昏迷的诊断鉴别与处理ppt课件

昏 迷 o 意识：机体对外界环境感知并能做出正确 反应的状态。 o 意识障碍：机体对外界环境的刺激缺乏反 应的一种病理状态。 o 昏迷：严重的意识障碍。 概念 病理生理基础 正常认知功能的清醒状态需要大脑两半球的认知功 能和网状激活系统的觉醒机制都保持完好。网状激活系统 是由桥脑，中脑和间脑后部中央核心部位的一些核团与相 互联接的纤维组成的一个广泛的网络，它接收来自许多躯 体的、内脏的、听觉的和视觉感觉通路的传入性冲动，将 这些冲动转送至丘脑的板内核、旁中央核与网状核。这些 核团能激活广泛分布在大脑皮层内的许多区域，在每一级 水平都有反馈的神经环路使正常的活动保持平衡。 其中影响意识最重要的传入神经结构是脑干上升性 网状激动系统（ ascendingreticularactivatingsystem）， 它发放的兴奋向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散 地投射至整个大脑皮层，对皮层的诱发电位产生易化作用 ，而使皮层不断地维持觉醒状态，该结构的损害不可避免 地导致意识障碍。 目前已知该结构至少包括三条传导通路：第一条构 成丘脑对大脑皮层的抑制性反应；第二条源自下丘脑，通 过边缘系统到前脑；第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和 丘脑的背正中核群。脑干上升性网状激动系统的核团主要 位于延髓、桥脑和中脑被盖部的灰质内。现在已经肯定， 维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合部。 其次是中枢整合机构，包括双侧大脑皮层以及和丘脑间的 联系。如果双侧大脑皮层受到广泛的损害，则动物对刺激 的条件反射反应全部丧失，认识功能和思维内容也因之消 失。 维持正常状态的主要神经结构 o脑干上行网状激活系统 o丘脑 o大脑皮质 发病机理 昏迷是由各种原因造成脑的缺血 、缺氧 、能量代谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损 害了脑干网状结构上行激活系统，不能维持 大脑皮层的正常兴奋状态；或者大脑皮层遭 受广泛损害及二者共存。 意 识 意 识 内 容 与 行 为 觉 醒 状 态 大脑皮质 记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动 脑干网状结构上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机 体保持觉醒状态 发病机理 颅内 颅外 （全身性） 二、 病因 1.脑血管病 2.颅内占位 3.颅内感染 4.颅脑损伤 5.颅内异常放电 （一） 颅内病变 1.内分泌与代谢障碍 2.重症感染 3.急性中毒 4.心血管病 5.物理性损害 （二） 颅外病变 临床特点与识别 （一） 临床特点 （二 ) 诊断 意 识 障 碍 觉醒障碍 意识内容与行为障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意识混浊 精神错乱 谵妄状态 （一） 临床特点 觉 醒 障 碍 嗜睡 昏睡 昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 病理性睡眠过多过深 各种刺激能被唤醒 能正确回答和做出各种反应 刺激停止后即入睡 处于熟睡状态，不易唤醒 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 醒时答话含糊或答非所问 接近人事不省 （一） 临床特点 昏 迷 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动 对声、光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体 退缩等防御反应 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射等存在 对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失 （一） 临床特点 意识障碍的分级及鉴别要点 分 级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动 作 腱 反射 对光 反射 生命体征 嗜睡 (somnolence) + 明显 + 呼唤 + + + 稳定 昏睡 (stupor) + 迟钝 + 大声呼唤 + + + 稳定 浅昏迷 + 可有 + + 无变化 中昏迷 重刺激 很少 迟钝 轻度变化 深昏迷 显著变化 诊 断 思 路 1.病史 2.昏迷程度的判断 3.病因诊断 4.辅助检查 5.体格检查 （二） 识别 u发病缓急 u伴随症状 u发病的环境和现场情况 u既往史 病史 发 病 缓 急 (1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者 ACVD、颅脑外伤 (2).缓慢起病，逐渐加重 颅内占位性病变、代谢性脑病等 伴 随 症 状 伴发热者 伴抽搐者 伴呕吐者 伴瞳孔缩小者 季节、有无安眠药、农药等、受伤的 物证、精神刺激、同一环境发生多人昏迷 发病的环境和现场情况 o 附近有高压线：电击伤 o 炎夏：中暑 o 室内有煤气味：一氧化碳中毒 o 住院诊疗中：水电解质紊乱（低钠血症，血钠 120mol/L引起昏迷） o 附近有药瓶、注射器：药物中毒、毒品中毒 既往健康状况 既 往 史 1.高血压史：高血压脑病、脑出血、大面积脑梗塞 2.头部外伤史：伤后即昏迷为脑震荡、脑挫裂伤，伤后昏迷 有中间清醒期为硬膜外血肿，伤后数日、数月昏迷为硬膜 下血肿 3.糖尿病史：糖尿病昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷 肾脏病史：尿毒症昏迷、失盐综合征（用利尿药过多）心 4. 脏病史：脑栓塞、心脑综合征、心肌梗死 5.肝脏病史：肝性脑病 6.慢性肺部疾病史：肺性脑病 7.癌症病史：脑转移癌 8.中耳炎病史 : 化脓性脑膜炎、脑脓肿 9.内分泌病史：肾上腺机能不全危象、垂体昏迷 格拉斯哥（ Glasgow）昏迷计分法 昏迷程度的判断 u上述睁眼、语言与运动反应这三个检查项目，是 “格拉斯哥昏迷 记分法 ”的全部组成部分。最高评分有 15分，评分在 8分以下则判断 为昏迷 昏迷程度的判断 昏迷原发病 病因诊断 颅内 颅外 u 一般检查： 生命体征、脏器、头部情况、皮肤黏膜、 呼出气味、呕吐物 u 神经系统检查： 眼底、瞳孔、眼球运动、角膜反射等 。额纹、眼裂、鼻唇沟是否对称。肢体运动功能、有 无病理反射、脑膜刺激征 u 昏迷患者有诊断意义的症状和体征： 呼吸、循环、皮 肤、气味、瞳孔、瘫痪、脑膜刺激征 体格检查 生命体征 1.体温 ： 升高 见于感染，急骤高热脑干出血、中 署、抗胆碱能药物中毒； 过低 见于休克、低血 糖、巴比妥药物中毒 2.脉搏： 快 见于高热、心律失常， 慢 见于颅内压 高、心律失常 3.呼吸： 深大 酸中毒， 浅满 见于肺功能不全、镇 静剂中毒，气味异常 4.血压： 升高 见于高血压病、颅内压增高、子痫 ， 降低 见于休克、心梗、安眠药中毒 体温 o 昏迷前即有高热，提示有严重的感染性疾病， 如脑膜炎、脑炎等；阿托品中毒 o 急性昏迷初不发热，但数小时后高热，常提示 有脑干出血、脑室出血 呼吸 o 潮式呼吸（过度呼吸与呼吸停顿相交替） 间脑受损、脑疝早期 o 共济失调性呼吸（呼吸深浅，节律完全不规 则） 延髓受损。 o 中枢性神经源性过度换气（呼吸深，均匀， 持久，可达 40-70次 /分），见于中脑受损 。 呼吸气味 o 尿臭 尿毒症 o 酮味 糖尿病酸中毒 o 肝臭 肝昏迷 o 酒味 酒精中毒 o 大蒜味 有机磷农药中毒 皮肤、粘膜的改变 o 一氧化碳中毒 皮肤呈 樱桃色 o 皮肤 瘀点 见于 流行性脑膜炎、败血症 o 皮肤 潮红 见于 感染性疾病、酒精中毒 o 皮肤 苍白 见于 休克 o 皮肤 黄染 见于 肝胆疾病 o 头面部有外伤可能为脑外伤 o 舌、唇咬伤见于癫痫发作 实验室检查： 三大常规、生化、血气分析等 影像学检查： 心电图、 X线、 CT、 MRI等 辅助检查 几种貌似昏迷的临床综合征几种貌似昏迷的临床综合征 鉴别诊断 假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能 表达和反应的一种精神状态。它包括 癔病 性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。 无神经系统阳性体征 假性昏迷 醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识 障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的 大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复，自发性开眼 反应及觉醒 -睡眠周期等都存在。可见于 去皮质综合征 、 无动性缄默 及 植物状态 。 醒状昏迷 为意识丧失，而 睡眠和觉醒周期存在 的一种意识障碍。 病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随 光线或物体刺激产生有意识的反应，貌似清醒但对外界刺激 无反应。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性 。缺乏情感反应。多见于 缺氧性脑病，脑炎， CO中毒，严重 颅脑外伤 。可存活数年。 去皮层综合症 无动性缄默症 o 主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺激多无逃 避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼或眼球运动， 睡眠 -觉醒周期可保留或有改变，主要见于脑干上部或 丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出通路无 病变。 植物状态 1.认知功能丧失 ,无意识活动 ,不能执行指令 2.保持自主呼吸和血压 3.有睡眠 -觉醒周期 4.不能理解 和 表达语言 5.能自动睁眼或在刺激下睁眼 6.可有无目的性眼球跟踪运动 7.丘脑下部及脑干功能存在 紧急处理 病因治疗 对症治疗 治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检 查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部 进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对 症治疗，又病因治疗 急诊处理 紧急处理 u监测生命体征 u保持呼吸道通畅 u人工辅助通气 u实验室检查 u影像学检查 u颅内高压 u抗感染 u高热 u高血压 u纠正休克 u处理伤口 u中止抽搐 u纠正酸碱失衡、离子紊乱 对症治疗 44 u 低血糖、高血糖 u 颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术 u 大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂 u 脑膜炎 :足量有效的抗生素 u 中毒 病因治疗 急性意识障碍常见疾病一览表 脑血管病（出血、梗死）、脑炎、 癫痫、晕厥 肝性脑病、重症胰腺炎 脑外