特殊人群疫苗接种 ppt课件

预防接种与接种后的预防接种与接种后的 不良反应不良反应 1 第一部分 预防接种 2 一、预防接种 u预防接种的定义 p 广义的 预防接种 指利用人工制备的抗原或抗体通过适宜的途 径对机体进行接种，使机体获得对某种传染病的特异免疫力 ，以提高个体或群体的免疫水平，预防和控制针对传染病的 发生和流行 使用含有已知抗原成份的 疫苗 接种于机体，以抵御针对病原微生 物的侵袭，如注射 MV、 OPV预防麻疹、脊灰的发病 使用含有已知抗体成分的 免疫球蛋白 (或抗血清 )接种于机体，使 机体被动地获得免疫力，如注射人乙肝免疫球蛋白、白喉抗毒素 ，预防乙肝、白喉的发生 p 狭义的 预防接种 指接种疫苗，使个体或群体获得对某种传染 病的免疫力 3 一、预防接种 u疫苗（ vaccine）一词来源于当时最大规模应用的用牛 制备的疫苗 牛痘苗 (vaccine) p 拉丁文中 vacca是指牛的意思 p 是由 Pasteur在 19世纪末为纪念 Edward Jenner对人类的贡献 而创立的术语 p 指可用于免除瘟疫的物质 巴斯德 琴纳 4 一、预防接种 u疫苗的定义 p 广义的 疫苗 是指所有的免疫制剂，即包括用于 感染性疾病和 非感染性疾病 的预防性疫苗和治疗性疫苗 p 狭义的 疫苗 是指为了预防、控制 传染病 的发生、流行，用于 人体预防接种的疫苗类预防性生物制品 引自 国务院颁发的疫苗流通的预防接种管理条例 5 一、预防接种 u疫苗发展简史 原始理念的形成 p “ 以毒攻毒 ” 的方法预防传染病的理念 我国左传（公元前 556年）襄公 17年中就有 “ 国人逐瘛 （ ch ） 狗 ” 的记载 ， 至秦汉时代已知应用患狂犬的脑敷于被犬咬伤部 位以预防狂犬病 ，同期的 古罗马学者 也 提出狂犬的肝能够预防人 狂犬病 至公元 284年，葛洪在肘后备急方载， “ 疗狂犬咬人方，仍杀 所咬犬，取脑傅之，后不复发 ” ，同时记载射工毒蛊，即提倡服 用沙虱（即恙虫）的虫屑来预防恙虫病 公元 4世纪时，我国医学家还采用蟾蜍、蛇肉等作为药物来防止狂 犬病的发作 6 一、预防接种 u疫苗发展简史 人工免疫的诞生 p 我国采用接种痘苗预防天花是世界上最早采用人工免疫的成 功范例 “ 种痘法起于明隆庆年间（公元 1567 1572年），宁国府太平县 ，姓氏失考，得之异人丹徒之家，由此蔓延天下，至今种花者， 宁国人居多 ” （ 清初俞茂鲲著痘科金镜赋集解 ） 1681年，清朝政府把人痘接种列入政府计划予以推广， 也 引起邻 国的注意 18世纪法国启蒙思想家、哲学家伏尔泰曾写道： “ 我听说一百多 年来，中国人一直就有这种习惯（指人痘接种术），这是被认为 全世界最聪明最讲礼貌的一个民族的伟大先例和榜样 ” 7 一、预防接种 u疫苗发展简史 牛痘疫苗的发明 p 正式获得天花疫苗并广泛用于预防这种烈性传染病的是一个 英国外科医生爱德华 詹纳（ Edward Jenner） 他观察到乡村里的牛患了与天花相似的病，那些挤奶女工在接触 到牛身上的疱疹时受到感染，身上也会长出一些小的疱疹，这就 是牛痘 ， 而感染过牛痘的人都不会传染天花 于 1796年进行了第一个接种牛痘预防天花的人体临床实验获得成 功，从而发明了牛痘苗 1805年牛痘接种法引入我国，直到 1910年才较为普及 8 一、预防接种 u疫苗发展简史 第一次疫苗革命 p 以研制鸡霍乱疫苗、炭疽疫苗、狂犬病疫苗为标志 用物理、化学和微生物传代等方法有目的地处理病原微生物，使其减低或 失去毒力，并以此作为疫苗给人接种 1870年，巴斯德首次研制成功细菌减毒活疫苗 (鸡霍乱 )， 1881年研制成功 羊炭疽疫苗 ， 1884年研制成功病毒减毒活疫苗 (狂犬病 ) p 20世纪前 30年，疫苗学在 3个方面取得了重大进展 法国科学家 Calmette和 Guerin于 1906年从牛体分离到 1株结核菌，经过 13 年在牛胆汁中传递 230代，获得 1株减毒株，制成卡介苗（ Bacilli Calmette-Guerin Vaccine， BCG），于 1927年上市 1923年， Ramon应用化学灭活方法获得白喉和破伤风类毒素并研制成疫苗 1936年， Wilson Smith和 Thomas Francis分别在禽胚中研制成功 2种灭活 甲型流行性感冒疫苗 9 一、预防接种 u疫苗发展简史 第二次疫苗革命 p 从分子水平上使用微生物的天然成分及其产物制备基因工程 重组疫苗、亚单位疫苗和蛋白结合疫苗 始于 20世纪 70年代分子生物学、遗传学、细胞生物学、微生物学 、生物化学、化学工程等学科的发展 采用重组 DNA技术、蛋白质化学技术可以从培养的病原微生物中分 离、纯化、鉴定、分析病原微生物的细胞组份，如细菌多糖、多 肽、蛋白质、脂多糖，这些组份可用于制备亚单位疫苗，也可以 根据这些组份的化学结构，用化学方法或重组合成疫苗；或可以 将提取的抗原用化学方法去毒制备成类毒素疫苗 10 一、预防接种 u疫苗发展简史 第三次疫苗革命 p DNA疫苗的诞生 DNA疫苗不仅可作为病毒、细菌或寄生虫感染的预防性疫苗，同时 也可作为传染病、肿瘤、变态反应和自身免疫病的治疗性疫苗 20世纪 90年代初 DNA免疫的发现，从根本上改变了人们对疫苗本质 的认识。编码抗原的遗传物质 (而不是抗原本身 )可作为 DNA疫苗的 有效成分 1993年，美国 Merck研究室首次报道直接用甲型流感病毒核酸疫苗 进行基因免疫可在小鼠中预防流感 11 一、预防接种 u根据疫苗的研制技术可分为传统疫苗和新型疫苗 p 传统疫苗是指采用巴斯德等最初研制的方法，疫苗成分是整 个细菌或病毒等病原微生物个体或病原微生物的某些亚单位 成分 包括灭活疫苗、减毒活疫苗 p 新型疫苗主要指基因工程技术生产的疫苗，包括基因工程亚 单位疫苗、基因工程载体疫苗、核酸疫苗、基因缺失疫苗 通常也习惯地将遗传重组疫苗、合成肽疫苗和抗独特型抗体疫苗 包括在新型疫苗的范畴 12 减毒活疫苗与灭活疫苗的比较 减毒活疫苗 灭活疫苗 抗原 机制 用减毒或无毒的细菌或病毒作为疫苗 抗原 接种后需在机体内进行复制增殖，类 似自然感染，产生细胞免疫和体液免 疫 用物理或化学方法将病原体杀死制备疫苗 抗原 疫苗抗原不具有毒力，但保持免疫原性， 接种后产生特性抗体或致敏淋巴细胞 优 点 接种 1剂后便能产生良好的免疫反应 ( 口服除外 ) 除注射接种（通常为皮下注射）外， 还可采取自然感染的途径（如口服、 喷雾等）进行免疫 免疫效果持久牢固 较稳定，对光和热影响耐受较高，易于保 存和运输 不受体内循环抗体 (血液制品、母传抗体等 )影响 安全性好，能杀灭任何可能污染的生物因 子 缺 点 易受光和热影响，不稳定，不易于保 存和运输 体内循环抗体以及其他干扰病原微生 物在体内繁殖的因素，都可引起疫苗 免疫减弱或失败 首剂灭活疫苗接种后不能产生有效的保护 性免疫，需多次接种，并要进行加强免疫 一般只能通过注射方式（通常为肌内注射 ）接种 有毒力返祖的潜在危险，免疫缺陷患 者（如 HIV感染）或正接受免疫抑制治 疗病人可能会引起严重反应 产生免疫效果维持时间短，通常不产生细 胞免疫 13 一、预防接种 u联合疫苗 p 1995年 10月美国食品药品管理局 (FDA)在联合疫苗的评价 要点定义为： “ 能够预防多种疾病的联合制品 (其中包括 在注射前混合的制品和载体疫苗 )；或能预防由同一病原体 的不同株或不同血清型引起的同一疾病的多价疫苗。这类产 品可以由活的或灭活的多种微生物以及多种纯抗原联合制成 。如果载体疫苗也可以预防此载体所引起的疾病亦认为是联 合疫苗 ” p 主要有 2种形式，一是采用多种具有免疫原性的抗原（不同 微生物自然抗原型或类毒素型）联合制成多联疫苗（如 DPT 、 MMR等）；二是用同一种微生物不同株或不同型别制备成 的多价疫苗（如 PPV-23， 0PV、钩端螺旋体多价疫苗等） 14 已有联合疫苗 DP 白喉 -百日咳疫苗 DT 白喉 -破伤风疫苗 DtaP 白喉 -破伤风 -无细胞百日咳疫苗 DTwP 白喉 -破伤风 -全细胞百日咳疫苗 DTwP-IPV 白喉 -破伤风 -全细胞百日咳 -灭活脊灰疫苗 RV-MuV 风疹 -流行性腮腺炎疫苗 MV-RV 麻疹 -风疹疫苗 MMR 麻疹 -流行性腮腺炎 -风疹疫苗 MV-MuV 麻疹 -腮腺炎疫苗 DTwP-Hib 白喉 -破伤风 -全细胞百日咳 -b型嗜血流感杆菌疫苗 DTwP-HepB-Hib 白喉 -破伤风 -全细胞百日咳 -乙肝 -b型嗜血流感杆菌疫苗 DTwP-Hib-IPV 白喉 -破伤风 -全细胞百日咳 -b型嗜血流感杆菌疫苗 -灭活脊灰疫苗 DtaP-Hib 白喉 -破伤风 -无细胞百日咳 -b型嗜血流感杆菌疫苗 DtaP-Hib-IPV 白喉 -破伤风 -无细胞百日咳 -b型嗜血流感杆菌疫苗 -灭活脊灰疫苗 Hib-HepB b型嗜血流感杆菌 -乙肝疫苗 HepAHepB 甲肝 -乙肝疫苗 15 在研联合疫苗 DtaP-Pn 白喉 -破伤风 -无细胞百日咳 -肺炎球菌疫苗 DtaP-Men 白喉 -破伤风 -无细胞百日咳 -脑膜炎球菌疫苗 Pn-Men 肺炎球菌 -脑膜炎球菌疫苗 Hib-Pn b型嗜血流感杆菌 -肺炎球菌疫苗 Hib-Men b型嗜血流感杆菌 -脑膜炎球菌疫苗 Hib-Pn-Men b型嗜血流感杆菌 -肺炎球菌 -脑膜炎球菌疫苗 HepB-IPV 乙肝 -灭活脊灰疫苗 IPV-Pn 灭活脊灰 -肺炎球菌疫苗 IPV-Pn-Men 灭活脊灰 -肺炎球菌 -脑膜炎球菌疫苗 Hib-HepB-HepA-IPV b型嗜血流感杆菌 -乙肝 -甲肝 -灭活脊灰疫苗 DTaP-HepB-Hib 白喉 -破伤风 -无细胞百日咳 -乙肝 -b型嗜血流感杆菌 DTaP-HepB-Hib-IPV 白喉 -破伤风 -无细胞百日咳 -乙肝 -b型嗜血流感杆菌 -灭活脊灰疫苗 DTwP-Men 白喉 -破伤风 -全细胞百日咳 -脑膜炎球菌疫苗 DTwP-Pn 白喉 -破伤风 -全细胞百日咳 -肺炎球菌疫苗 DtaP-HepB 白喉 -破伤风 -无细胞百日咳 -乙肝疫苗 MMR-Var 麻疹 -风疹 -腮腺炎 -水痘疫苗 16 一、预防接种 u我国的预防接种工作 p 计划免疫的定义 指根据疫情监测和人群免疫水平分析，按照国家规定的免疫程序 ，有计划地利用疫苗进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到 控制乃至最终消灭针对传染病的目的 响应世界卫生组织（ WHO）的扩大免疫规划（ expanded program on immunization， EPI）所提出的 第 27届世界卫生大会（ WHA）提出的全球实施 EPI，包含两方面的内容，一 是要扩大预防接种的目标人群，提高接种率；二是扩大使用疫苗的种类， 逐步推广使用安全、有效的新疫苗 17 一、预防接种 u我国的预防接种工作 p 计划免疫前期（ 1950 1977年） 该时期 表现为预防接种工作由突击性接种逐步纳入计划管理 新中国成立初期，全国开展群众性普种牛痘苗运动，同时由卫生 部成立的卡介苗接种推广委员会在全国推行卡介苗接种工作。一 些重点地区还利用每年冬春季节开展霍乱疫苗、鼠疫疫苗、斑疹 伤寒疫苗、伤寒副伤寒联合疫苗和百日咳疫苗的突击接种 1961年在全国消灭了天花后，卫生部于 1963年首次颁发预防接 种工作实施办法，各地逐步将预防接种工作纳入计划管理的轨 道 18 一、预防接种 u我国的预防接种工作 p 计划免疫时期（ 1978 2000年） 结合我国实情，卫生部于 1977年在全国生物制品计划平衡会上首 次提出计划免疫的概念。从此我国的预防接种工作进入将 WHO的 EPI与我国预防接种工作相结合并迅猛发展的儿童计划免疫时期 此期又大致分为 3个阶段 第一阶段（ 1978 1985年），主要是加强计划免疫的基础工作 第二阶段（ 1986 1990年），主要是实现普及儿童免疫目标 第三阶段（ 1991 2000年），主要任务是在巩固和保持高接种率的基础上 ，控制和消灭针对传染病 19 一、预防接种 u我国的预防接种工作 p 免疫规划的定义 国务院颁发的 疫苗流通和预防接种管理条例 中首次提出 国家免疫规划是指按照国家或者省、自治区、直辖市（以下称省 ）确定的疫苗品种、免疫程序或者接种方案，在人群中有计划地 进行预防接种，以预防和控制特定传染病的发生和流行 免疫规划是计划免疫工作的发展，在预防接种工作规范化、科学 化、法制化管理的基础上，进一步巩固计划免疫业已取得的成果 ，提高和维持接种率，扩大预防接种服务人群，积极推广应用新 疫苗 20 一、预防接种 u我国的预防接种工作 p 免疫规划时期（ 2001年至今） 巩固成绩、扩大内容、提高质量，保证预防接种工作可持续发展 2004年 12月 1日 ， 修订的传染病防治法规定： “ 国家实行有计 划的预防接种制度 ” ， “ 国家对儿童实行预防接种证制度。国家 免疫规划项目的预防接种实行免费。医疗机构、疾病预防控制机 构与儿童的监护人应当相互配合，保证儿童及时接受预防接种 ” 2005年 3月 24日，国务院颁布疫苗流通和预防接种管理条例 21 一、预防接种 u指导预防接种工作的重要法律法规 p 疫苗流通和预防接种管理条例 对疫苗流通、疫苗接种、保障措施、预防接种异常反应处理等作 出了明确规定 p 预防接种工作规范 是开展预防接种及其相关工作的行为规范 22 一、预防接种 u预防接种组织形式 p 常规接种 接种单位按照国家免疫规划和当地预防接种工作计划定期为适龄 人群提供的预防接种服务 p 群体性预防接种 群体性预防接种是指在特定范围和时间内，针对可能受某种传染 病感染的特定人群，有组织地集中实施预防接种的活动 p 应急接种 在传染病流行开始或有流行趋势时 ,为控制疫情蔓延 ,对易感染人 群开展的预防接种活动 23 一、预防接种 u规范化预防接种门诊的工作职责主要包括以下 10项 按照国家颁布的技术规范要求，具体负责区域内预防接种工作 制订上报第一类疫苗、注射器使用计划和第二类疫苗购买计划，做好 疫苗和注射器管理 负责对新生儿建立预防接种卡（证） 对新发现流动儿童按规定建卡（证），给予接种或补种 开展疫苗接种情况报告 开展法定传染病的报告 开展疑似预防接种异常反应报告，对预防接种后的一般反应进行处理 开展健康教育和咨询活动 负责信息管理系统的日常维护和数据备份 收集与预防接种有关的基础资料 24 一、预防接种 u预防接种的安全实施 p 预防接种时严格执行安全注射，应用合格的疫苗、一次性注 射器，进行规范的操作，注射完毕后不得回套针帽，并对使 用过的注射器具进行安全毁形处理 p 安全注射有 “ 三个安全 ” 的标准 对受种者安全，使用安全的注射器材和适宜的注射技术 对实施接种者安全，操作过程中避免针刺伤害 对环境安全，正确处理使用过的注射器材，避免各种污染和伤害 25 第二部分 预防接种后的不良反应 26 二、预防接种后的不良反应 u预防接种异常反应定义 p 指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造 成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药 品不良反应 p 引自 预防接种异常反应鉴定办法 （ 2008年） 27 二、预防接种后的不良反应 u监测方案中关于预防接种异常反应的定义 p 疑似预防接种异常反应 Adverse Event Following Immunization， AEFI 指 在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件 包括不良反应、疫苗质量事故、接种事故、偶合症、心因性反应 引自 全国疑似预防接种异常反应监测方案 （ 2010年） 28 二、预防接种后的不良反应 uAEFI按发生原因分类 AEFI 一般反应一般反应 异常反应异常反应 疫苗质量事故疫苗质量事故 接种事故接种事故 偶合症偶合症 心因性反应心因性反应 不良反应不良反应 事故事故 29 二、预防接种后的不良反应 u预防接种不良反应 的分类 p 一般反应 在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体 只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿， 同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状 p 异常反应 合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种 者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应 。异常反应是由疫苗本身所固有的特性引起的相对罕见、严重的 不良反应，与疫苗的毒株、纯度、生产工艺、疫苗中的附加物如 防腐剂、稳定剂、佐剂等因素有关 30 二、预防接种后的不良反应 u其他与预防接种相关的事件定义 p 疫苗质量事故 由于疫苗质量不合格，接种后造成受种者机体组织器官、功能损 害。疫苗质量不合格是指疫苗毒株、纯度、生产工艺、疫苗中的 附加物、外源性因子、疫苗出厂前检定等不符合国家规定的疫苗 生产规范或标准 p 接种事故 由于在预防接种实施过程中违反预防接种工作规范、免疫程序、 疫苗使用指导原则、接种方案，造成受种者机体组织器官、功能 损害 31 二、预防接种后的不良反应 u其他与预防接种相关的事件定义 p 偶合症 受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后巧 合发病 偶合症不是由疫苗的固有性质引起的 p 心因性反应 在预防接种实施过程中或接种后因受种者心理因素发生的个体或 者群体的反应 心因性反应不是由疫苗的固有性质引起的 32 二、预防接种后的不良反应 异常反应 不良反应 疑似预防接 种异常反应 33 二、预防接种后的不良反应 AEFI 疫苗本质因素疫苗使用因素 个体因素 接种对象不当 禁忌症掌握不严 接种部位途径不正确 接种剂量、剂次过多 误用与剂型不符的 疫苗或稀释液 疫苗运输储存不当 使用时未检查或摇匀 不安全注射 健康状况 过敏体质 免疫功能不全 精神因素 疫苗毒株 疫苗纯度与均匀度 疫苗生产工艺 疫苗中的附加物 污染外源性性因子 疫苗制造中的差错 药物 预防接种后的不良反应发生原因 34 二、预防接种后的不良反应 u群体性疑似预防接种异常反应 p 短时间内同一接种单位的受种者中，发生的 2例及以上相同 或类似临床症状的严重疑似预防接种异常反应 p 短时间内同一接种单位的同种疫苗受种者中，发生相同或类 似临床症状的非严重疑似预防接种异常反应明显增多 35 二、预防接种后的不良反应 u疑似预防接种异常反应监测的目的 p 规范疑似预防接种异常反应监测工作，调查核实疑似预防接 种异常反应发生情况和原因，为改进疫苗质量和提高预防接 种服务质量提供依据 p 发现问题、解决问题 36 二、预防接种后的不良反应 高 时间 疫苗 接种率 不良反应 疾病疫情 疾病暴发 疾病控制 /消 灭 公众政府怀 疑 重新认识 信心恢复 停用疫苗 接种率下 降 信 任 危 机 37 二、预防接种后的不良反应 u机构职责 p 卫生行政部门和药品监督管理部门 监督管理工作 p 疾病预防控制机构 报告、组织调查诊断、参与处理 、 知识宣传 、 培训 、 检查指导和 信息反馈 、 监测数据的审核 、 数据分析与评价 、 信息交流 、 沟通 工作 p 接种单位 向所在地县级疾病预防控制机构报告所发现的疑似预防接种异常 反应 向调查人员提供所需要的疑似预防接种异常反应临床资料和疫苗 接种等情况 38 疫苗 一般反应 异常反应 卡介苗（ BCG） 卡疤 淋巴 结轻 微 肿 大 局部 脓肿 淋巴 结 炎 骨髓炎 全身播散性 BCG感染 脊灰疫苗（ OPV） 发热 呕吐、腹泻 轻 微皮疹 疫苗相关麻痹型脊灰（ VAPP） 过 敏反 应 （ 过 敏性皮疹、 过 敏性紫癜等） 百白破疫苗（ DTP） 局部 红肿 、疼痛、硬 结 发热 、嗜睡、哭 闹 无菌性 脓肿 过 敏性反 应 （ 过 敏性皮疹、血管性水 肿 、 过 敏性休克等） 罕 见 神 经 系 统 反 应 （臂 丛 神 经 炎、 热 性惊厥 、 脑 病等） 免疫规划疫苗的不良反应 39 疫苗 一般反应 异常反应 麻疹成分 疫苗 （ MCV） 发热 轻 微皮疹 过 敏性反 应 （ 过 敏性皮疹、 过 敏性休克、 过 敏性紫癜等） 罕 见 神 经 系 统 反 应 （惊厥、 脑 病等） 腮腺炎成分疫苗（ MuCV） 局部 红肿 、疼痛 发热 轻 微皮疹 轻 度腮腺或唾液腺 肿 大 过 敏性反 应 （ 过 敏性皮疹等） 罕 见 神 经 系 统 反 应 （无菌性 脑 膜炎罕 见 或无 风险 ） 风 疹成分 疫苗 （ RCV） 局部疼痛 轻 微皮疹 淋巴 结 炎（淋巴 结肿 大） 过 敏性反 应 （ 荨 麻疹、 过 敏性紫癜等） 罕 见 关 节 炎 对 胎儿极少或无 风险 免疫规划疫苗的不良反应 40 疫苗 一般反应 异常反应 流 脑 疫苗（ MenV） 发热 过 敏性反 应 （ 过 敏性皮疹、 过 敏性紫癜、 过 敏性休克、剥脱性皮炎等） 罕 见 神 经 系 统 反 应 （面神 经 麻痹等） 乙 脑 疫苗（ JEV） 局部 红肿 、疼痛、 发热 头 痛、肌痛（死苗） 胃 肠 道症状（死苗） 过 敏性反 应 （ 过 敏性皮疹、 过 敏性休克、血 管性水 肿 等） 罕 见 神 经 系 统 反 应 （可能 诱发癫痫 ） 甲肝疫苗（ HepA） 局部 红肿 、疼痛、 发热 局部硬 结 、乏力、不适、 恶 心（死苗） 肝功 轻 微升高、 轻 微 类 肝炎 症状（活苗） 过 敏性反 应 （ 过 敏性皮疹、 过 敏性休克、血 管性水 肿 等） 乙肝疫苗（ HepB） 局部 红肿 、疼痛、硬 结 发热 、乏力、不适 恶 心、呕吐、腹泻 关 节 痛、肌痛 过 敏性反 应 （ 过 敏性皮疹、 过 敏性休克、血 管性水 肿 、血清病、 Arthus反 应 等） 罕 见 神 经 系 统 反 应 （神 经 炎、 脑 病等） 免疫规划疫苗的不良反应 41 二、预防接种后的不良反应 u过敏性紫癜 (HSP)病因与发生机理 p 致敏原 食物、药物、微生物、虫咬等 接种疫苗？ p 型变态反应 导致血管通透性增加和血小板破坏 p 临床特点 前 1-3周可有上感史，起病急 接种部位发生紫癜病理改变，以全身性小血管炎为主 p 临床表现 皮肤紫癜：首发症状 42 二、预防接种后的不良反应 u血小板减少性紫癜 (TP) p 病因 病毒感染 减毒活病毒疫苗？ p 机制 1 疫苗成分作为半抗原进入机体 与血细胞结合而成全抗原刺激机 体产生相应抗体 在补体参与下使血细胞破坏，出现血小板减少 ，凝血异常 p 机制 2 病人血浆中存在抗血小板抗体 与血小板膜发生交叉反应，使血 小板受到非特异损伤或与相应抗原结合形成免疫复合物，导致血 小板破坏或与其相应抗原结合，导致血小板被单核巨噬细胞破坏 43 二、预防接种后的不良反应 p 发生间隔 疫苗接种后 2周 p 临床表现 皮肤粘膜广泛出血：皮肤瘀点或瘀斑；牙龈出血，鼻衄 内脏出血：少见，消化道、泌尿道或颅内出血；重者贫血或失血 性休克 血小板在 5010 9以下 44 二、预防接种后的不良反应 u疫苗相关麻痹型脊灰 (VAPP) p 服用活疫苗 (多见于首剂服苗 )后 4 35天内发热， 6 40天出 现 AFP，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊灰 p 麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊灰疫苗株 病毒 45 VAPP-发生率 报道文献 VAPP发生率 首剂服苗VAPP发生率 北京（ 1989-2002） 1.59/100万剂 13.18/100万剂 甘肃（ 1996-2000） 0.27/100万剂 1.62/100万剂 甘肃（ 2001-2003） 0.87/100万剂 0.98/100万剂 江苏（ 1993-2000） 0.15/100万剂 1.19/100万剂 深圳（ 1994-2001） 0.90/100万剂 4.09/100万剂 陕西（ 1999-2002 ） 0.32/100万剂 - 46 二、预防接种后的不良反应 u格林巴利综合征 (GBS) p 感染因素 空肠弯曲菌 (CJ)、巨细胞病毒 (CMV)、乙脑病毒 (EBV)、水痘带状 疱疹病毒 (VZV)、艾滋病病毒 (HIV)、支原体 p 免疫因素 人类白细胞抗原（ HLA）表型携带者 接种疫苗？ p 遗传因素 p 微量元素 p 其它 47 二、预防接种后的不良反应 p 发病机制不明 通常认为系细胞免疫、体液免疫共同参与的迟发性过敏的自身免 疫性疾病 分子模拟学说 病原体某些组分与周围神经组分相似 机体免疫系统发生错误识别 产生 自身免疫性 T细胞和自身抗体 对周围神经组分发生免疫应答，导致髓鞘脱 失 48 二、预防接种后的不良反应 p 临床表现类型 急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病（ AIDP）、急性运动轴索型神 经病（ AMAN）、感觉性轴索型神经病（ AMSAN）、及米费症候群（ MFS） 经典 GBS（ AIDP) 病前 1 4周胃肠道或呼吸道感染症状或接种疫苗史 急性或亚急性起病 发病时多有肢体感觉异常、脑神经损害及自主神经功能障碍 肌无力始于下肢、上肢或四肢同时发生，多于数日至 2周发展至高峰，发生 四肢完全性瘫痪和呼吸肌麻痹 肢体呈弛缓性瘫痪，腱反射减低或消失 49 二、预防接种后的不良反应 u急性播散性脑脊髓炎 (ADEM) p 感染因素 麻疹、水痘、风疹、腮腺炎、单纯疱疹、带状疱疹、 EB病毒、柯 萨奇病毒、乙肝病毒、 HIV、人冠状病毒、支原体 p 疫苗接种？ Rab、 BCG、 MV、 JE、 DTP、 Influ、 HPV 唯一经流行病学及病理学证实的只有狂犬疫苗（羊 /鼠脑制成） p 病因机制不明 通常认为系 T细胞介导的自身免疫性疾病 分子模拟学说 病原体某些组分与周围神经组分相似 机体免疫系统发生错误识别 产生 自身免疫性 T细胞和自身抗体 对中枢神经组分发生免疫应答，导致髓鞘脱 失 50 二、预防接种后的不良反应 p 临床特征 潜伏期 4-30天，平均 7-14天 临床表现 病前 1个月内感染病史 急性起病，病程可持续数周或数月 多灶性神经功能障碍 脑和脊髓广泛弥漫性损害 精神症状和意识障碍突出 脑炎型、脊髓炎型和脑脊髓炎型 可伴严重的神经根及周围神经病损 51 AEFI的因果关联判断流程 52 二、预防接种后的不良反应 u报告程序 p 属地化管理 及时向受种者所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报 告 ， 48小时内填写个案报告卡 发现怀疑与预防接种有关的死亡、严重残疾、群体性疑似预防接 种异常反应、对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应时，应 当在发现后 2小时报告 ，并填写个案报告卡或群体性疑似预防接种 异常反应登记表 对于死亡或群体性疑似预防接种异常反应，同时还应当按照突发公共卫 生事件应急条例的有关规定进行报告 县级卫生行政部门和药品监督管理部门在 2小时内逐级向上一级卫 生行政部门、药品监督管理部门报告 53 二、预防接种后的不良反应 u调查诊断 p 核实报告 核实疑似预防接种异常反应的基本情况、发生时间和人数、主要 临床表现、初步临床诊断、疫苗接种等 完善相关资料 做好深入调查的准备工作 p 调查 调查内容见 疑似预防接种异常反应个案调查表 除明确诊断的一般反应（如单纯发热、接种部位的红肿、硬结等 ）外的疑似预防接种异常反应均需调查 54 二、预防接种后的不良反应 u调查诊断 p 资料收集 临床资料 了解病人的既往预防接种异常反应史、既往健康状况（如有无基础疾病等 ）、家族史、过敏史，主要症状和体征及有关的实验室检查结果、已采取 的治疗措施和效果等资料 必要时对病人进行访视和临床检查 对于死因不明需要进行尸体解剖检查的病例，应当按照有关规定进行尸检 55 二、预防接种后的不良反应 u调查诊断 p 资料收集 预防接种资料 疫苗进货渠道、供货单位的资质证明、疫苗购销记录；疫苗运输条件和过 程、疫苗贮存条件和冰箱温度记录、疫苗送达基层接种单位前的贮存情况 疫苗的种类、生产企业、批号、出厂日期、有效期、来源（包括分发、供 应或销售单位）、领取日期、同批次疫苗的感官性状 接种服务组织形式、接种现场情况、接种时间和地点、接种单位和接种人 员的资质；接种实施情况、接种部位、途径、剂次和剂量、打开的疫苗何 时用完 安全注射情况、注射器材的来源、注射操作是否规范；接种同批次疫苗其 他人员的反应情况、当地相关疾病发病情况 56 二、预防接种后的不良反应 u调查诊断 p 诊断 县级疾病预防控制机构组织专家进行调查诊断 死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应、对社会有重大 影响的疑似预防接种异常反应，由市级或省级疾病预防控制机构 组织预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查诊断 调查诊断结论应当在调查结束后 30天内尽早作出 调查诊断专家组应当依据法律、行政法规、部门规章和技术规范 ，结合临床表现、医学检查结果和疫苗质量检验结果等，进行综 合分析，作出调查诊断结论 57 二、预防接种后的不良反应 u预防接种异常反应 处置原则 因预防接种异常反应造成受种者死亡、严重残疾或者器官组织损 伤的，依照疫苗流通和预防接种管理条例规定给予受种者一 次性补偿 当受种方、接种单位、疫苗生产企业对疑似预防接种异常反应调 查诊断结论有争议时，按照预防接种异常反应鉴定办法的有 关规定处理 因疫苗质量不合格给受种者造成损害的，以及因接种单位违反预 防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受 种者造成损害的，依照中华人民共和国药品管理法及医疗 事故处理条例有关规定处理 建立媒体沟通机制，引导媒体对疑似预防接种异常反应作出客观 报道。开展与受种者或其监护人的沟通 58 二、预防接种后的不良反应 u关于预防接种异常反应处置的法律规定 p 因预防接种异常反应造成受种者死亡、严重残疾或者器官组 织损伤的，应当给予一次性补偿。因接种第一类疫苗引起预 防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由省、 自治区、直辖市人民政府财政部门在预防接种工作经费中安 排。因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者 予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。预防接 种异常反应具体补偿办法由省、自治区、直辖市人民政府制 定。 引自 疫苗流通和预防接种管理条例 第四十六条 59 二、预防接种后的不良反应 u关于 上海市预防接种异常反应补偿办法 p 起草准备工作阶段 2008年 -2011年，资料收集与前期准备并完成了补偿方案的初稿 p 起草工作实施阶段 2011年 -2012年，对初稿进行了多次修订，在市卫生局内部进行十 余次专题讨论，并邀请法学界专家进行研讨 p 起草工作收尾阶段 2013年，完成办法与起草说明的制定，将于今年由市政府发布 60 二、预防接种后的不良反应 u关于 上海市预防接种异常反应补偿办法 p 在立法过程中参考了大量相关法律条文和其他国家和地区的 立法经验 疫苗流通和预防接种管理条例 、 侵权责任法 、 医疗事 故处理条例 和最高法院司法解释等多部国内相关法律法规 广东省、浙江省和北京市等近二十个已经出台预防接种不良反应 补偿办法的省市的办法内容 美国、英国和其他已经制定疫苗不良反应补偿方案的国家的相关 法律法规以及相关的法律论著与文献材料 61 二、预防接种后的不良反应 u关于 上海市预防接种异常反应补偿办法 p 起草原则 立法为民，妥善处置合理补偿请求 预防接种异常反应的发生对象在履行其社会义务的过程中受到健康损害， 是一种公共卫生安全的个体牺牲 契合既有法规，避免实施标准不一 根据 疫苗流通和预防接种管理条例 明确了补偿的原则 明确流程与时限，提高处置效率 确保补偿环节公开透明，参与补偿各部门的职责，提高办理效率 借鉴外省市先行经验，综合比较 博取众长，利用外省市先行经验确保补偿合情合理 62 二、预防接种后的不良反应 63 第三部分 特殊人群的预防接种 64 三、特殊人群的预防接种 u免疫缺陷和 AIDS患者 p 原发性免疫缺陷病（ PID）儿童的预防接种 对联合免疫缺陷或 T细胞缺陷儿童应避免接种减毒活疫苗 麻疹、腮腺炎、水痘、风疹、卡介苗等 灭活疫苗或基因工程疫苗对重症的 PID患儿没有感染风险但免疫反应弱 对轻度免疫缺陷如 CD4+T细胞轻度降低儿童可使用减毒活疫苗 先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷儿童（如慢性肉芽肿、髓 过氧化物酶缺陷等）禁用卡介苗，但可接种所有的灭活及减毒活 疫苗 对抗体缺陷为主的免疫缺陷儿童禁用减毒脊髓灰质炎疫苗（ OPV） 部分抗体缺陷患儿（如 IgG亚型或 IgA缺陷）可接种包括白百破、 Hib和肺炎链球菌灭活疫苗 补体缺陷的患儿建议接种流脑疫苗，其他疫苗可常规接种 对接受含免疫球蛋白产品治疗的儿童，需保证与疫苗的间隔时间 65 三、特殊人群的预防接种 u免疫缺陷和 AIDS患者 p 风湿性疾病儿童的预防接种 对接受免疫抑制治疗的患儿应避免使用减毒活疫苗 国外报道系统性红斑狼疮患儿可接种流感灭活疫苗、肺炎链球菌多糖疫苗 、破伤风和 Hib疫苗 接种激素治疗的儿童对疫苗的反应较未接受儿童低 使用生理维持剂量皮质激素治疗的患儿可接种减毒活疫苗 p 肿瘤患儿的预防接种 关于实体肿瘤患儿预防接种的研究较少 对于白血病和淋巴瘤患儿建议接种的疫苗有：肺炎链球菌多糖疫 苗、 Hib疫苗、流感疫苗、水痘疫苗和麻疹疫苗 66 三、特殊人群的预防接种 u免疫缺陷和 AIDS患者 p 艾滋病病毒感染儿童的预防接种 白百破疫苗 HIV感染儿童接种后能产生保护性抗体但抗体滴度较正常儿童降低 新生儿 HIV感染应及时接种 乙肝疫苗 对未接受高效抗逆转录病毒治疗的 HIV感染患儿仅 25%-50%可产生抗体，提 高接种剂量和次数效果不确定 接受高效抗逆转录病毒治疗的 HIV感染患儿通过加大剂量和强化接种可提高 效果 甲肝疫苗 反应与乙肝疫苗类似 67 三、特殊人群的预防接种 u免疫缺陷和 AIDS患者 p 艾滋病病毒感染儿童的预防接种（续） 多糖和多糖结合疫苗 接种 Hib的失败率是正常儿童的 35倍，接种肺炎链球菌多价疫苗结果类似 接受高效抗逆转录病毒治疗的患儿对肺炎链球菌疫苗的反应有改善 卡介苗 在结核病高流行地区对新生儿早期接种可降低结核性脑膜炎、肺结核和播 散性结核的发病率 对出现症状的、年龄较大的、感染 HIV的患儿不接种卡介苗 减毒活疫苗 WHO建议对 HIV感染患儿按照免疫程序接种 OPV、在 6月龄时加一剂麻疹疫苗 ACIP建议对有轻微症状的 HIV感染患儿接种水痘疫苗 68 对癌症患者的免疫接种建议：摘自 疫苗学 疫苗 建议 备注 PPV 接种 淋巴瘤患者。最好是在化疗开始前接种 如果化疗期间接种，应考虑停止化疗后复 种 Hib结合疫 苗 接种 儿童癌症患者；霍奇金病患者，最好是在 化疗开始前接种 流感疫苗 接种 所有癌症患者季节性接种，两剂可能会有 更好的免疫反应 水痘疫苗 接种 血清抗体阴性的儿童，恶性疾病缓解的年 轻人，化疗或放疗期间不要接种 麻疹疫苗 根据个体情况 考虑是否接种 依当地麻疹流行状况而定，化疗或放疗期 间不要接种 69 对干细胞移植患者的接种建议：摘自 疫苗学 疫苗 建议 备注 破伤风 -白喉类毒素 是 移植后接种 6、 12个月开始， 3剂次 流感 是 移植后接种 6 12个月开始，季节性接种 脊髓灰质炎 灭活疫苗 是 移植后接种 6 12个月开始， 3剂次 减毒活疫苗是禁忌 结合 HIB 是 移植后 6 12个月接种开始， 2剂次 肺炎多糖疫苗 是 移植后 6 12个月接种开始， 1 2剂次 肺炎结合疫苗 根据个体 情况考虑 慢性 GVHD儿童病例， 3剂次 乙肝疫苗 是 在推荐常规人群接种的国家，移植后 6 12个月接 种开始， 3剂次 麻疹 根据个体 情况考虑 BMT后不少于 24个月； GVHD病例不能接种 风疹 根据个体 情况考虑 育龄妇女； GVHD病人不能接种 水痘 根据个体 情况考虑 血清阴性的病人， BMT后不少于 24个月； GVHD 病人不能接种 70 实体器官移植患者疫苗接种建议 ：摘自 疫苗学 推荐疫苗 移植前的建议 移植后的建议 备注 灭活疫苗 Hib疫苗 甲肝疫苗 流感疫苗 乙肝疫苗 肺炎结合疫苗或 多糖 疫苗 脊灰疫苗 白破类毒素 百日咳