部市级医院协议结算制度。有效减少离休干部 住院垫资高，报销麻烦的情况。三是妥善做好部分 群体养老保险经办工作，确保待遇按时足额发放到 位。截止目前：浙人社发XX221 号文件共办理 15692 人，222 号文件共办理 7517 人，223 号文件 办理 1614 人。我科室同综合业务科、稽核科、信 息科等科室相互配合支持，认真细致审核相关人员 的资格信息和相关材料，做好退休待遇标准的核定， 确保不出差错纰漏，相关到龄人员待遇已发放到位， 维护了社会稳定。 （三）完善效能作风相关制度，强化内部监管， 培养为民服务的大度作风。我局领导高度重视效能 作风工作，逢会必讲效能，特别是本科室被列为全 市关键岗位重点监督考评对象后，经常性召开效能 作风专题会议布置工作，特别是对窗口服务岗位和 关键岗位，提出了更高更严格的要求。今年结合群 众路线教育实践活动，本科室认真严格贯彻落实中 央“八项规定” 、省委“六个严禁” 、 “正风肃纪” 行动相关工作要求和本局有关规定，在服务态度和 服务效能上，要求务必做到“一次性”告知， “一 站式”办理，尽最大努力为群众提供便利。今年以 来，本科室没有因违反效能建设有关规定被举报或 查处。 （四）严把养老保险审核、支付关，保障基金 安全。一是严把养老保险基金的监管力度，严把参 保缴费“入口关” 、待遇享受“出口关”和养老金 领取资格“认证关” ，重点筛排养老金异地重复参 保、冒名领取、重复享受等违规行为。二是加强对 养老保险参保数据的查询比对，把好“入口关” 。 1-10 月份，共筛排出基本养老保险异地重复参保 2 人，异地重复领取养老金待遇 2 人，追回社保基 金万元。三是加强对领取养老金待遇人员的数据比 对，把好待遇发放“出口关” 。利用我市一体化的 信息共享平台，实现社保、民政、卫生、公安等多 部门信息共享的优势，每月计发养老金前对社保系 统数据库进行一次全面的人员数据比对，1-10 月 份，及时注销基本养老保险死亡人员 557 人。三是 把好退休人员养老金领取资格“认证关” 。对没有 按时完成资格认证的 388 人，